（優(yōu)選）冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防進(jìn)展目前一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)急性心肌梗死治療主要發(fā)展CCU建立心臟監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測再灌注治療溶栓治療介入治療藥物研究進(jìn)展目前二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)影響心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因心肌梗塞范圍反復(fù)心肌缺血心肌再梗死左心功能（LVEF<30%,1年死亡率達(dá)45%）心臟猝死心律失常目前三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)冠心病二級(jí)預(yù)防的基本目的

減少各種危險(xiǎn)因素減少和預(yù)防再發(fā)心血管事件保護(hù)心肌改善生活質(zhì)量提高生存率

目前四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明：冠心病心肌梗死的患者再發(fā)心臟事件是無冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二級(jí)預(yù)防主要關(guān)注這些高危病人。目前五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防內(nèi)容冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物干預(yù)治療血管重建（PCI，CABG）目前六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素干預(yù)目前七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。

不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素：家族史、年齡、性別

冠心病心肌梗死危險(xiǎn)因素目前八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)其他危險(xiǎn)因素纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格目前九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)許多臨床試驗(yàn)表明，積極的危險(xiǎn)因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗死預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。目前十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)SCRIP臨床試驗(yàn)

美國斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation1994，89：975）

目的：明確冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素（生活行為方式改變）干預(yù)治療效果目前十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)吸煙干預(yù)

吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)。研究表明吸煙支數(shù)與冠心病死亡的的相對(duì)危險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系。10支/日相對(duì)危險(xiǎn)性增加31%MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍CABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍目前十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)1282吸煙者與2068不戒煙者比較，MI和冠心病死亡危險(xiǎn)男性升高2.7倍，女性升高4.7倍。戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng)目前十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)戒煙對(duì)CABG病人長期效果研究（1）

1041例CABG患者，手術(shù)時(shí)間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時(shí)間20年（13-26年）。

目前十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)結(jié)果顯示：

1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險(xiǎn)。

2、CABG術(shù)后戒煙是一個(gè)重要預(yù)測低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。

3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個(gè)相對(duì)高的死亡危險(xiǎn)性（RR1.68）。目前十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制HDL-C降低（男性吸煙者可降低12%，女性↓7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮損害功能紊亂冠狀動(dòng)脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量儲(chǔ)備減少血漿纖維蛋白原濃度增高目前十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)戒煙措施強(qiáng)制戒煙戒煙教育與訓(xùn)練藥物戒煙：尼古丁貼片、口香糖、Bupospion目前十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)體育活動(dòng)

長期體力活動(dòng)與心血管病死亡率呈負(fù)相關(guān)

有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示：

◆25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分

◆25%體力最差的人平均心率156次分

◆體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍目前十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)增加體育活動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓冠脈側(cè)枝循環(huán)改善冠脈血流抗炎作用運(yùn)動(dòng)可使CRP下降促進(jìn)纖溶和抗血栓作用目前二十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的安全性

健康人猝死危險(xiǎn)1/150萬冠心病患者1/5~10萬運(yùn)動(dòng)前危險(xiǎn)分層

LV功能MI史缺血狀態(tài)心律失常心功儲(chǔ)備運(yùn)動(dòng)原則

低強(qiáng)度開始循序漸進(jìn)自我監(jiān)測運(yùn)動(dòng)處方：

靶心率最大心率的60%~65%目前二十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)糖尿病干預(yù)75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病50%的新診斷糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上目前二十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)增加的機(jī)制血脂代謝異常TG↑HDL↓血壓高肥胖胰島素抵抗目前二十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)糖尿病干預(yù)控制血糖飲食調(diào)整減輕體重控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素服用調(diào)脂藥物目前二十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%舒張壓升高者（108mmHg）冠心病事件是舒張壓低者（76mmHg）5-6倍目前二十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)9個(gè)前瞻性研究薈萃分析41800例高血壓病人，隨訪6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果表明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高21%，升高10mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高37%。目前二十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)高血壓作為冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)影響血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管壁直接影響易合并其他危險(xiǎn)因素目前二十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)冠心病合并高血壓時(shí)藥物選擇原則確保24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓具有擴(kuò)張系統(tǒng)小動(dòng)脈阻力血管作用具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用具有糾正心肌缺血緩解心絞痛對(duì)血脂和代謝無不利影響抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量合并心功能不全，選擇ACEI無心功能不全，選擇?-受體阻滯劑目前二十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二級(jí)預(yù)防

抗血小板制劑應(yīng)用目前二十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類一、作用于花生四烯酸代謝1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine目前三十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二、增加血小板中CAMP

1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達(dá)莫

2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost

三、血小板膜ADP受體阻滯劑

噻氯吡啶、氯吡格雷

四、GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑

替羅非班、阿昔單抗、欣維寧目前三十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值目前三十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)ISIS-II試驗(yàn)（ThesecondInternationalStudyofinfarctSurvival）16個(gè)國家17000病人（AMI)SK+ASA組SK+安慰劑組n=8587n＝86009.4%11.8%危險(xiǎn)↓23%P<0.00001

目前三十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死減少30%心血管死亡減少15%非致命性腦卒中減少27%目前三十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等

（1986-1989年，入選AMI427例，隨訪6-32月，藥物ASP-50mg）

阿斯匹林對(duì)冠心病心梗病人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再梗塞發(fā)生率比對(duì)照組減少65%(新近研究證實(shí)小劑量有性別差異WPS研究）。目前三十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)阿司匹林的臨床應(yīng)用在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛、副作用小，價(jià)格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：過敏、粒細(xì)胞減少、出血、胃腸道目前三十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)心臟外科手術(shù)（？？）老年病人、小手術(shù)、心臟急癥手術(shù)（Y）阿司匹林的臨床應(yīng)用目前三十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)100mg~300mg抗血小板500mg~3000mg解熱鎮(zhèn)疼4000mg以上抗炎抗風(fēng)濕阿司匹林劑量與治療效應(yīng)目前三十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)抵克力得（Ticlopidine）臨床應(yīng)用作用機(jī)制不同于阿斯匹林口服后24-48小時(shí)起作用副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPT↑偶可見到嚴(yán)重副作用阿斯匹林過敏者可替用價(jià)格較貴目前三十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)STAI試驗(yàn)

652例UA病人，抵克力得250mg，Bid目前四十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)氯吡格雷通過阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復(fù)合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時(shí)可達(dá)到最大血小板抑制效應(yīng)中性粒細(xì)胞減少，比抵克力得少見常用劑量：首劑300mg，每日75mg價(jià)格昂貴作為阿司匹林過敏者替代目前四十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)CAPRIE試驗(yàn)AMI、腦卒中病人，隨機(jī)雙盲,分為兩組,平均隨訪1.9年。最長3年目前四十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)抵克力得與氯吡格雷比較**血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少目前四十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)CURE試驗(yàn)12562ACS病人隨訪3-12月

氯吡格雷+ASA氯吡格雷+Pn=6259n=6303心血管死亡AMI9.3%11.5%↓20%P<0.001腦卒中出血并發(fā)癥3.7%2.7%P<0.003目前四十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二級(jí)預(yù)防

?-腎上腺素能受體阻斷劑應(yīng)用目前四十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)?-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。

早在溶栓時(shí)代之前，許多大型臨床試驗(yàn)就已經(jīng)證實(shí)心肌梗塞后長期口服?-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價(jià)值，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。目前四十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)GothenburgMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，隨機(jī)雙盲，安慰對(duì)照，隨訪時(shí)間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。目前四十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)國際心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，隨機(jī)雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個(gè)月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機(jī)械性并發(fā)癥減少目前四十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)BHAT試驗(yàn)（BetaBlockerHeartAttackTrial)134個(gè)醫(yī)院入選3837病人（AMI)口服藥物藥物心得安20mg→40mg→80mg/次每日3次平均隨訪25個(gè)月治療組對(duì)照組

n=1916n=1912猝死3.3%4.6%↓28%總死亡率7.2%9.8%↓27%老年病人n=615n=633（60-69Y）死亡9.8%14.7%↓33%目前四十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)?-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個(gè)臨床試驗(yàn)經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對(duì)降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級(jí)預(yù)防治療（26項(xiàng)研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個(gè)月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。目前五十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)26項(xiàng)研究綜合分析p＜0.0001?-阻滯劑N=10452對(duì)照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%目前五十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，?-受體阻滯劑治療持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。目前五十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)

?-受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效

MERIT-HF臨床試驗(yàn)MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個(gè)月以上心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA分類）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機(jī)、雙盲、安慰、對(duì)照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年目前五十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)MERIT-HF試驗(yàn)結(jié)果倍他樂克N=1990對(duì)照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%目前五十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)兩組不良反應(yīng)比較?-阻滯劑對(duì)照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴(yán)重低血壓3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N目前五十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)國內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究

急性心肌梗塞二級(jí)預(yù)防研究北京地區(qū)協(xié)作組入選1106例，平均隨訪18.8個(gè)月阿替洛爾較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少68%依那普利較對(duì)照組猝死發(fā)生率減少32%目前五十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)不同?-阻滯劑對(duì)心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.5目前五十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)不同β受體阻滯劑的藥理學(xué)差異交感神經(jīng)系統(tǒng)激活β1受體β2受體α1受體心臟毒性作用美托洛爾比索洛爾達(dá)利全?

(卡維地洛)目前五十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)β受體阻滯劑

之間存在重要的藥理學(xué)差異達(dá)利全?美托洛爾比索洛爾+++++++++Β1受體阻斷+++--Β2受體阻斷+++--α1受體阻斷---內(nèi)在擬交感活性+++--輔助特性**抗氧化、抗增殖目前五十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)

受體阻滯 降低心率; 降低心肌耗氧量

(不具ISA)

降低SNS活性; 降低血壓

降低RAAS活性；

1

受體阻滯

擴(kuò)張血管,降低外周血管阻力

降低心肌耗氧量(長期治療)降低外周血管阻力

降低膽固醇和甘油三脂

抗氧化作用 預(yù)防心肌缺血

預(yù)防心絞痛

預(yù)防LDL的氧化作用

預(yù)防心梗后的不良心血管事件

預(yù)防心肌細(xì)胞凋亡

抗增殖作用

延緩動(dòng)脈粥樣硬化和

改善心肌血供

冠心病的進(jìn)程

抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖

預(yù)防血小板聚集

預(yù)防和緩解冠狀動(dòng)脈阻塞

改善心肌血供

和血栓形成減少心肌缺血

預(yù)防心梗后的不良心血管事件

SNS:sympatheticnervoussystemRAAS:renin–angiotensinaldosteronesystem達(dá)利全的藥學(xué)特性及其臨床療效特性 藥理學(xué)作用

治療作用R目前六十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)研究計(jì)劃各研究者的最佳治療一般3–5天但是MI后可長達(dá)21天卡維地洛(n=975)安慰劑(n=984)遞增遞減起始劑量為6.25mg或3.125mg每日2次

在2-4周內(nèi)遞增至最大耐受劑量目標(biāo)劑量為25mg每日2次(n=1959)維持直到發(fā)生633次事件的時(shí)間平均隨訪:1.3年目前六十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)入選標(biāo)準(zhǔn)明確的急性MI，發(fā)生在最近3-21天內(nèi)(平均10天)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）

40%服用一種ACE抑制劑

48小時(shí)接受了所有對(duì)MI合適的治療包括溶栓和介入治療通常為住院患者，但亦可能是近期出院的患者目前六十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)主要終點(diǎn):

所有原因的死亡 安慰劑 卡維地洛 危險(xiǎn)比 對(duì)數(shù)階

(n=984) (n=975) (95%可信限) P值

151(15%) 116(12%) 0.77 0.031

(0.60-0.98)目前六十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)主要終點(diǎn):

所有原因的死亡或心血管病因住院

安慰劑 卡維地洛 危險(xiǎn)比 對(duì)數(shù)階

(n=984) (n=975) (95%可信限) P值

367(37%) 340(35%) 0.92 0.296

(0.80-1.07)目前六十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)總結(jié)在急性MI后出現(xiàn)左心室功能障礙的患者中，應(yīng)用卡維地洛治療可使所有原因死亡的危險(xiǎn)降低23％死亡和心血管病因住院的危險(xiǎn)降低8%猝死的危險(xiǎn)降低26%心血管死亡的危險(xiǎn)降低25%非致死性MI的危險(xiǎn)降低41%絕大多數(shù)患者耐受良好，并達(dá)到目標(biāo)劑量目前六十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)結(jié)論CAPRICORN是目前唯一的評(píng)價(jià)阻滯劑治療急性心肌梗死后出現(xiàn)左心室功能障礙的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在已獲目前心肌梗死最佳治療的基礎(chǔ)上，卡維地洛仍顯示出其顯著的臨床益處如果不存在特異的反指證，應(yīng)考慮給予所有急性心肌梗死后左心室功能障礙的患者卡維地洛治療對(duì)心肌梗死后的患者，卡維地洛應(yīng)及早使用并長期維持目前六十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)心肌梗死后應(yīng)用?-阻滯劑臨床試驗(yàn)試驗(yàn)入選病人進(jìn)入研究時(shí)間用藥劑量隨訪治療組對(duì)照組危險(xiǎn)↓Hjahmarson1395<48小時(shí)美托洛爾200mg/日24月13.217.223.3ISIS－I16027<12小時(shí)阿替洛爾100mg/日12月10.712010.8NMSG18847-28天Timolol20mg/日17月10.617.539.9BHAT38375-21天普萘洛爾180-240mg/日25月7.29.826.3目前六十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)?-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機(jī)理減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓目前六十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)臨床上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常目前六十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)?-阻滯劑的相對(duì)禁忌癥竇性心動(dòng)過緩、左心功能嚴(yán)重減退、低血壓、有周圍低灌注征象、PR延長>0.24″、肺部疾患、支氣管哮喘、周圍血管疾病、糖尿?。?？）、抑郁癥、目前七十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化應(yīng)熟記?-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應(yīng)用?-阻滯劑不應(yīng)突然停藥目前七十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性?-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性?-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性?-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種?-阻滯劑無明顯差別目前七十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二級(jí)預(yù)防

調(diào)脂藥物應(yīng)用目前七十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。目前七十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)

近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗(yàn)表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001），總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)目前七十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系

吳錫桂等：首鋼職工資料TC冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)性＜200mg/dl1.0200—239mg/dl1.9＞240mg/dl3.2目前七十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)他汀類對(duì)心血管作用效果比較目前七十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)重要他汀類臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前七十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)4S研究結(jié)果目前七十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)CARE研究目前八十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)LIPTD研究目前八十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（1)4SCARELLPID入選病人444441599014性別3617/8273583/5767498/1516年齡35-7021-7531-75TC范圍213-310(5.5-8.0)<240(<62)155-271(4-7)藥物舒降之普拉固普拉固隨訪5.4Y56目前八十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（2)4SCARELLPIDTC－25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24總死亡率302(NS)23目前八十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血脂康調(diào)整血脂對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的研究國家九五攻關(guān)課題編號(hào)：96-906-02-10China

Coronary

Secondary

Prevention

Study(CCSPS)目前八十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)CCSPS協(xié)作單位分布圖目前八十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)研究用藥

國際著名的三項(xiàng)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（4S、CARE、LIPID),均是使用西方國家研制的他汀類藥物。

本課題選用中國研制的調(diào)脂藥------血脂康膠囊。目前八十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)基本資料項(xiàng)目對(duì)照組n=2441治療組

n=2429P值性別（n）男女1996(82.17%)433(17.83%)1990（81.52%）451(18.48%)

NS年齡（歲）男女58.19.962.96.758.09.762.67.4

BMI24.82.924.72.8血壓（mmHg）收縮壓舒張壓129.017.480.110.4128.617.679.910.1心率（次/分）74.59.374.39.0目前八十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)本研究入選病例從1996年11月開始，至2003年12月31日結(jié)束病例隨訪，共計(jì)入選病例4870例,平均隨訪4年,最長隨訪達(dá)7年。目前八十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血清TC水平變化入選值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5隨訪時(shí)間(年)對(duì)照組治療組目前八十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血清LDL-C水平變化入選值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5隨訪時(shí)間(年)對(duì)照組治療組目前九十頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血清TG水平變化入選值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5隨訪時(shí)間(年)對(duì)照組治療組目前九十一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)血清HDL-C水平變化入選值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5隨訪時(shí)間(年)對(duì)照組治療組目前九十二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)主要終點(diǎn)事件---冠心病事件主要終點(diǎn)事件包括:非致死性AMI

致死性AMI

冠心病猝死其他CHD死亡危險(xiǎn)性↓45.1%p<0.0001目前九十三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)危險(xiǎn)性↓31.0%p=0.0048冠心病死亡包括:致死性AMI

冠心病猝死其它CHD死亡主要終點(diǎn)事件-冠心病死亡目前九十四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)危險(xiǎn)性↓56%p<0.0001急性心肌梗死事件包括:致死性AMI

非致死性AMI主要終點(diǎn)事件-急性心肌梗死目前九十五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)危險(xiǎn)性↓33.3%p=0.0097次要事件--PCI/CABG需求注：PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

CABG冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)目前九十六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)TC-13.2%TG-15.0%血脂康綜合調(diào)脂療效確切LDL-C-20.2%HDL-C4.9%總結(jié)（一）目前九十七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)降低冠心病事件危險(xiǎn)45.1%降低次要事件危險(xiǎn)31.1%降低總死亡危險(xiǎn)33.0%降低冠心病死亡危險(xiǎn)31.0%降低急性心肌梗死事件危險(xiǎn)56.0%降低PCI/CABG需求33.3%綜合調(diào)脂療效確切毒副作用小、安全性高耐受性好長期服用血脂康目前九十八頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)危險(xiǎn)性↓33.0%p=0.0003總死亡包括:冠心病死亡其他心血管病死亡腦血管病死亡腫瘤死亡自殺死亡意外暴力死亡其它臨床事件—總死亡目前九十九頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)心肌梗死的強(qiáng)化調(diào)脂近年來，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在30天獲益，早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益目前一百頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)心臟保護(hù)研究試驗(yàn)，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果年齡40-80歲舒降之40mg/日LDL基線他汀組安慰組1026910267LDL(mg/dl)<100(2.6)285 360≥100<130670881計(jì)2042260619.9%(25.4%)

RISKratio和95%CI他汀好他汀差0.40.60.81.01.21.4目前一百零一頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)PROVE-IT試驗(yàn)8個(gè)國家350醫(yī)療中心入選3745例ACS平均隨訪24個(gè)月普伐他汀40mg（標(biāo)準(zhǔn)組）阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化組）LDL-L95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)

RR↓16%目前一百零二頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)RVEVERSAL試驗(yàn)

502CHD治療18個(gè)月普伐他汀40mgLDL-C150.2mg/dl→110.4mg/dlCRP3.0mg/L→2.9mg/L阿托伐他汀80mg

LDL-C150.2mg/dl→94.5mg/dlP<0.001CRP2.9mg/L→2.3mg/L目前一百零三頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)陳舊性心梗8888例年齡<=80歲隨訪5年立普妥80mg/日辛伐他仃20~40mg81mg/dl104mg/dlIDEAL研究（IncrementalDecreaseinclincalEndpointsThroughAggressiveLippidLowering）目前一百零四頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)IDEAL研究目前一百零五頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)強(qiáng)化治療的安全性49個(gè)試驗(yàn)14236例1992~2004年

大劑量是安全的，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)目標(biāo)強(qiáng)化目前一百零六頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)LDL-C和CRP水平對(duì)預(yù)后的影響LDL-C/CRP水平年齡因素校正后，每100人×年的事件發(fā)生率P<0.001LDL-C>70mg/dl,CRP>2mg/L4.6LDL-C<70mg/dl,CRP>2mg/L3.1LDL-C>70mg/dl,CRP<2mg/L3.2LDL-C<70mg/dl,CRP<2mg/L2.4*4組間比較P值目前一百零七頁\總數(shù)一百二十二頁\編于三點(diǎn)我國血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo)目前一百零八頁