硬脊膜動靜脈瘺系列研究

（Spinalduralarteriovenousfistula，SDAVF)博士后碩士：王東海山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科合作導(dǎo)師：劉樹偉教授山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院硬脊膜動靜脈瘺系列研究第1頁匯報內(nèi)容序言硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析SDAVF影像學(xué)研究硬脊膜動靜脈瘺誤診分析神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺硬脊膜動靜脈瘺系列研究第2頁序言硬脊膜動靜脈瘺（spinalduralarteriovenousfistulas,SDAVF）是指供給硬脊膜或者神經(jīng)根動脈，在穿過椎間孔硬脊膜時，與脊髓引流靜脈在硬脊膜上溝通，形成瘺口，在脊髓動靜脈畸形中屬于常見一類疾病，有報道SDAVF占脊髓動靜脈畸形70%。該病無特異性臨床表現(xiàn)，起病隱匿，晚期多造成不可逆性脊髓損害，致殘致畸率較高，所以做到早期診療，早期行手術(shù)或者栓塞治療，從而阻止脊髓進行性損害，改進預(yù)后顯得尤為主要。作為一個良性疾病，正是因為這類疾病無特異性臨床表現(xiàn)也給診療造成困擾，因為早期不能明確診療造成誤診，也是延長這類疾病病程主要原因之一。所以，針對SDAVF進行流行病學(xué)分析，同時對其影像學(xué)特點、誤診原因進行研究，探討SDAVF微創(chuàng)治療方法，有主要現(xiàn)實意義。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第3頁硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析研究對象：病例起源于中國神經(jīng)外科聯(lián)盟(ChinaNeurosurgeryUnion,CNU)會員單位宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1989年12月至年10月住院治療331例SDAVF患者病歷資料。研究方法：整理分析331例SDAVF患者病歷資料，按照性別、年紀、確診時長、發(fā)病側(cè)別及節(jié)段、治療方式、住院時間、治療效果分別統(tǒng)計歸類，建立數(shù)據(jù)庫。采取SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第4頁結(jié)果：性別、年紀硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第5頁硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析SDAVF確診時長分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第6頁331例SDAVF瘺口側(cè)別分析硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第7頁331例SDAVF瘺口所在脊髓節(jié)段分析硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第8頁311例SDAVF治療方式分析硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第9頁331例SDAVF住院天數(shù)分析硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第10頁治療前、后改良Aminoff-Logue評分分析硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第11頁治療前后改良Aminoff-Logue評分差值分析硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第12頁結(jié)論：本病多發(fā)于中老年男性，女性發(fā)病率較低；伴隨對此病認識提升以及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，本病當前平均確診時間為15.3個月；SDAVF左右兩側(cè)發(fā)病無差異，下胸腰段為本病高發(fā)節(jié)段；手術(shù)治療效果明確，為本病首選地治療方式；術(shù)后隨訪：95.5%患者治療有效，脊髓功效有所提升或保持不變。硬脊膜動靜脈瘺流行病學(xué)分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第13頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究研究對象：對中國神經(jīng)外科聯(lián)盟(ChinaNeurosugeryUnion,CNU)會員單位宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1989年-年10月間收治SDAVF病例。研究方法：對331例進行不一樣影像學(xué)檢驗方法（CT、MR、DSA）及結(jié)果進行分析，分析SDAVF影像學(xué)特點，確定SDAVF合理有效篩查診療方法。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第14頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究CT診療：

以SAH急性起病環(huán)枕區(qū)SDAVF，CT見顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔及四腦室高密度出血。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第15頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MR檢驗：T2WI矢狀位313例見脊髓背側(cè)為主要分布區(qū)條帶狀高信號影，約占94.56%，脊髓節(jié)段性水腫長度平均7.2±2.3個，其中152例見脊髓水腫變性范圍超出5個節(jié)段，約占45.92%，15例見不足脊髓變性壞死灶，約占4.53%；85%胸腰段病例可見圓錐區(qū)不足水腫增粗改變；285例見脊髓周圍血管異常低信號流空影，約占86.10%，其中280例為脊髓后方為主血管流空影，占97.89%；120例行強化掃描矢狀位見脊髓后方串珠狀高信號迂曲血管影，其中冠狀位80例均清楚顯示迂曲血管團位于脊髓后方；環(huán)枕部SDAVF病例不出現(xiàn)血管流空影，但強化MR可見迂曲強化擴張靜脈。采取MR平掃進行復(fù)查，患者脊髓后方血管流空影消失。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第16頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MR檢驗：L-T7SDAVFT2像見胸段及圓錐部約6.5個節(jié)段高信號改變

R-IIA供血SDAVFT2像脊髓后方多節(jié)段高密度影硬脊膜動靜脈瘺系列研究第17頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MR檢驗：R-L2SDAVFT2見圓錐部后方局灶性脊髓變性灶R-T8SDAVFT2見圓錐脊髓顯著增粗改變硬脊膜動靜脈瘺系列研究第18頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MR檢驗：

R-L2SDAVFT2見脊髓后方迂曲血管流空影R-T11SDAVF強化MR見脊髓后串珠狀血管影硬脊膜動靜脈瘺系列研究第19頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MR檢驗：L-T7SDAVF冠狀位強化MR見脊髓后方畸形血管團寰枕區(qū)SDAVF強化MR見右側(cè)硬膜靜脈瘤樣擴張血管影硬脊膜動靜脈瘺系列研究第20頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MDCTA檢驗：18例行MDCTA檢驗（外院檢驗7例），操作中采取智能掃描觸發(fā)技術(shù)檢測主動脈弓CT值，抵達預(yù)期CT值后智能觸發(fā)掃描程序開啟。全部患者均見責(zé)任血管、瘺口、引流靜脈顯影，3-D骨窗位確定依據(jù)椎體節(jié)段準確定位瘺口位置。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第21頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MDCTA檢驗：R-L2SDAVFMDCTA成像MPR序列見椎管后方異常血管顯影R-L2SDAVMDCTACPR成像序列見椎管內(nèi)迂曲血管顯影硬脊膜動靜脈瘺系列研究第22頁硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究MDCTA檢驗：R-L2SDAVFMDCTAVR成像序列見瘺口及異常引流靜脈

R-L2SDAVFMDCTAVR成像局部放大成像清楚顯示瘺口硬脊膜動靜脈瘺系列研究第23頁脊髓血管造影檢驗：全脊髓血管造影檢驗血管包含雙側(cè)椎動脈、甲狀莖干、肋頸干、肋間動脈、腰動脈、骶正中動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈在內(nèi)30余條血管；顱頸交界區(qū)SDAVF造影時僅行雙側(cè)椎動脈、甲狀莖干、肋頸干和上胸段肋間動脈造影；胸腰段SDAVF病例造影主要行肋間動脈及腰動脈造影，部分病例加做骶部血管造影；MDCTA指導(dǎo)下脊髓血管造影僅對病變節(jié)段臨近三組血管進行檢驗。全脊髓血管造影時間約110±20分鐘，胸腰段SDAVF病例造影時間為85±15分鐘，MDCTA指導(dǎo)下SDAVF脊髓血管造影檢驗時間為40±10分鐘。本組病例單瘺口病變329例，占99.1%，多瘺口3例，僅占0.9%；依據(jù)椎體節(jié)段分類，環(huán)枕區(qū)6例,頸段6例，胸段236例，腰段57例，骶部供血26例；靜脈引流方式向瘺口上方或下方單側(cè)引流255例，占67.96%%，向瘺口上下方雙向引流76例，占22.96%，同時伴有脊髓前方引流55例，占16.61%；本組病例術(shù)后復(fù)查215例，介入治療30例中19例病人復(fù)發(fā)改行手術(shù)治療，手術(shù)后病例均未見復(fù)發(fā)。硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究硬脊膜動靜脈瘺系列研究第24頁脊髓血管造影檢驗：硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究L-T7SDAVF：病人進行了自肋頸干（a）、甲狀莖干（b）、上胸段至腰段造影（b-g），其中中胸段造影發(fā)覺L-T7SDAVF，同時為防止遺漏多瘺口病變還進行了髂內(nèi)動脈造影。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第25頁脊髓血管造影檢驗：硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究SDAVF病例三種引流模式：向上方單向引流（a），向上下方向雙向引流（b），脊髓前后方引流（c）。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第26頁脊髓血管造影檢驗：硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究SDAVF術(shù)后復(fù)查：R-L2SDAVF手術(shù)前后復(fù)查，見造影瘺口及遠端靜脈不再顯影（a1，a2）；R-T7SDAVF手術(shù)前后復(fù)查造影，見瘺口及遠端靜脈不再顯影（b1，b2）。硬脊膜動靜脈瘺系列研究第27頁結(jié)論：普通CT掃描對于高頸段以及后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病環(huán)枕區(qū)SDAVF診療有指導(dǎo)意義；對于胸腰段SDAVF篩查，MRT2WI圖像發(fā)覺脊髓水腫及血管流空有主要指導(dǎo)意義；強化MR冠狀位脊髓背側(cè)圖像能夠很好反應(yīng)SDAVF形態(tài)及分布，對于SDAVF診療較其它序列及斷層掃描圖像更有意義；MDCTA能夠?qū)π匮蜸DAVF做出定位診療，MDCTA指導(dǎo)下脊髓血管造影術(shù)愈加緊捷、安全，尤其適合于MR高度疑似病人造影前篩查。脊髓血管造影術(shù)為診療SDAVF金標準。硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)研究硬脊膜動靜脈瘺系列研究第28頁對象：將經(jīng)治331例SDAVF患者分成兩組，A組為存在誤診病例組（63例），B組為不存在誤診病例組（258例）。方法：將兩組平均確診時間做統(tǒng)計學(xué)分析，同時單獨對A組病例進行分析，明確誤診病例組成及各種誤診病種百分比，了解造成誤診主要病種。硬脊膜動靜脈瘺誤診分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第29頁誤診組與非誤診組比較：硬脊膜動靜脈瘺誤診分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第30頁SDAVF誤診病例病種分析硬脊膜動靜脈瘺誤診分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第31頁結(jié)論：SDAVF輕易造成誤診與這類疾病本身特點相關(guān)。相關(guān)科室對其了解不夠為人為原因。誤診延長了SDAVF確實診時間，造成脊髓深入變性壞死，嚴重影響著預(yù)后。對于年紀在60歲左右老年男性出現(xiàn)進行性加重脊髓損傷癥狀時應(yīng)考慮到SDAVF可能性。誤診中包括相關(guān)專業(yè)有神經(jīng)內(nèi)科、骨科、泌尿外科。增加對SDAVF認識，增加這科室間合作，是降低誤診有效辦法。硬脊膜動靜脈瘺誤診分析硬脊膜動靜脈瘺系列研究第32頁資料與方法病例資料：6例SDAVF均為首次發(fā)病，其中男5例（83.3%），女1例（16.7%），男女百分比5:1；48~67歲，平均58.3歲；病史6個月~36個月，平均16.5個月，術(shù)前均行脊髓DSA檢驗確診。治療方法：術(shù)前常規(guī)行X線骨窗平片標識定位(圖2C)，并于瘺口所在節(jié)段棘突注射美藍0.1ml，指導(dǎo)對應(yīng)節(jié)段半椎板切除?；颊卟扇?cè)臥位，后正中切口，分離病變側(cè)椎旁肌，顯露并用磨鉆磨除同側(cè)半椎板，暴露病變側(cè)硬脊膜。內(nèi)鏡下術(shù)野止血后，旁正中切口打開硬脊膜，可見脊髓表面粗大迂曲引流靜脈，沿引流靜脈向硬脊膜方向游離，至脊神經(jīng)根穿硬膜處探查發(fā)覺瘺口?？拷浛谔庪娔袛嘁黛o脈，可見引流靜脈塌陷，管壁由鮮紅變?yōu)榘导t。電灼硬脊膜瘺口，預(yù)防重新建立側(cè)支循環(huán)。術(shù)后第2天口服華法林抗凝3個月，使凝血酶原活動度下降至正常20%-50%。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺系列研究第33頁結(jié)果：本組病例出院前行DSA檢驗，均未見瘺口及引流靜脈顯影。術(shù)后至出院，5例下肢運動及感覺有顯著改進，1例無顯著改變。1例術(shù)后括約肌功效較術(shù)前有改進，3例基本無改變。隨訪3~35個月，平均13.8個月。依據(jù)改良Aminoff-Logue評分，對術(shù)前、出院以及隨訪時分別評分，2例痊愈，改良Aminoff-Logue評分為0分；3例好轉(zhuǎn)，隨訪與出院時癥狀無改變，但較術(shù)前有顯著改進，改良Aminoff-Logue評分提升1~2分；1例無改變，術(shù)前、出院及隨訪時改良Aminoff-Logue評分均為3分。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺系列研究第34頁神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺

術(shù)前、出院、隨訪評分病例術(shù)前評分出院評分隨訪評分143326443540410053336422硬脊膜動靜脈瘺系列研究第35頁神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺

內(nèi)鏡下手術(shù)過程A：動脈化引流靜脈；B：電灼切斷引流靜脈近端；C：切斷后塌陷引流靜脈硬脊膜動靜脈瘺系列研究第36頁SDAVF術(shù)前及術(shù)后影像神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺系列研究第37頁結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療SDAVF作為一個新手術(shù)治療方式，在療效確定前提下，降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低醫(yī)療費用，縮短住院時間，符合神經(jīng)外科“微侵襲”發(fā)展趨勢。伴隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在各級醫(yī)院中逐步開展，內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療將以其獨特優(yōu)勢在SDAVF治療中發(fā)揮主要作用。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺系列研究第38頁SDAVF多發(fā)于中老年男性胸腰段，左右兩側(cè)發(fā)病無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)治療效果必定，大部分患者經(jīng)治療后脊髓功效提升或保持不變。MR是篩查SDAVF有效伎倆，對于MR疑似患者，MDCTA能夠發(fā)覺椎管內(nèi)異常引流靜脈及瘺口位置，無創(chuàng)、簡便，適于各級醫(yī)院篩查病人，能夠為DSA檢驗提供針對性指導(dǎo)，降低操作者及病人放射性暴露時間，降低造影劑用量。DSA檢驗為SDAVF確實診伎倆，為診療本病金標準。椎間盤突