建立以“患者為中心”

護(hù)理質(zhì)量管理體系

怎樣落實(shí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版）》

河北省護(hù)理質(zhì)量管理與控制中心河北省護(hù)理學(xué)會(huì)高榮花zkzhongxin2048@163.com建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第1頁(yè)主要內(nèi)容第一部分：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）》內(nèi)容第二部分：落實(shí)《細(xì)則》應(yīng)該注意事項(xiàng)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第2頁(yè)1.國(guó)家對(duì)醫(yī)院管理步入正規(guī)衛(wèi)生部連發(fā)文件,規(guī)范對(duì)醫(yī)院管理★年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》（4月18日）《醫(yī)院評(píng)審暫行方法》（9月21日）《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）》（12月25日）★年《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）》建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第3頁(yè)2.經(jīng)過(guò)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提升”

“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

??在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；

??在管理模式上，要從粗放行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)信息化管理；

??在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提升醫(yī)務(wù)人員收入水平。

“三個(gè)提升”

??提升效率，經(jīng)過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；

??提升質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；

??提升待遇，經(jīng)過(guò)改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第4頁(yè)3.年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容

??

年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱

《細(xì)則（年版）》）為配套文件。

??覆蓋醫(yī)院全方面管理及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為關(guān)鍵條款，共計(jì)48項(xiàng)（“★”標(biāo)注）。

建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第5頁(yè)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果表示ABCD優(yōu)異良好合格不合格有連續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章、流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無(wú)遵照PDCA循環(huán)原理，分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)表達(dá)，逐步遞增。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第6頁(yè)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)要求項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第7頁(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中與護(hù)理管理相關(guān)條款

章基本標(biāo)準(zhǔn)條款關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)條款(★)總數(shù)與護(hù)理相關(guān)總數(shù)與護(hù)理相關(guān)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性33款442第二章醫(yī)院服務(wù)38551第三章患者安全261343第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)37946272第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)535362第六章醫(yī)院管理107761總計(jì)6361284811第七章36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第8頁(yè)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)概述一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第9頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)推行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作支持，詳細(xì)辦法落實(shí)到位。

（2）有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1.建立護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管理；2.配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，明確崗位職責(zé)；3.護(hù)理管理體系到達(dá)有效運(yùn)行。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)1.制訂護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)剪發(fā)展方向一致；2.保障規(guī)劃，計(jì)劃落實(shí)；3.有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況追蹤分析，連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第10頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》要求，實(shí)施護(hù)理管理工作。（2）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。

按照《護(hù)士條例》要求，實(shí)施護(hù)理管理工作。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容1.建立護(hù)理垂直管理體系工作方案，逐步實(shí)施三級(jí)護(hù)理管理；2.護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行；3.建立與相關(guān)科室及職能部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)1.制訂相關(guān)制度，實(shí)施制度管理；2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理；3主管部門(mén)對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況監(jiān)督檢驗(yàn)；4并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第11頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全方面、全程責(zé)任制護(hù)理辦法。

（1）

實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制訂與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！綛】1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定時(shí)自查、分析、整改。3.主管部門(mén)推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)監(jiān)管檢驗(yàn)結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作連續(xù)改進(jìn)有成效。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第12頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.4實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

。（5）

實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并推行職責(zé)?！綛】1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2.主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改辦法。【A】對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理關(guān)鍵制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考評(píng)。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)檢驗(yàn)、分析、反饋，有改進(jìn)辦法。【A】護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)好，連續(xù)改進(jìn)有成效。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第13頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，含有專業(yè)性、適用性。能提供表示適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)護(hù)理制度，修訂部分均恪守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。定時(shí)開(kāi)展護(hù)理管理制度培訓(xùn)，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性專科護(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。【B】在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定時(shí)補(bǔ)充、修改與完善?！続】1.專科護(hù)理落實(shí)好。2.對(duì)開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)有對(duì)應(yīng)專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件要求與程序

2.修訂后文件，有試行—修改—同意—培訓(xùn)—執(zhí)行程序。并有修訂標(biāo)識(shí)?！綛】1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂要求與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后相關(guān)制度。【A】對(duì)修訂后制度執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢驗(yàn)和督促?！続】對(duì)培訓(xùn)后效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第14頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理

5.2.1有護(hù)理人員管理要求、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（5）

有護(hù)理人員管理要求，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況護(hù)理人員管理要求、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位人員資質(zhì)與履職要求。【B】

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.主管部門(mén)定時(shí)對(duì)護(hù)理人員工作進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，包含工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。【A】

對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核要求與程序，并執(zhí)行。

2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核要求與履職要求?！綛】

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求。

2.主管部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行。【A】

對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在問(wèn)題與缺點(diǎn)，有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第15頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理

有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬相關(guān)制度要求和詳細(xì)執(zhí)行方案，并有執(zhí)行統(tǒng)計(jì)。

有全院護(hù)理人員人員名冊(cè)、薪酬、享受福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

護(hù)理人員能夠取得與其從事護(hù)理工作相適應(yīng)衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

2.有薪酬相關(guān)制度、要求和詳細(xì)執(zhí)行方案。

3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】1.有相關(guān)職能部門(mén)(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理用人機(jī)制2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用要求。【A】聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有保障護(hù)理人員實(shí)施同工同酬，并享受相同福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）制度。

2.護(hù)理人員每年離職率≤10%。【B】落實(shí)不一樣用工形式護(hù)理人員同工同酬、享受同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。【A】1.護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)理人員每年離職率≤5%?！綜】有護(hù)理人員對(duì)應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)要求?！綛】

并保障上述制度和要求得到落實(shí)?！続】

對(duì)上述制度落實(shí)情況作有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第16頁(yè)

5.2.2護(hù)理人力資源配置與醫(yī)院功效和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案。（2）

有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.按照醫(yī)院規(guī)模合理配置護(hù)理人員。

2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。

3.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！綛】

每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)。【A】能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求主要內(nèi)容與流程?！綛】1.有護(hù)理人員貯備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2.對(duì)貯備人員有培訓(xùn)、考評(píng)【A】有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，連續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第17頁(yè)

5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配。（2）

依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率，合理配置人力資源。

對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.護(hù)理人員人力資源配置與醫(yī)院功效、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.4。ICU床護(hù)比≥1∶2.5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。

2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包含工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘用符合醫(yī)院聘用制度要求?！綛】.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.5（使用率≥93%）。

2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0.6（使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！続】

并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有為實(shí)施彈性護(hù)理人力資源調(diào)配人員貯備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】

依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)施彈性人力資源調(diào)配?！続】護(hù)理人員由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。二、護(hù)理人力資源管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第18頁(yè)

5.2.4

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素績(jī)效考評(píng)制度，并將考評(píng)結(jié)果與護(hù)理人員評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性。

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考評(píng)方法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考評(píng)方案。2.績(jī)效考評(píng)方案制訂應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)?！綛】1.績(jī)效考評(píng)方案能夠經(jīng)過(guò)各種路徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2.績(jī)效考評(píng)結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】績(jī)效考評(píng)方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性。二、護(hù)理人力資源管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第19頁(yè)

5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障辦法到位，并有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。（2）

有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門(mén)和專員負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開(kāi)展培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不一樣專業(yè)、不一樣層次護(hù)理人員特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果顯著。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.依據(jù)醫(yī)院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需?？谱o(hù)理人員；2.有開(kāi)展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障；3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)綱領(lǐng)》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】1.依據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才；2.有培訓(xùn)效果追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。【A】

1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)同意?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地；2.依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二、護(hù)理人力資源管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第20頁(yè)

5.3.1依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理辦法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理方法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，制訂符合醫(yī)院實(shí)際分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者護(hù)理級(jí)別與病情相符。【B】1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)辦法。2.主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改提議?！続】對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第21頁(yè)

5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《慣用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和辦法及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。，護(hù)理人員知曉率100%?！綛】1.依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)辦法。2.定時(shí)聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和提議，連續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)辦法落實(shí)有效，效果顯著。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第22頁(yè)

5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)施責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（★重點(diǎn)）

實(shí)施“以病人為中心”整體護(hù)理，為患者提供適宜護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.依據(jù)“以病人為中心”整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)理人員工作中責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等原因。【B】1.依據(jù)患者個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”護(hù)理，并能幫助患者及其家眷了解患者病情及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)辦法。3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改提議?！続】對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有連續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第23頁(yè)

5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密觀察患者生命體征和病情改變，護(hù)理辦法到位，患者安全辦法有效，統(tǒng)計(jì)規(guī)范。

護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)與操作技能。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】1.護(hù)理人員具備技術(shù)能力包含：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)定與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考評(píng)合格。3.有針對(duì)危重患者病情改變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范辦法。4.護(hù)理人員掌握上述相關(guān)理論與技能?！綛】1.由具備上述技術(shù)能力護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.主管部門(mén)有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考評(píng)評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】依據(jù)考評(píng)評(píng)價(jià)情況連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第24頁(yè)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范方法?！綜】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、安全護(hù)理制度和辦法。3.護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程內(nèi)容?！綛】1.親密觀察危重患者病情改變，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范辦法。2.依據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改提議?！続】應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第25頁(yè)

5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

有圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】

1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程。

2.對(duì)患者及家眷做好術(shù)前、術(shù)后解釋和教育工作，與統(tǒng)計(jì)?！綛】1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程，有統(tǒng)計(jì)。

2.主管部門(mén)定時(shí)開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第26頁(yè)

5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有醫(yī)囑查對(duì)與處理流程。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范護(hù)理服務(wù)，有統(tǒng)計(jì)。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程內(nèi)容【B】主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改提議?！続】有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)辦法，相關(guān)統(tǒng)計(jì)完整。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第27頁(yè)

5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)。

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察統(tǒng)計(jì)輸血過(guò)程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、匯報(bào)、處理制度與流程?！綛】有臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程?！続】對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第28頁(yè)

5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用。

有保障慣用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.有保障慣用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程主要內(nèi)容?！綛】1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等慣用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)意外情況有處理預(yù)案及辦法。【A】1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。2.意外情況處理及辦法，全部符合處理預(yù)案要求。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第29頁(yè)

5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3.經(jīng)過(guò)各種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能依據(jù)患者需求提供適宜指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)?！続】指導(dǎo)效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第30頁(yè)

5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）

5.3.11按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定時(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定時(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理統(tǒng)計(jì)按照相關(guān)要求由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》【B】主管部門(mén)對(duì)運(yùn)行護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考評(píng)統(tǒng)計(jì)?！続】對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和連續(xù)改進(jìn)。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第31頁(yè)

5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

定時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】

1.有定時(shí)護(hù)理查房、病例討論制度。

2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診工作制度?！綛】1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，處理患者實(shí)際問(wèn)題。2.明確護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求。【A】落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作連續(xù)改進(jìn)。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第32頁(yè)

5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管辦法。

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管方法。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員組成合理、職責(zé)明確。

2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定時(shí)召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考評(píng)統(tǒng)計(jì)。【A】

對(duì)各科室落實(shí)成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)詳細(xì)辦法。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第33頁(yè)

5.4.2有主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度，改進(jìn)辦法到位。

有主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)方法。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1實(shí)施非處罰性制度，有護(hù)理人員主動(dòng)匯報(bào)激勵(lì)機(jī)制。

2.有護(hù)理人員主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件教育和培訓(xùn)。

3.有各種路徑便于護(hù)理人員匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。【B】1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一匯報(bào)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。

2.護(hù)理人員對(duì)不良事件匯報(bào)制度知曉率100%?！続】提升安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)敏感性。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第34頁(yè)

5.4.3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論統(tǒng)計(jì)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。

2.定時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。【B】

應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！続】1.修訂后工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)成效，有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第35頁(yè)

5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范辦法，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

按照第三章患者安全目標(biāo)第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。

3.7.1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，并采取方法預(yù)防意外事件發(fā)生。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案與工作流程。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

【C】

1.有防范患者跌倒、墜床相關(guān)制度，并表達(dá)多部門(mén)協(xié)作。2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及依據(jù)病情、用藥改變?cè)僭u(píng)定，并在病歷中統(tǒng)計(jì)。3.主動(dòng)通知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范辦法并有統(tǒng)計(jì)。4.醫(yī)院環(huán)境有預(yù)防跌倒安全辦法，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)通知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)辦法預(yù)防跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒處置及匯報(bào)程序?！綛】1.有墜床、跌倒質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)搜集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥90%?！続】高危患者入院時(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率100%。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】有患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)、處置流程知曉率≥95%。【A】依據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件總結(jié)分析，完善防范辦法，保障患者安全。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第36頁(yè)

防范與降低患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理方法。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容【C】

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥90%。【B】1.職能部門(mén)有督促、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)辦法。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)辦法?！続】1.連續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率100%。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】

1.有預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范及辦法。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范?！綛】職能部門(mén)有督促、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)辦法?！続】落實(shí)預(yù)防壓瘡辦法，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第37頁(yè)

5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范。

執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理指南。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防辦法及處理流程。【B】1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位人員。2.主管部門(mén)定時(shí)進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)?！続】1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范2.對(duì)各科室落實(shí)成效，有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第38頁(yè)

5.4.6有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

有重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及演練。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

【C】1.有重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)步驟:包含患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。【B】1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2.護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)辦法到位?！続】

重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理辦法落實(shí)到位，緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及演練成效顯著，并連續(xù)改進(jìn)。四、護(hù)理安全管理建立以患者為中心的護(hù)理質(zhì)量管理體系專家講座第39頁(yè)

5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及辦法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。

5.5.2有消毒供給中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及方法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及方法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)