機(jī)械通氣目的維持適當(dāng)通氣改善氣體交換減少呼吸功分類常頻通氣負(fù)壓通氣正壓通氣正、負(fù)壓通氣高頻通氣高頻振蕩通氣高頻噴射通氣高頻阻斷通氣呼吸生理和病理生理順應(yīng)性(compliance,C)

C(L/cmH2O)=V/PC：NRDS、ARDS

特點(diǎn)：FRC降低

氣道阻力(resistance,R)

R(cmH2O/L·S)=P/流速

R：哮喘、毛細(xì)支氣管炎特點(diǎn)：FRC增加呼吸生理和病理生理時(shí)間常數(shù)

時(shí)間常數(shù)(s)＝C(L/cmH2O)

R(cmH2O/L·S)

3個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，吸入或呼出VT的95％

5個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，吸入或呼出VT的99.9％快肺泡和慢肺泡

時(shí)間常數(shù)延長的疾?。合?、毛細(xì)支氣管炎

時(shí)間常數(shù)縮短的疾病：NRDS、ARDS呼吸生理和病理生理肺容量的表示法肺總量功能殘氣量FRC殘氣量潮氣量Vt肺容量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量肺活量呼吸生理和病理生理肺容量跨肺壓功能殘氣量VVPP吸氣相呼氣相肺容量－壓力環(huán)下拐點(diǎn)上拐點(diǎn)0呼吸生理和病理生理肺容量壓力第一次呼吸潮氣量呼吸肺泡萎陷的力學(xué)改變呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理20%30%40%50%60%70%80%90%100%FiO2100mmHg200mmHg300mmHg400mmHgPaO20%5%10%15%20%25%30%50%呼吸生理和病理生理肺容量FRC肺血管阻力心肺相互作用常頻正壓通氣有創(chuàng)通氣適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭

（1）PaCO2>70mmHg；或PaCO2>60mmHg，

但上升速度>10mmHg/h（2）FiO2>0.6，PaO2<50mmHg呼吸停止或呼吸暫停反復(fù)發(fā)作心肺復(fù)蘇術(shù)后預(yù)防性機(jī)械通氣禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：大咯血?dú)夤墚愇锓未笈輳埩π詺庑貦C(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇上氣道梗阻

先解除梗阻，再視情況而定肺部病變所致急性呼衰

FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；或PaCO2>60mmHg腦水腫所致中樞性呼衰應(yīng)及早機(jī)械通氣，以防呼吸心跳驟停神經(jīng)肌肉病變所致呼衰

RR>正常2倍；吸氣負(fù)壓<25cmH2O；肺活量<15ml/kg機(jī)械通氣方式分類控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）

定義：患兒的呼吸完全由呼吸機(jī)控制

適應(yīng)證：呼吸停止或病情嚴(yán)重者輔助通氣（assistedmechanicalventilation,AMV）

定 義：呼吸機(jī)輔助患兒完成通氣需要

適應(yīng)證：病情較輕、自主呼吸強(qiáng)和準(zhǔn)備撤機(jī)的患兒輔助控制通氣（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）

定義：由自主呼吸啟動(dòng)送氣，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸機(jī)控制適應(yīng)證：同控制通氣常用術(shù)語呼吸頻率（RR)呼吸周期吸氣時(shí)間(TI)呼氣時(shí)間(TE)吸呼比值(I/E)吸氣峰壓(PIP)平均氣道壓(MAP)氣體流速(FLOW)潮氣量(Vt)分鐘通氣量(MV)TFlow0TIPPV周期

TITEPPIPRR0TVVTMAP間歇正壓通氣

(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)壓力控制（pressurecontrolledventilation，PCV）目前多用壓力控制時(shí)間切換（pressurecontrolledtimecycledventilation）容量控制（volumecontrolledventilation，VCV）

目前多用容量控制時(shí)間切換（volumecontrolledtimecycledventilation）間歇正壓通氣—壓力控制時(shí)間切換PTTI1TI2TI3==VT間歇正壓通氣—壓力控制時(shí)間切換PTFlowT間歇正壓通氣—容量控制通氣VTTI1TI2TI3PT間歇正壓通氣—容量時(shí)間切換VTTI1TI2TI3==0PT間歇正壓通氣—容量時(shí)間切換預(yù)設(shè)參數(shù)RR、TI/TE、VT流速波形

PIP：隨VT、氣道阻力和肺順應(yīng)性不同而異FlowT吸氣末停頓

(end-inspiratorypause，EIP)PTPIPPplatFlowT同步間歇正壓通氣

（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)呼吸周期TITE觸發(fā)窗PT同步間歇正壓通氣—觸發(fā)方式及敏感度PT0觸發(fā)水平FlowT0基礎(chǔ)流量觸發(fā)水平間歇指令通氣和同步間歇指令通氣PTIMVIMV周期觸發(fā)窗PTSIMV（intermittentmandatoryventilation，IMV；synchronizedIMV，SIMV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

（PressureRegulatedVolumeControlledventilation,PRVC)PTPIPVVTTflowT呼氣末正壓

（positiveend-expiratorypressure，PEEP）

PTIPPV+PEEPPEEP0SIMV+PEEPPTPEEP0呼氣末正壓—作用及機(jī)理PEEPRDS時(shí)PEEP使肺泡復(fù)張、恢復(fù)FRC呼氣末正壓—作用及機(jī)理pp′pp′p等壓點(diǎn)p′p′+PEEPp哮喘時(shí)PEEP擴(kuò)張小氣道、恢復(fù)FRC壓力支持通氣

(pressuresupportventilation，PSV)

PTPEEPPSV＋PEEPPSV壓力VTFlowT持續(xù)氣道正壓

(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)PT0CPAPFlow0T參數(shù)的初步設(shè)置MV、VT、RRMV＝VTRRVT：10～15ml/kg，目前主張6～9ml/kgRR：新生兒：40～50次/分；嬰幼兒：30～40次/分年長兒：20～30次/分PIP：PCV時(shí)是決定VT的主要因素

肺無病變：10～20cmH2O；輕度病變：20～25cmH2O

中度病變：25～30cmH2O；重度病變：>30cmH2OI:E：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~2參數(shù)的初步設(shè)置PEEP：調(diào)節(jié)PEEP應(yīng)同時(shí)調(diào)節(jié)PIP

無肺部病變：2～3cmH2O

一般肺部病變：3～5cmH2O

較重病變：>5cmH2OFlowrate：

容量控制時(shí)與吸氣時(shí)間決定潮氣量壓力控制時(shí)至少為分鐘通氣量的2倍FiO2：

以最低FiO2維持PaO260～90mmHg100％氧不應(yīng)>6h參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2的方法

1.提高FiO22.提高M(jìn)AP：PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法

1.增加通氣量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保證充分的呼氣時(shí)間，但不應(yīng)過長每次調(diào)節(jié)1～2個(gè)參數(shù)，調(diào)節(jié)幅度：

RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O停用有創(chuàng)通氣指征

原發(fā)病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸強(qiáng)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定FiO2<0.4時(shí)，PaO2>50~60mmHgIMV、PSV等輔助通氣條件下，能以較低條件維持血?dú)庹I養(yǎng)狀況改善:新生兒和早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意撤機(jī)步驟先改用輔助通氣(IMV/SIMV、PSV)，逐漸降低通氣條件撤機(jī)過程的長短依病情而定自主呼吸強(qiáng)、一般情況好者，約4～6小時(shí)神經(jīng)肌肉病變?nèi)绺窳职屠C合征則需時(shí)較長撤機(jī)拔管前充分吸痰，然后在負(fù)壓吸引下拔出氣管插管拔管后可給NCPAP或鼻導(dǎo)管吸氧常頻正壓通氣無創(chuàng)通氣Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV適應(yīng)癥輕癥呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤離有創(chuàng)通氣后急性呼衰PaCO2>45mmHgPaO2/FiO2<200呼吸頻率增快，輔助呼吸肌參與慢性呼衰PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣絕對禁忌癥心跳呼吸驟?；杳宰灾骱粑⑷跽`吸可能性高者合并其他臟器衰竭面部創(chuàng)傷、畸形不合作相對禁忌癥氣道痰多，排痰困難嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼衰上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性梗阻精神緊張，配合困難與有創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣NIPPV連接方法ET、氣管切開面罩、鼻罩、鼻塞死腔減小增大密封性好較差同步性較好較差吸氣相壓力可較高較低輔助通氣保障性好較低清除分泌物容易困難鎮(zhèn)靜藥物使用可以不能病人配合要求低要求高上氣道梗阻無有無創(chuàng)通氣常用術(shù)語BiPAP(Bi-levelPositiveAirwayPressure)雙水平正壓EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼氣氣道正壓IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸氣氣道正壓CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)氣道正壓RR(RespiratoryRate)呼吸頻率自主呼吸模式(Spontaneous,S)強(qiáng)制通氣(Time,T)自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T)CPAPSpontaneous(S)Spontaneous/Time(S/T)人機(jī)同步NIPPV參考工作程序合適的監(jiān)護(hù)條件病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道通暢）選擇合適的連接器（罩或接口器等）選擇呼吸機(jī)配帶頭帶（鼓勵(lì)病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）開動(dòng)和連接呼吸機(jī)開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓8-12cmH2O，呼氣壓3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。NIPPV參考工作程序按照患者耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20cmH2O）或潮氣量（至10-15ml/Kg），以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性為目標(biāo)。注意監(jiān)測血氧飽和度，需要時(shí)給氧，使SatO2＞90%。檢查漏氣，必要時(shí)調(diào)整固定帶的張力。有指征時(shí)加用濕化器。對躁動(dòng)的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑需要時(shí)反復(fù)鼓勵(lì)和檢查病人。間歇監(jiān)測血?dú)猓ㄩ_始1-2小時(shí)后，以后按需而定）有效指征呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定常見問題及解決方法:不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩→調(diào)機(jī)→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼勸;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理調(diào)節(jié)不合理的參數(shù)高頻通氣高頻振蕩通氣（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）HFOV工作原理HFOV通氣原理HFOV通氣原理HFOV通氣原理氧合情況FiO2MAP(Paw)通氣情況DeltaP(?P,amplitude)FrequencyHFOV適應(yīng)癥FiekeYAMSlee-Wijffelsetal.CriticalCare,2005,9,R274OI>13OI=100×MAP×(FiO2/PaO2)Pplat>30cmH2O,FiO2>0.6,PaO2<60mmHgChing-ChiaWangetal.JFormosMedAssoc,2008,107,311難治性低氧血癥伴PaO2/FiO2<200，Pplat>30cmH2O嚴(yán)重氣漏持續(xù)高碳酸血癥，PaCO2>

90mmHg參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-FiO2初調(diào)與CMV時(shí)相同盡快降至0.6以下<0.6后可下調(diào)MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAPMAP=CDP（continuousdistendingpressure）MAPinDAD：維持肺泡開放（open-lungstrategy）MAPinSAD：保持氣道開放（open-airwaystrategy）MAP∝FRC參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP監(jiān)測胸片，通過膈肌位置判斷肺容量正常：第8～9后肋肺容量低：膈肌在第7后肋，常用于治療氣漏肺容量高：膈肌在第10后肋或扁平參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP初調(diào)：高于CMV時(shí)1～2cmH2O以后每次升高或降低1cmH20每次調(diào)節(jié)后應(yīng)在30～60分鐘觀察效果逐漸調(diào)節(jié)MAP至病人穩(wěn)定參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-MAP根據(jù)肺容量調(diào)節(jié)MAP膈肌位于8～8.5后肋，維持MAP膈肌在9～9.5后肋，下調(diào)MAP0.5～1cmH2O膈肌在第10后肋或呈扁平狀,降低

MAP1~2cmH2O參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-DeltaPVt∝DeltaPCMV：肺泡通氣量=F×VtHFOV：肺泡通氣量=

F×Vt

2DeltaP是影響PaCO2的主要參數(shù)，胸廓振蕩幅度是觀察Vt和DeltaP的較好體征參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-DeltaP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-DeltaPDeltaP

隨ETT阻力增加而減低氣管內(nèi)DeltaP

與

ETT管徑成正比與Frequency成反比

參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-DeltaP提示DeltaP適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)：胸廓振蕩的幅度：有人認(rèn)為以看到大腿中段振蕩為宜PaCO2參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-DeltaP根據(jù)PaCO2

調(diào)節(jié)DeltaPPaCO2：DeltaPPaCO2：

DeltaP參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)-Frequency

是調(diào)控

PaCO2

的另一重要參數(shù)Frequency隨體重增加而降低，具體設(shè)置應(yīng)視病情而定<2000gms 15Hz2～11Kg 10Hz12～14kg 8Hz15～19kg