目錄病史摘要分析討論總結(jié)010203AbstractofmedicalhistoryResearchPurposeResearchProcess心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第1頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1Abstractofmedicalhistory病史摘要患者老年女性，77歲身高163cm體重68kgBMI25.6因“發(fā)作性胸悶、憋氣7年余，加重2周“于年12月26日入院心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第2頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory患者7余年前活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣，連續(xù)約1小時，吸氧后可緩解，偶伴心前區(qū)隱痛，連續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，無肩背頸部放射痛，伴雙下肢乏力，無雙下肢水腫4年前行冠狀動脈造影示冠狀動脈大致正常，心臟彩超示EF值35%，全心大，左室收縮功效減低，給予服用呋塞米、螺內(nèi)酯等治療后癥狀有所緩解心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第3頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory2周前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)燒及咳嗽，可白色粘痰，并重復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，連續(xù)約1小時，休息并吸氧后可緩解門診以“心力衰竭、高血壓病、高血壓性心臟病”收入院心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第4頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory高血壓史30余年，血壓最高達(dá)150/90mmHg，先后口服“硝苯地平緩釋片、纈沙坦片”等藥品治療，血壓控制在90-110/70-80mmHg之間，后自行停藥，當(dāng)前血壓可既往乙型肝炎后肝硬化病史20余年痛風(fēng)病史10余年30余年前行闌尾炎手術(shù)20余年前行鼻息肉切除術(shù)心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第5頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory心電圖示V1-V6T波低平倒置。胸部正位片示心影顯著增大。BNP.00pg/ml。心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第6頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory1.急性心力衰竭心功效III級2.高血壓3級，極高危高血壓性心臟病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛風(fēng)6.慢性胃炎7.闌尾術(shù)后8.鼻息肉術(shù)后心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第7頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory患者入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，血常規(guī)示血小板計數(shù)106*109/L（125-350），白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞無顯著異常。葡萄糖10.63mmol/L（3.9-6.1）、尿素氮11.83mmol/L（3.1-8.8）、肌酐111.86umol/L（41-81）。D-二聚體定量0.57ug/ml（0-0.5）、凝血酶原時間14.9s（11-14.3）。治療上予利尿（螺內(nèi)酯、呋塞米、托拉塞米）、補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片）、平喘（二羥丙茶堿）、抗感染（頭孢曲松）治療。心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第8頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory入院第2天患者仍有胸悶及憋氣感，輔助檢驗(yàn)：心臟超聲示左心大；左室收縮功效減低（重度）；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（輕度）；肺動脈高壓（中度）。乙肝表面抗原定量77.69IU/ml?？偟鞍?4.89g/L，白蛋白37.81g/L，前白蛋白208.00mg/L，葡萄糖6.69mmol/L，尿素氮12.29mmol/L，肌酐124.97umol/L，尿酸432.11umol/L（155-357），脂蛋白（a）33.75mg/dl（0-30），高密度脂蛋白0.99mmol/L（1.04-1.55）。患者尿酸水平顯著升高，但未出現(xiàn)痛風(fēng)相關(guān)癥狀，繼續(xù)間斷利尿治療，監(jiān)測尿酸水平。心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第9頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory患者入院第7天訴右側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，關(guān)節(jié)顯著腫脹，考慮痛風(fēng)急性發(fā)作。停用靜脈利尿劑，加用碳酸氫鈉片0.5gpotid堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄；秋水仙堿片0.5mgpotid抗炎止痛治療。入院第10天患者訴胸悶、憋氣較前好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，輔助檢驗(yàn)：BNP731.00pg/ml，尿酸456.12umol/L。心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第10頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory入院第12天患者未訴顯著胸悶、憋氣，心功效好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)部位無顯著紅腫，疼痛癥狀顯著緩解，雙下肢無顯著水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。患者病情穩(wěn)定，給予明日出院，囑院外繼續(xù)治療。心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第11頁主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢驗(yàn)入院診療治療經(jīng)過出院診療1病史摘要Abstractofmedicalhistory1.急性心力衰竭心功效III級2.高血壓3級，極高危高血壓性心臟病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛風(fēng)6.慢性胃炎7.闌尾術(shù)后8.鼻息肉術(shù)后心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第12頁問題1患者痛風(fēng)發(fā)作原因考慮與哪些原因相關(guān)？問題2心衰合并高尿酸血癥治療可采取辦法有哪些？問題3該患者心衰合并痛風(fēng)急性發(fā)作可采取治療辦法有哪些？2病例討論Casediscussion心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第13頁2病例討論Casediscussion心衰患者高尿酸血癥發(fā)生率高尿酸生成增加：慢性心衰時炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激等使黃嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成降低，ATP耗竭，腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤、次黃嘌呤和尿酸；尿酸排泄降低：腎灌注不足，腎功效不全，腎小球?yàn)V過率減低；無氧代謝增加，乳酸增多，尿酸經(jīng)過URAT1分泌入腎小管降低；血管擔(dān)心素II和去甲腎上腺素增加腎小管重吸收尿酸；長久應(yīng)用利尿劑，水鈉降低，刺激近曲小管溶質(zhì)再吸收；影響尿酸心血管慣用藥品使用，比如阿司匹林等。有數(shù)據(jù)顯示，在心力衰竭患者中高尿酸血癥患病率高達(dá)50%。高尿酸血癥與心衰不良預(yù)后相關(guān)，降尿酸治療對心衰患者有益心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第14頁2病例討論Casediscussion心力衰竭患者在應(yīng)用利尿藥過程中極易伴發(fā)高尿酸血癥，或造成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，約有25%以上心力衰竭患者伴發(fā)高尿酸血癥最新心力衰竭指南中指出利尿藥作為心力衰竭治療基石，更堅定了其治療力衰竭一線用藥地位即使利尿藥能夠改進(jìn)和緩解病情，但同時也會增加尿酸水平，使得痛風(fēng)發(fā)作危險原因大大增加故對于這類患者痛風(fēng)發(fā)作時治療策略、藥品選擇方面，需要考慮多重原因心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第15頁2病例討論Casediscussion既往史患者既往有痛風(fēng)病史10余年心力衰竭心力衰竭造成尿酸生成及排泄異常利尿劑利尿藥能夠引發(fā)電解質(zhì)紊亂，水鹽不平衡，造成血尿酸急劇升高血尿酸水平連續(xù)升高，局部組織中沉積尿酸鹽結(jié)晶受到外界刺激，使其松動或不穩(wěn)定，進(jìn)而從沉積部位釋放，這種化學(xué)炎癥刺激造成痛風(fēng)急性發(fā)作心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第16頁2病例討論Casediscussion藥品降尿酸治療標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)藥品降尿酸起始治療時機(jī)治療目標(biāo)（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且同時合并以下任何一項(xiàng)：年紀(jì)＜40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功效損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功效不全開始治療SUA＜360umol/L；出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作者治療目標(biāo)SUA＜300umol/L；不提議SUA降至180umol/L以下（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；或（2）無痛風(fēng)發(fā)作，但出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)：尿酸性腎石癥或腎功效損害（≥G2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功效不全SUA＞480umol/L同上無SUA＞540umol/LSUA＜420umol/L；不提議SUA降至180umol/L以下心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第17頁2病例討論Casediscussion心衰合并高尿酸血癥治療飲食治療是降尿酸基礎(chǔ)治療，但難以使尿酸長久達(dá)標(biāo)薈萃分析顯示，嚴(yán)格飲食控制能夠使血尿酸降低70～90μmol/L。1.飲食干預(yù)心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第18頁2病例討論Casediscussion心衰合并高尿酸血癥治療戒煙，防止被動吸煙戒酒，禁飲黃酒、啤酒、白酒，紅酒存爭議減重，BMI18.5～23.9kg/m2適量中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，防止突然受涼2.改進(jìn)生活方式心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第19頁2病例討論Casediscussion心衰合并高尿酸血癥治療噻嗪類利尿劑：心衰患者首選非噻嗪類利尿劑小劑量阿司匹林：ASCVD或高?；颊卟惶嶙h停用果糖煙酸3.慎用致尿酸升高藥品心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第20頁2病例討論Casediscussion抑制尿酸形成：黃嘌呤氧化酶抑制劑可同時帶來心血管獲益，可用于腎結(jié)石和腎功效不全患者（依據(jù)eGFR選擇劑量）；成人初始劑量50～100mg/d，每2～5周測血尿酸，未達(dá)標(biāo)者遞增50～100mg/d，最大劑量600mg/d；副作用包含超敏反應(yīng)綜合征，其危險原因包含HLA-B*5801基因陽性（中國漢族人群基因突變陽性率10.5%）、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、腎功效不全。推薦在用藥前進(jìn)行基因篩查，陽性者禁用別嘌呤醇。高選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，高效，相對安全，輕中度腎臟或肝臟損害患者不需要改變劑量；初始劑量20～40mg/d，2～5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者逐步加量，最大劑量80mg/d。別嘌呤醇非布司他心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第21頁2病例討論Casediscussion促進(jìn)尿酸排泄藥品eGFR＜20ml/min?1.73m2或尿酸＞600mg/24h不宜使用；尿路結(jié)石患者慎用，急性尿酸性腎病患者禁用；堿化尿液，保持尿量；起始劑量25～50mg/d，2～5周后依據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75～100mg/d，早餐后服用推薦將尿PH值維持在6.2～6.9，增加尿酸溶解度碳酸氫鈉：起始劑量0.5～1.0gtid，口服，長久應(yīng)用需警覺鈉負(fù)荷過重和高血壓枸櫞酸鹽制劑：起始劑量2.5～5.0g/d苯溴馬隆堿化尿液心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第22頁2病例討論Casediscussion氯沙坦：使血尿酸深入降低7%～15%非諾貝特：使血尿酸深入降低15%～30%阿托伐他?。菏寡蛩嵘钊虢档?%～10%兼有促尿酸排泄藥品促進(jìn)尿酸分解：尿酸酶心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第23頁2病例討論Casediscussion心衰合并痛風(fēng)急性發(fā)作治療控制癥狀非甾體類消炎藥和秋水仙堿痛風(fēng)急性發(fā)作期一線用藥；非甾體類消炎藥和秋水仙堿治療無效或使用受限患者可選取糖皮質(zhì)激素；非甾體類消炎藥可引發(fā)鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI療效，并增加其毒性，可能加重心衰癥狀；糖皮質(zhì)激素類可引發(fā)水鈉潴留，加重心衰，對于心衰患者不宜使用；心衰合并痛風(fēng)發(fā)作時可選取秋水仙堿，防止使用非甾體類消炎藥。心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論專家講座第24頁3