重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)

重癥哮喘表現(xiàn)為：

氣喘、咳嗽、胸悶突然加重或在原有哮喘的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸頻率顯著增快，輔助呼吸肌活動(dòng)，明顯三凹征，雙肺滿(mǎn)布響亮哮鳴音，脈率＞120次/min。患者只能說(shuō)字詞，常有煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。

極危重患者表現(xiàn)為:

不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);三凹征，呼吸音減弱或消失，心動(dòng)徐緩，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中毒;患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。重癥哮喘分為兩種情況:

1、突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可于短時(shí)間內(nèi)迅速死亡，以變態(tài)反應(yīng)Ⅰ型速發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，病理改變主要為嚴(yán)重氣道痙攣；2、哮喘進(jìn)行性加重，以變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道黏膜的水腫、肥厚和黏液栓的阻塞。重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的：

改善通氣，加速O2吸入和CO2排出，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒；減少患者的呼吸做功、氧耗，減輕呼吸肌疲勞；及時(shí)清除呼吸道分泌物。一、人工氣道機(jī)械通氣

（一）氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證重癥哮喘在保守治療無(wú)效的情況下，氣管插管機(jī)械通氣常是必然和必要的搶救手段。但因氣管插管和機(jī)械通氣的并發(fā)癥較多，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。如果患者出現(xiàn)機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，則需要立即行緊急氣管插管，給予機(jī)械通氣。如果患者表現(xiàn)的是相對(duì)適應(yīng)證，則應(yīng)做氣流阻塞的相關(guān)肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯贈(zèng)Q定是否給予氣管插管和機(jī)械通氣治療。氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證見(jiàn)表1。表1氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證：心跳呼吸停止或即將發(fā)生心跳呼吸停止發(fā)生意識(shí)狀態(tài)改變，如出現(xiàn)譫妄、昏迷、昏睡等呼吸淺慢、不規(guī)則或伴有呼吸暫停、呼吸中樞受抑制相對(duì)適應(yīng)證：積極治療后CO2仍繼續(xù)升高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中度，如pH〈7.20～7.25并繼續(xù)降低出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題，如頑固性低氧血癥嚴(yán)重心肌缺血心律失常參考指標(biāo)：不能講話；盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診為“靜胸”；呼吸交替脈，奇脈大于10～15mmHg；呼吸頻率＞40次/分，伴大汗淋漓；嚴(yán)重呼吸肌疲勞或衰竭；有氣管插管機(jī)械通氣史

1．經(jīng)口氣管插管

在喉鏡直視下經(jīng)聲門(mén)插入，此法操作簡(jiǎn)單，易成功，較安全。缺點(diǎn)是不易口腔護(hù)理、留管時(shí)間短。2．經(jīng)鼻氣管插管

借喉鏡、支氣管鏡的幫助，經(jīng)鼻沿后鼻道插入。此法操作需要一定技巧，但插管易固定，易與呼吸機(jī)相接，病人易耐受，留管時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)14天以上。最近的研究認(rèn)為，經(jīng)鼻氣管插管可將鼻腔內(nèi)（包括副鼻竇內(nèi)）的細(xì)菌帶入下呼吸道引起感染。3．氣管切開(kāi)

適用于痰液粘稠，難以咳出及估計(jì)輔助呼吸時(shí)間較長(zhǎng)的哮喘患者。此法穩(wěn)定可靠，病人耐受性好，且死腔量減少，有利于通氣。缺點(diǎn)是：出血、氣胸、空氣栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫等，還可引起感染、氣管狹窄等后期綜合癥。重癥哮喘患者可能反復(fù)發(fā)生呼衰，不可能多次切開(kāi)，應(yīng)嚴(yán)格氣切指征。4、人工氣道管理

及時(shí)吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)掌握指征按需進(jìn)行，盡量避免頻繁吸痰對(duì)氣道的刺激減少感染機(jī)會(huì)；持續(xù)氣道加溫濕化。

③肺過(guò)度充氣。

④換氣功能基本正常。⑤氣道高反應(yīng)性整個(gè)氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來(lái)刺激，如氣管插管和機(jī)械通氣容易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣。

⑥氣道阻塞進(jìn)展迅速，特別是頻繁咳嗽時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死性低氧血癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。⑦循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定過(guò)度充氣可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的顯著增加，胸腔負(fù)壓的下降以及心臟的活動(dòng)受限，而代償性呼吸加深則顯著增加胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。2．機(jī)械通氣與病理生理的關(guān)系

①在病情進(jìn)展迅速的患者，需及早機(jī)械通氣；為緩解致死性低氧血癥和嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)迅速給予高濃度氧和靜脈應(yīng)用堿性藥物。②因換氣功能基本完善，單純呼吸性酸中毒程度有限，低通氣量治療和氧療可維持比較合適的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。③因嚴(yán)重過(guò)度充氣，宜采取低潮氣量通氣和容許性高碳酸血癥(PermissiveHypercapnia,PHC)

。

⑥外源性PEEP可擴(kuò)張陷閉小氣道和擴(kuò)大氣道內(nèi)徑，減小呼吸肌作功，改善人機(jī)同步。但哮喘患者PEEPi的形成原因主要為氣道阻塞，因此PEEP擴(kuò)張氣道的作用有限，使用不當(dāng)反而加重肺過(guò)度充氣，因此PEEP不宜過(guò)高，一般不超過(guò)3-5cmH2O。若需增大PEEP水平，則應(yīng)嚴(yán)格限制峰壓和平臺(tái)壓。

⑦因肺容積顯著增大、高PEEPi和高氣道阻力，呼吸肌收縮產(chǎn)生的壓力不容易傳導(dǎo)至人工氣道和觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，人機(jī)同步較差;氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度嚴(yán)重受限，因此多需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制自主呼吸，以保障控制通氣。⑧控制通氣將抑制患者自主呼吸的代償作用;導(dǎo)致血壓下降；因此必須注意補(bǔ)足血容量，在此基礎(chǔ)上可應(yīng)用升壓藥。

（四）機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1．低通氣量通氣為減輕氣壓傷和機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制，在保證適當(dāng)氧合的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)符合患者病理生理的通氣條件，采用低潮氣量、慢呼吸頻率(小于10-12次/min)通氣，并適當(dāng)增大吸氣流速和縮短吸氣時(shí)間，控制PEEP水平(小于3—5cmH20)，并嚴(yán)格檢測(cè)和限制肺容積的增大，使吸氣末肺容積(vei)小于20ml/kg。（五）機(jī)械通氣模式的選擇

在單純定壓或定容型的A/C模式，自主呼吸時(shí)容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗和動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣的加重，應(yīng)盡量避免;而自主性通氣模式，如PSV在危重患者無(wú)法完成，僅能用于輕癥患者或病情好轉(zhuǎn)時(shí);SIMV，或加用適當(dāng)PSV既能保障適當(dāng)通氣，又能在患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，避免過(guò)度充氣，應(yīng)首選;BiPAP通氣在理論上應(yīng)更好。

重癥哮喘患者機(jī)械通氣早期通氣量的調(diào)節(jié)原則是低通氣量、慢頻率、長(zhǎng)呼氣。為方便實(shí)施控制性低通氣，一般應(yīng)用容量控制（VC）、同步間歇指令通氣（SIMV）模式，設(shè)定呼吸頻率（RR）以10～12次/分為宜，潮氣量（VT）5～8ml/kg，吸呼比（I：E）約為1：2，吸氣壓力30~35cmH2O或氣道高壓極限為40cmH2O，吸氣流速（VI）60～100L/min，應(yīng)用高流速，可縮短吸氣時(shí)間，從而增加吸氣時(shí)間。

對(duì)無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱的患者可采用容量控制間歇正壓通氣（VC-IPPV），呼吸頻率適當(dāng)調(diào)快一些，潮氣量仍為8～10ml/kg，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣量。對(duì)危重型哮喘患者是否加用PEEP的問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

吸入氧濃度(FiO2)的調(diào)節(jié)不影響呼吸力學(xué)指標(biāo),可根據(jù)低氧血癥情況而定，通常設(shè)為0.35～0.70，保證SaO2≥0.93為宜，長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不宜超過(guò)0.45。

（六）鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用

1、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用目的抑制患者躁動(dòng)，減少氧耗；減輕因患者用力呼氣時(shí)所致的內(nèi)源性PEEP；提高胸肺順應(yīng)性，降低氣道峰壓和平均氣道壓；減少氣壓傷，改善循環(huán)功能，增加心搏量。

1、撤機(jī)指征

哮喘及其誘發(fā)因素基本控制；生命體征穩(wěn)定；自主呼吸最大吸氣負(fù)壓大于25cmH2o，呼吸頻率在25次/分以下；潮氣量大于5mL/kg，靜息分鐘通氣量大于10L/min，肺活量大于15mL/min；FiO2<4L/min時(shí)，PaO2>60mmHg，pH>7.30，PCO2恢復(fù)到緩解期水平；心率<100次/min，停機(jī)后心率上升在20次/分以下。

2、常用的撤機(jī)方法：

間斷停機(jī)法；PSV方式；SIMV方式；有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣法。（1）間斷停機(jī)法：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人血氧飽和度、心率、血壓的情況下，停機(jī)觀察，從停10分鐘、30分鐘、1小時(shí)，若停機(jī)2～4小時(shí)，病人情況穩(wěn)定，則可考慮撤機(jī)。

（2）SIMV法：應(yīng)用或改用SIMV后，逐步減少I(mǎi)MV次數(shù)，調(diào)至6次/min以下，PEEP為零，F(xiàn)iO2<0.40，患者耐受性良好，并能穩(wěn)定呼吸2～4小時(shí)可撤機(jī)。

（3）PSV法：應(yīng)用或改用PSV模式后，逐漸降低支持壓力至5～8cmH2o，PEEP調(diào)至零，F(xiàn)iO2<0.40，2～4小時(shí)后，病人情況穩(wěn)定，即可撤機(jī)。

（4）有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣法：

將有創(chuàng)通氣及時(shí)改為無(wú)創(chuàng)通氣，再?lài)?yán)密觀察下逐漸撤機(jī)。機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)、心功能監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈及混合靜脈學(xué)血?dú)夥治龅取６?、機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治與機(jī)械通氣有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥有氣壓傷、低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。三、肺過(guò)度充氣的判斷與處理

判斷肺過(guò)度充氣的程度：在重癥哮喘患者，肺組織過(guò)度充氣是影響肺泡通氣量、氣壓傷和導(dǎo)致循環(huán)功能抑制的主要原因，也是決定機(jī)械通氣策略的主要因素。另外氣壓傷常與單純過(guò)度充氣難以鑒別，但后果更嚴(yán)重。血容量不足和心功能不全本身也導(dǎo)致低血壓，并容易與過(guò)度充氣導(dǎo)致的低血壓混淆。因?yàn)樯鲜銮闆r處理方法不同，必須充分識(shí)別。(一)肺過(guò)度充氣的形成

自然呼吸時(shí)，各種原因的氣流阻塞必然伴隨呼氣不足，導(dǎo)致FRC增加和PEEPi的形成。為維持適當(dāng)?shù)耐饬亢筒辉黾雍粑?，患者將采取深而慢的呼吸形式，從而保障FRC恢復(fù)至正常水平，并保持動(dòng)脈血?dú)獾姆€(wěn)定。(二)過(guò)度充氣程度的判斷

1．動(dòng)態(tài)觀察胸廓飽滿(mǎn)度和聽(tīng)診呼吸音這是觀察過(guò)度充氣的最簡(jiǎn)單的方法。如果胸廓越來(lái)越飽滿(mǎn)，或同樣潮氣量時(shí)胸廓的活動(dòng)度逐漸減小，呼吸音逐漸減弱，則提示有嚴(yán)重的過(guò)度充氣。2．氣道峰壓用于定容型通氣模式。如上述，氣道峰壓包括克服氣道阻力和胸肺阻力兩部分的壓力。在哮喘患者，氣道蜂壓大部分消耗在氣道，不能準(zhǔn)確反映肺組織的充氣程度，氣道蜂壓也與呼吸形態(tài)相關(guān)，故不宜選用。但因氣道阻力的不均勻可導(dǎo)致壓力傳至肺泡后分布的不均勻，最高的肺泡內(nèi)壓可能接近氣道峰壓，故氣道峰壓仍有一定的參考價(jià)值，其大小不宜超過(guò)50—55cmH2O3．平臺(tái)壓控制通氣時(shí)，可較準(zhǔn)確反映吸氣末肺泡承受的最大壓力和容積，但因不同患者順應(yīng)性差別較大，故個(gè)體差異較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但作為同一患者的動(dòng)態(tài)隨訪，則應(yīng)有較高的準(zhǔn)確性，一般以不超過(guò)35cmH20為宜。若患者存在自主呼吸，平臺(tái)壓不能反映吸氣末肺容積，應(yīng)測(cè)定跨肺壓?？绶螇阂圆怀^(guò)40cmH20為宜。

4．PEEPi是反映過(guò)度充氣的有效指征，但PEEPi的大小與呼吸形式關(guān)系極大，與充氣程度無(wú)肯定的相關(guān)性，僅能作為參考指標(biāo)。但若完全抑制患者的自主呼吸進(jìn)行“窒息試驗(yàn)”，可充分排除呼吸形式對(duì)PEEPi的影響，可較準(zhǔn)確反映呼氣末的充氣程度。但即使這樣也缺乏PEEPi和過(guò)度充氣關(guān)系的試驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù);需進(jìn)一步研究。PEEPi也不能反映吸氣末的肺容積，后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大?！爸舷⒃囼?yàn)”的具體方法：患者在使用肌松劑的情況下，吸純氧3～4min，在吸氣末開(kāi)始呼氣，使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)至30～60s，主要用于過(guò)度充氣和氣體陷閉的判斷。5．動(dòng)態(tài)平衡容積上述“窒息試驗(yàn)”終末的肺容積為動(dòng)態(tài)平衡容積，反映疾病本身所致氣流阻塞的程度，測(cè)定較困難。自然呼吸或機(jī)械通氣末的容積(FRC)至動(dòng)態(tài)平衡容積的大小反映氣體的陷閉量(airtrapping)。

6．吸氣末肺容積（vei）動(dòng)態(tài)平衡容積至吸氣末肺容積的差值，即氣體陷閉量與潮氣量之和。與肺組織過(guò)度充氣有良好的相關(guān)性。試驗(yàn)證實(shí)超過(guò)20ml/kg時(shí)，肺總量將接近或超過(guò)TLC。低于該數(shù)值時(shí)，有80%左右的患者處于壓力-容積曲線的高位拐點(diǎn)(UIP)以下。vei是目前判斷過(guò)度充氣的最精確指標(biāo)。

7．食管內(nèi)壓、中心靜脈壓和血壓“窒息試驗(yàn)”時(shí)，若出現(xiàn)明顯的食管內(nèi)壓和中心靜脈壓下降、動(dòng)脈血壓上升，說(shuō)明存在嚴(yán)重的過(guò)度充氣。（三）低血壓原因的識(shí)別如上述，過(guò)度充氣是導(dǎo)致低血壓的最主要原因。因此一旦出現(xiàn)血壓明顯下降或低血壓，要首先判斷是否是過(guò)度充氣所致，可采用“窒息試驗(yàn)”，1～2min而后若出現(xiàn)中心靜脈壓的顯著下降和動(dòng)脈血壓的顯著回升，則說(shuō)明低血壓是過(guò)度充氣所致，需調(diào)整通氣參數(shù)，條件許可時(shí)則應(yīng)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量，恢復(fù)自主呼吸的代償功能。

若僅有輕度改善或無(wú)改善，則為其他因素所致:①如較大劑量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑(為第二常見(jiàn)原因)，則應(yīng)減少用藥量，并適當(dāng)加用升壓藥。②氣胸也是常見(jiàn)的低血壓原因，應(yīng)積極探查和處理。③心功能不全和低血容量是較少見(jiàn)原因，在排除上述因素后，應(yīng)給予相應(yīng)處理。須強(qiáng)調(diào)在非過(guò)度充氣誘發(fā)的低血壓，過(guò)度充氣也有一定的作用，故也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)。(四)氣胸的識(shí)別

單純從體征上很難鑒別氣胸與過(guò)度充氣，一旦懷疑有氣胸可能時(shí)，特別是合并縱膈及皮下氣腫的患者應(yīng)盡早作X線胸片檢查，并立刻調(diào)整通氣參數(shù)。確診后及早切開(kāi)引流。由于存在肺組織過(guò)度充氣，強(qiáng)調(diào)鈍性分離和使用鈍頭引流管。

(五)控制過(guò)度充氣

減輕呼氣末過(guò)度充氣的方法有：減慢呼吸頻率、延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比、降低潮氣量(較大潮氣量需較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間完成)、嚴(yán)格控制PEEP水平、降低氣道和聯(lián)接管路阻力(如用內(nèi)徑較粗的氣管插管和聯(lián)接管)、選擇呼氣閥性能良好的呼吸機(jī)、避免持續(xù)氣流、保障人機(jī)同步。減輕吸氣末過(guò)度充氣的方法有，在控制呼氣末過(guò)度充氣的基礎(chǔ)上降低潮氣量和保障人機(jī)同步，避免vei超過(guò)20ml/kg的水平。

減輕局部過(guò)度充氣的方法有：降低氣流流速，但為維持合適的潮氣量，流速的下降必將導(dǎo)致吸氣時(shí)間的延長(zhǎng)和呼氣時(shí)間的縮短，后果更嚴(yán)重。須強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):控制呼氣末過(guò)度充氣是根本;加速性過(guò)度充氣可產(chǎn)生高切變力，因此在肺組織過(guò)度充氣的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生人機(jī)不配，不僅導(dǎo)致過(guò)度充氣進(jìn)一步加重，還將產(chǎn)生高切變力，肺泡破裂的機(jī)會(huì)顯著增加，因此應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌松劑抑制患者的呼吸和降低氣道高反應(yīng)。

四、面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

重癥哮喘患者表現(xiàn)為肺泡通氣量的迅速減少和嚴(yán)重通氣與血流灌注比例失調(diào)，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸申毒，可導(dǎo)致患者死亡。氣管插管機(jī)械通氣常是治療該類(lèi)患者的主要手段。但因病情惡化迅速，氣管插管相對(duì)滯后或插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致急診或住院患者死亡的主要原因。插管困難主要與患者呼吸道處于高反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。

經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥哮喘患者的主要理論依據(jù)：

①經(jīng)面罩機(jī)械通氣操作迅速、簡(jiǎn)便，特別是手壓簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)用更方便。②嚴(yán)重呼吸性酸中毒可在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上通過(guò)靜脈應(yīng)用堿性藥物而迅速改善。

③可迅速提供高濃度氧氣，甚至純氧，簡(jiǎn)易呼吸器也可通過(guò)不同程度堵塞空氣單項(xiàng)活瓣;開(kāi)大氧流量等措施獲得，從而迅速改善致死性低氧血癥。④可同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑降低氧耗量，改善患者的精神狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣。⑤可霧化應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑。

盡管支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)相似，但在不同個(gè)體有一定的差異性，部分患者以氣道痙攣為主，發(fā)病迅速，治療后肺內(nèi)哮鳴音迅速緩解，用面罩通氣，并配合吸入氣道擴(kuò)張劑，可迅速改善癥狀，避免氣管插管。部分患者病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，氣流阻塞短時(shí)間內(nèi)也不能良好控制，氣道炎癥可能起主要作用。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑配合面罩通氣可降低氧耗量，改善患者的躁動(dòng)不安狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣，提高氣管插管的安全性。