血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及滲血預(yù)防處理

透析室：侯園媛

血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第1頁一.出血或滲血二.內(nèi)瘺血管特點三.穿刺技巧四.處理方法血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第2頁一出血或滲血1.早期出血或滲血內(nèi)瘺術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生出血或滲血可行局部輕壓止血，對出血較多患者，馬上打開切口，檢驗出血部位，如吻合口出血需補針縫合止血。在吻合口縫合嚴密情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功效障礙及使用肝素相關(guān)可局部使用應(yīng)用生物蛋白膠止血（如止酶）為防止上述情況出血，術(shù)前應(yīng)檢驗患者凝血狀態(tài)并安排好血液透析時間。盡可能防止手術(shù)當日行血液透析。以免透析是使用肝素引發(fā)切口出血。確需透析時提議使用無肝素透析。術(shù)后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第3頁2.晚期出血或滲血{1}穿刺出血（1）內(nèi)瘺過早使用：內(nèi)瘺成熟最少需要4周，過早使用是出血發(fā)生率較高。普通提議最少4周以后開始使用，8—12周后更佳。過早使用內(nèi)瘺因為靜脈壁微弱，透析時即使穿刺方法和針位置正確，也輕易出血。（2）穿刺方法不妥：穿刺針直接經(jīng)過皮膚刺入已動脈化靜脈。出現(xiàn)穿刺針周圍小量滲血時。多見于皮下脂肪較多。重復穿刺同一針眼患者，與改進穿刺技術(shù)。更換穿刺點。首先在靜脈旁刺入皮下。與靜脈平行向前推進0.5cm左右再或角度斜刺靜脈。在靜脈內(nèi)最少推進0.5cm。（3）穿刺失?。阂驗榇┐碳夹g(shù)部良，屢次穿刺失敗。造成靜脈壁穿孔，撕裂。引發(fā)皮下出血和血腫。應(yīng)馬上壓迫止血。不要注入肝素。出血停頓后。在其它部位重新穿刺。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第4頁{2}透析中穿刺針脫出?；颊咭呀?jīng)肝素化，透析中穿刺針脫皮，如不及時壓迫，很輕易出現(xiàn)血腫。所以透析時要固定好穿刺針及透析管路。對神智不清或不合做患者，需要加強監(jiān)護，一旦穿刺針脫出應(yīng)馬上止血。壓迫止血。如需繼續(xù)透析。必須等出血停頓后。在另一部位重新穿刺。{3}壓迫止血不充分，透析后壓迫時間普通為15-30分鐘，不少于15分鐘，對凝血機制差者，可適當延長壓迫時間。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第5頁{4}肝素劑量過大：可延長壓迫止血時間。必要時用魚精蛋白中和。{5}局部感染：感染侵蝕血管壁是可引發(fā)出血。需做內(nèi)瘺結(jié)扎或插式血管搭橋。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第6頁二.內(nèi)瘺血管特點尿毒癥患者因為毒素積聚如透析不充分。患者食欲普遍欠佳。再加上飲食上控制蛋白質(zhì)，脂肪攝入量。患者普遍皮下脂肪少。皮膚松弛，血管易流動，老年患者尤其顯著又因為頻繁穿刺使用內(nèi)瘺，血管上有許多瘢痕，致血管彈性減低，穿刺不妥。會引發(fā)局部滲血腫脹。造成血管硬化。管腔狹窄。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第7頁三.穿刺技巧1.穿刺選擇：選擇相對較直血管，而有彈性血管段穿刺，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太小血管不宜穿刺。2.穿刺點選擇動脈穿刺點最少應(yīng)離開吻合口2cm（最好5m）以上而且要求該段血管有較強震顫感。靜脈穿刺點離開動脈穿刺點普通8cm-10cm以上。最好勿與動脈穿刺在一血管上；動脈穿刺針應(yīng)你血流方向穿刺，靜脈穿刺順血流方向。目標是降低再循壞。穿刺點距上次進針點最少1cm或選取紐扣法穿刺，忌用定點穿刺。（紐扣法繩梯法）血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第8頁3.進針方法：做普通靜脈穿刺進針角度為20度。但內(nèi)瘺血管管壁較厚。進針角度在30度到40度。穿刺前先用是指指腹仔細探明血管走向，深淺及管壁厚度。消毒皮膚。扎止血帶松緊依據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃緊血管兩側(cè)皮膚，使血管不易滾動，普通從血管右側(cè)進入；血管壁硬者，從血管上方進針，且角度宜大，針頭斜面已進入血管再平行進針少許，穿刺失敗時，不宜在同一部位重復穿刺，再穿刺時一定要壓迫穿刺失敗部位，避開血腫，選同一血管時，靜脈穿刺點要選近心端再做穿刺。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第9頁4.固定：先用一條膠布固定針柄，皮膚松弛者要用膠布做“y”字固定，以防針頭滑落，再用另一條膠布將穿刺針針管固定，防針頭擺動，注意兩條膠布要平橫，這么既起固定作用又美觀。用無菌紗布覆蓋穿刺點并固定。透析過程遇血流不足時，先停血泵，用手指觸是否有針頭斜面貼于血管壁，如有應(yīng)將斜面轉(zhuǎn)向下或向側(cè)面，更換膠布重新固定，不合作者穿刺時手臂要加以約束。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第10頁5.拔針方法;血液透析用內(nèi)瘺穿刺針管徑大,針刃尖銳,似一個雙面刮刀,穿刺后若用力按壓穿刺點快速拔針,尖銳針頭會使較薄血管壁造成切割性損傷.如血管出現(xiàn)機械性損傷,會造成血液成份漏出血管周圍,出現(xiàn)局部血腫淤血,滲血.為此,應(yīng)手持紗布卷或紙墊沿針管走行輕放在穿刺針上,右手以拇指與食指持針柄在上下面,針頭縱軸與血管縱軸平行慢慢向外拔針,當針頭即將拔出體外時,左手壓住穿刺點,快速拔出.注;此法拔針時針柄固定,并施以相同壓法,可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行,顯著減輕針刃對血管壁造成損傷或機械性切割及疼痛,從而降低穿刺針眼滲血發(fā)生.血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第11頁6.按壓技巧;右手拔針后左手用紗布卷或紙墊以大拇指馬上壓迫穿刺點,壓力已不出血能觸及血管震顫為宜,按壓同時上舉患者肢體約2分鐘,利用重力及心臟泵作用促進穿刺點近心端血液回流,在單位時間內(nèi)降低局部靜脈壓,然后用彈力繃帶包扎繼續(xù)按壓,靜脈端按10分鐘,動脈端按壓20~30分鐘,壓迫1小時后取下膠布卷.7.按壓方式;拔針止血包含了兩個止血機制.一是生理止血機制,二是壓迫止血機制.生理止血是小血管損傷后局部血管收縮及血管內(nèi)膜損傷激活血小板粘附,聚集,同時血漿中凝血系統(tǒng)形成或血栓填塞傷口,有傷口阻止出血.壓迫止血是對局部血管壓迫,暫時阻斷血流.所以由護理人員進行全程操作使局部血流形成阻斷-凝血過程能有效防止穿刺針眼滲血發(fā)生.血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第12頁四.處理方法1.當滲血點為靜脈端時，且滲血少時，馬上用消毒干棉簽按壓出血點5-10min,大部分病人滲血點能夠終止。如早期能夠用冰袋冷敷，但需要隨時觸摸動脈端有沒有震顫音和有沒有脈搏跳動感，而且每隔5-10min松開一次，以免局部嚴寒造成血管收縮影響血流或內(nèi)瘺堵塞2.當退針引發(fā)血腫：如調(diào)整針過程中，確定針在血管內(nèi)，將流量再調(diào)至大一些180-220ml/min，這么能夠減輕血管內(nèi)壓力，再適當按壓，也可減輕局部血腫，使透析正常進行血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第13頁3.假如滲血時間超出半個小時或者更長，應(yīng)該降低肝素用量或停頓追加肝素半個小時，看血液透析情況來決定肝素用量或使用另外一個方法就是紗線擰繩法。操作者先用無菌干棉簽擦凈穿刺針周圍滲血，再用安爾碘對穿刺點周圍皮膚進行消毒，消毒范圍以穿刺點為中心2當退針引發(fā)血腫：如調(diào)整針過程中，確定針在血管內(nèi)，將流量再調(diào)至大一些180-220ml/min，這么能夠減輕血管內(nèi)壓力，再適當按壓，也可減輕局部血腫，使透析正常進行，直徑≥10cm，方便于無菌操作。戴無菌手套，取無菌紗布1塊(長30cm，寬26cm)，從一側(cè)拆下4～6根紗線并束在一起，線一端從穿刺針下方經(jīng)過，移至針眼處，兩端對折，在穿刺針前上方呈繩狀擰緊，然后用2條膠布將擰緊線繩固定在穿刺點前方皮膚上(一條膠布貼在線繩遠端，另一條膠布貼在距穿刺點5cm處)，確保線繩不易松弛，然后用無菌紗布覆蓋穿刺點。血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧第14頁4.假如滲血點很大，就用消過毒小紗布放在針頭上方，用拇指和食指捏住5-10min，輕輕按壓，壓力不可過大，以免影響血流