常見臨床危象的急救與護理常見臨床危象的急救與護理第1頁危象在某一疾病過程中所出現(xiàn)危急生命征象基礎(chǔ)疾病受到一些原因刺激而急劇加重對主要臟器功效尤其是腦功效帶來嚴重沖擊，給生命活動造成嚴重威脅常見臨床危象的急救與護理第2頁常見臨床危象超高熱危象

高血壓危象

糖尿病危象甲亢危象重癥肌無力危象嗜鉻細胞瘤危象

......

常見臨床危象的急救與護理第3頁超高熱危象腋下溫度超出4l℃為超高熱超高熱危象指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是臨床常見危急重癥之一。常見臨床危象的急救與護理第4頁病

因

感染性發(fā)燒:各種病毒、細菌、真菌、寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體等病原體引發(fā)全身各系統(tǒng)器官感染。

非感染性發(fā)燒:變態(tài)反應(yīng)如血清病、輸液反應(yīng)、藥品熱及一些惡性腫瘤等，體溫調(diào)整中樞功效異常：常見于中暑、藥品中毒、顱腦外傷、腦出血、甲亢。常見臨床危象的急救與護理第5頁病情評定

發(fā)燒特點：發(fā)病前有沒有寒戰(zhàn)、季節(jié)、熱型、發(fā)燒伴隨癥狀早期發(fā)覺：凡遇高熱病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、脈搏快、呼吸急促、煩躁、抽搐、休克、昏迷等，應(yīng)警覺超高熱危象發(fā)生。病因判斷：詳細了解病史、全方面體格檢驗以及必要試驗室檢驗，找出原發(fā)病因常見臨床危象的急救與護理第6頁搶救和護理一.降溫快速而有效將體溫降

至38.5℃是治療超高熱危象關(guān)鍵。

物理降溫

藥品降溫

冬眠降溫常見臨床危象的急救與護理第7頁物理降溫首選，簡單安全，療效較快遵照熱者冷降，冷者溫降標準。對高熱、煩躁、四肢末梢灼熱者：冷敷、冰敷、冰水擦浴對寒戰(zhàn)、四肢末梢厥冷者：30～50%、27～37℃溫酒精拭浴或32～35℃溫水擦浴常見臨床危象的急救與護理第8頁物理降溫

注意事項：不宜在短時間內(nèi)將體溫降得過低，以防虛脫伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚擦浴注意補充液體，維持水電解質(zhì)平衡

常見臨床危象的急救與護理第9頁降溫毯采取計算機自動控制，經(jīng)過調(diào)整毯面內(nèi)循環(huán)水溫高低，而調(diào)整毯面溫度，從而控制病人體溫。優(yōu)點：病人體溫和降溫速度可控，降溫面積大、速度快、效果好，節(jié)約護理時間。缺點：易發(fā)生壓瘡凍傷常見臨床危象的急救與護理第10頁藥品降溫可預(yù)防肌肉震顫，降低機體分解代謝，從而降低機體產(chǎn)熱，擴張周圍血管，以利于散熱。應(yīng)慎重使用。常見藥品有吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。藥品降溫后30分鐘復(fù)測體溫并統(tǒng)計，體溫不宜驟降至37℃以下，以防虛脫。常見臨床危象的急救與護理第11頁冬眠降溫冬眠Ⅰ號：杜冷丁+非那根+冬眠靈將病人置于平靜病房，專員護理要親密注意T、P、R、BP改變；每隔30分鐘評定一次病人神志、瞳孔、對光反射、肢體運動和各種反射，以了解冬眠深度；體溫應(yīng)以測量肛溫為觀察指標病人血壓下降過快、呼吸低于12次/分，提醒冬眠過分，應(yīng)馬上減慢冬眠藥品速度或停用收縮壓降至90mmHg以下時，應(yīng)加用升壓藥或采取其它升壓辦法病人有寒戰(zhàn)或煩躁不安，提醒冬眠藥品劑量不足體溫降至38℃時應(yīng)停用冬眠藥。常見臨床危象的急救與護理第12頁搶救和護理二.主動尋找病因,針對病因采取有效辦法對因處理：細菌感染—合理應(yīng)用抗生素

輸液反應(yīng)—停頓輸液

甲亢危象—抗甲狀腺藥診療性治療：用藥有指征，停藥有依據(jù)原因不明發(fā)燒：加強觀察檢驗，支持療法暫時不能確診者，可考慮試驗性治療，但不可隨便應(yīng)用糖皮激素來到達降溫目標，以免貽誤病情。常見臨床危象的急救與護理第13頁搶救和護理三.嚴密觀察病情

注意病人神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)等生命體征改變，尤其應(yīng)注意體溫改變注意病人伴隨癥狀改變，如面色、神志、寒戰(zhàn)、大汗等統(tǒng)計出入量，尤其是大汗病人，要留心尿量、尿色常見臨床危象的急救與護理第14頁搶救和護理四.普通護理飲食護理給予充分水分、清淡、營養(yǎng)、富含維生素易消化飲食。皮膚護理：降溫過程中大汗病人應(yīng)及時更換衣服、被褥，保持皮膚清潔、舒適。臥床病人，要定時翻身，預(yù)防壓瘡口腔護理：每日1～2次安全護理：煩躁、驚厥病人，依據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，同時使用保護具、約束具，預(yù)防墜床或自傷。加強基礎(chǔ)護理，病室保持平靜、通風(fēng)、溫濕度適宜；呼吸困難者可給氧氣吸入，必要時可氣管切開，機械通氣。做好心理護理和健康教育

常見臨床危象的急救與護理第15頁高血壓危象

原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，在疾病發(fā)展過程中或一些誘因作用下，血壓在短時間內(nèi)急劇增高，伴有或不伴有心、腦、腎等主要臟器損害一個特殊臨床綜合征。常見臨床危象的急救與護理第16頁美國JNC7和中國高血壓防治指南高血壓次急癥hypertensiveurgencies高血壓急癥hypertensiveemergencies高血壓危象常見臨床危象的急救與護理第17頁高血壓次急癥是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功效不全表現(xiàn)。需馬上進行降壓治療以阻止靶器官深入損害，常需要靜脈用藥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥高血壓急癥常見臨床危象的急救與護理第18頁高血壓急癥主要包含：高血壓腦病顱內(nèi)出血急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定性心絞痛主動脈夾層動脈瘤常見臨床危象的急救與護理第19頁病情評定病史搜集：詳細問詢病史以確定病人是否存在高血壓基礎(chǔ)性疾病和誘發(fā)原因。常見臨床危象的急救與護理第20頁誘因：嚴寒刺激、精神創(chuàng)傷、過分擔(dān)心疲勞、應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥后、突然停服一些降壓藥、內(nèi)分泌失調(diào)等常見臨床危象的急救與護理第21頁病情評定臨床表現(xiàn)

靶器官急性損害交感神經(jīng)強烈興奮血壓突然大幅升高>180/120mmHg常見臨床危象的急救與護理第22頁臨床表現(xiàn)

發(fā)燒、出汗、心率加緊、皮膚膚潮紅、口干、尿頻頻排尿困難及手足顫動等

交感神經(jīng)興奮常見臨床危象的急救與護理第23頁臨床表現(xiàn)靶器官急性損害視力含糊、喪失、眼底檢驗可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出，視乳頭水腫胸悶、心絞痛、心悸、氣促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高一過性感覺障礙、偏癱、失語、嚴重者煩躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷常見臨床危象的急救與護理第24頁搶救和護理一.嚴密觀察病情

監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，神志及心、腎功效改變，觀察瞳大小及兩側(cè)是否對稱。常見臨床危象的急救與護理第25頁搶救和護理二.快速降壓高血壓危象最正確治療是既能使血壓快速降至安全水平，以預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害，又不能使血壓下降過快或過分，不然會引發(fā)局部或全身灌注不足。常見臨床危象的急救與護理第26頁降壓對靶器官作用

對腦作用：血壓適當下降，腦血管擴張，腦血流與代謝得以正常維持。血壓過渡下降，腦血流量急劇下降，產(chǎn)生腦缺血，臨床上易出現(xiàn)顯著頭暈甚至?xí)炟?/p>

對心臟影響：有利于心肌血供，使頑固心絞痛緩解；降低心臟前負荷，改進心臟功效

對腎臟作用：舒張壓在120mmHg以上，腎臟會發(fā)生進行性損害；血壓下降過快，腎小球濾過率及腎血流降低，應(yīng)維持尿量在1L/d以上常見臨床危象的急救與護理第27頁搶救和護理降壓幅度：依據(jù)病人詳細情況在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)使MAP降低20％～25％。舒張壓降至100～110mmHg，收縮壓降至160mmHg或MAP120mmHg左右。有主要臟器缺血癥狀與體征，血壓降低幅度應(yīng)更小些，甚至?xí)和＝祲海瑫r盡快糾正臟器缺血。并發(fā)急性左心衰竭、急性心肌缺血(如心肌梗死)、急性主動脈夾層血腫等，血壓應(yīng)降至正常。常見臨床危象的急救與護理第28頁搶救和護理降壓藥選擇1.硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、連續(xù)時間短，降低前后負荷和改進左心功效。適合用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜注意：監(jiān)測Bp，防過分降壓，Bp150-160/90-100mmHg為宜；大劑量長時間(>48h)應(yīng)用可產(chǎn)生過量硫氰酸鹽物質(zhì)致精神錯亂等中毒癥狀；見光分解，影響療效常見臨床危象的急救與護理第29頁搶救和護理2.硝酸甘油靜滴發(fā)揮作用快，小劑量時以降低心臟前負荷為主，當劑量增大同時降低后負荷，該藥有擴張冠狀動脈作用對高血壓合并冠心病心絞痛或心功效不全時尤為適宜普通劑量為5-10mg加入5-10%葡萄糖250-500ml溶液中以30-50ug/分鐘速度靜脈滴注，血流動力學(xué)監(jiān)測較硝普鈉簡單。少數(shù)患者感頭部脹痛、體位性低血壓，禁用于心肌梗死早期有嚴重低血壓及心動過速時、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高常見臨床危象的急救與護理第30頁搶救和護理3.酚妥拉明本藥為α受體阻滯劑，最適合用于兒茶酚胺增高高血壓危象者，尤其是嗜鉻細胞瘤患者。5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml內(nèi)遲緩靜脈注射，1-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果?？梢l(fā)心動過速，對伴冠心病者慎用。常見臨床危象的急救與護理第31頁搶救和護理三.普通護理絕對臥床休息，將床頭抬高30°。吸氧。做好心理護理和生活護理，防止誘發(fā)原因。常見臨床危象的急救與護理第32頁搶救和護理四.對癥治療和護理：

高血壓腦病：用脫水劑或快作用利尿劑，以減輕腦水腫。

躁動、抽搐：給地西泮、巴比妥鈉等肌內(nèi)注射，或給水合氯醛保留灌腸。

合并左心衰竭時：給予強心、利尿及擴血管治療。

合并氮質(zhì)血癥者：行血液透析治療。常見臨床危象的急救與護理第33頁搶救和護理五.病因治療：血壓降低、病情穩(wěn)定后，依據(jù)病情深入檢驗，確定引發(fā)高血壓危象病因，再采取針對性病因治療，預(yù)防高血壓危象復(fù)發(fā)。常見臨床危象的急救與護理第34頁糖尿病危象高血糖危象低血糖危象常見臨床危象的急救與護理第35頁高血糖危象又稱糖尿病昏迷基礎(chǔ)病理生理——胰島素分泌不足

至糖代謝紊亂特征性病理改變——高血糖

高酮血癥

代謝性酸中毒發(fā)展到嚴重時為酮癥酸中毒昏迷

高滲性非酮癥昏迷常見臨床危象的急救與護理第36頁糖尿病酮癥酸中毒

(Diabeticketoacidosis,DKA)

糖尿病嚴重并發(fā)癥因為胰島素缺乏或胰島素抵抗，升血糖激素（胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素）升高，引發(fā)糖和脂肪代謝紊亂。主要特征為嚴重脫水，高血糖，高酮血癥，酮尿，水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。多發(fā)生于Ⅰ型糖尿病。常見臨床危象的急救與護理第37頁DKA誘因感染：呼吸道，胃腸道，泌尿道感染最常見停用胰島素等降糖藥品應(yīng)激：創(chuàng)傷，手術(shù)，妊娠，分娩，情緒激動，急性心腦血管病等暴飲暴食，使血糖升高胃腸道疾病，猛烈嘔吐、腹瀉、高熱等造成脫水內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)醇增多癥，垂體瘤等升血糖激素增加。常見臨床危象的急救與護理第38頁DKA發(fā)病機制高血糖

滲透性利尿

水電解質(zhì)丟失

周圍循環(huán)衰竭高血糖

腎小管對水鈉重吸收

腎功效障礙；高血糖

血漿滲透壓升高

細胞脫水酸中毒；胰島素缺乏

糖代謝障礙

血糖

脂肪分解

酮體

酮癥酸中毒

細胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解加劇酸中毒；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙。

常見臨床危象的急救與護理第39頁DKA病情評定（一）臨床癥狀1、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、精神萎靡，漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁，昏迷；2、糖尿病癥狀加重：煩渴，尿量多，疲憊乏力；3、消化系統(tǒng)：食欲不振，惡心，嘔吐；4、呼吸系統(tǒng)：呼吸快而深大（Kussmaul庫斯毛呼吸），PH低于7.0時，呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而遲緩，呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）；5、猛烈腹痛、腹肌擔(dān)心，偶有反跳痛，易誤診為急腹癥；常為就診首發(fā)癥狀。常見臨床危象的急救與護理第40頁DKA病情評定（二）體征輕癥：皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加緊；重癥出現(xiàn)循環(huán)衰竭，心率加緊、四肢濕冷、血壓下降、甚至休克；腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失；酸中毒出現(xiàn)快而深大Kussmaul呼吸，可聞到爛蘋果味，晚期PH值<7.0時呼吸淺慢。常見臨床危象的急救與護理第41頁DKA病情評定（三）試驗室檢驗

尿：尿糖++++，尿酮體陽性，蛋白尿及管型；

血糖：中重度>16.7-33.3mmol/L，有時高達55.5mmol/L，伴有血漿高滲或腎功效障礙；

酮體：血酮體>4.8mmol/L，少數(shù)使用胰島素治療患者血糖正常，但尿酮和血酮升高，為正常血糖性酮癥酸中毒；

PH6.9-7.2；HCO3-<16mmol/L；

腎功效：血肌酐、尿素氮升高，血鉀可降低。常見臨床危象的急救與護理第42頁搶救和護理DKA

搶救標準1、提升循環(huán)血容量和組織灌注2、控制血糖和血漿滲透壓3、平穩(wěn)去除血清和尿中酮體4、糾正水電解質(zhì)紊亂5、治療發(fā)病誘因常見臨床危象的急救與護理第43頁搶救和護理DKA（一）嚴密觀察病情改變：注意觀察生命體征改變，低血鉀時應(yīng)加做心電圖及時采集血尿標本送檢，監(jiān)測酮體、糖、電解質(zhì)及血氣改變；準確統(tǒng)計二十四小時出入量，尤其是每小時尿量大量補液需監(jiān)測肺水腫發(fā)生情況。常見臨床危象的急救與護理第44頁搶救和護理DKA

（二）補液：是搶救DKA首要，極其關(guān)鍵辦法，糾正末梢循環(huán)灌注不足；糾正酸中毒；補液量按患者體重10%估算，先快后慢，適時補鉀。常見臨床危象的急救與護理第45頁搶救和護理DKA（二）補液：①補液總量脫水嚴重者普通按其原體重10%預(yù)計，第一個24h補液總量可控制在4000～5000ml,對于嚴重失水者可達6000～8000ml。②補液速度在治療初2～3h，輸液速度可略快，補液量在1000ml/h左右，隨即補液速度應(yīng)依據(jù)病人血壓、心率，每小時尿量或中心靜脈壓來調(diào)整。③補液種類治療早期可用生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液；血糖下降至13.9mmol/L

（250mg/dl)左右時可用5%葡萄糖或葡萄糖鹽溶液。④注意事項治療過程中必須防止血糖下降過快、過低，以免發(fā)生腦水腫。對老年、心血管疾患者應(yīng)注意輸液不宜過多、過快，以免發(fā)生肺水腫。常見臨床危象的急救與護理第46頁搶救和護理DKA（三）胰島素應(yīng)用小劑量胰島素0.1U/Kg.h，單獨建立靜脈通道，將胰島素加入生理鹽水以4-6U/h連續(xù)靜脈滴注血糖降至13.9mmol/L，將生理鹽水改為5%GS或GNS，按葡萄糖與胰島素之比為3-4：1繼續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素治療前，可加用10-20U負荷劑量如治療后2小時血糖無顯著下降，提醒酸中毒引發(fā)胰島素抵抗，需將胰島素劑量加倍。常見臨床危象的急救與護理第47頁搶救和護理DKA（四）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡輕癥患者補液及胰島素治療后，酸中毒可逐步得到糾正，無須補堿嚴重酸中毒可降低胰島素敏感性，使外周血管擴張，抑制心肌收縮力，造成低體溫或低血壓，并抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)及誘發(fā)心律失常CO2CP<8.92mmol/L，PH<7.1，應(yīng)給予適量NaHCO3溶液靜脈輸入。常見臨床危象的急救與護理第48頁搶救和護理DKA（四）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡適當補鉀治療前血鉀低于正常，前2～4h每小時補鉀約13～20mmol/L。治療前血鉀正常，每小時尿量在40ml以上，可在輸液和胰島素治療同時開始補鉀每小時尿量少于30ml，暫緩補鉀。治療前血鉀高于正常，暫不應(yīng)補鉀，補液500-1000ml后再補鉀?？煽诜虮秋?0%枸櫞酸鉀或氯化鉀;嚴重低鉀常發(fā)生在補液后6-12小時，可誘發(fā)心律失常。常見臨床危象的急救與護理第49頁搶救和護理DKA（五）誘因和并發(fā)癥防治治療各種感染；預(yù)防和治療休克、心律失常、心功效不全、腎功效不全、DIC等；預(yù)防腦水腫：一旦出現(xiàn)，應(yīng)盡早給予脫水藥，并糾正低氧血癥；預(yù)防心肌梗死、靜脈血栓形成：預(yù)防性應(yīng)用肝素；加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。常見臨床危象的急救與護理第50頁高滲性非酮癥昏迷

HyperosmolarNonketotiDiabeticComa，HNDC簡稱高滲性昏迷,是糖尿病急性代謝紊亂另一臨床類型，特點是高血糖引發(fā)血漿高滲性脫水和進行性意識障礙臨床綜合征臨床特征為嚴重高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無顯著酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不一樣程度意識障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。多見于老年人常見臨床危象的急救與護理第51頁H

N

D

C

誘因1.引發(fā)血糖增高原因：①各種感染合并癥和應(yīng)激原因②各種能引發(fā)血糖增高藥品③糖攝入過多④合并影響糖代謝內(nèi)分泌疾病2.引發(fā)失水脫水原因：①使用利尿藥②水入量不足③透析治療④大面積燒傷病人3.腎功效不全常見臨床危象的急救與護理第52頁H

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D

C病情評定癥狀和體征起病時病人常先有多尿、多飲，多食可不顯著，失水逐步加重，隨即出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、冷淡、遲鈍，最終陷入昏迷。常見臨床危象的急救與護理第53頁H

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D

C病情評定試驗室檢驗血糖>33.3mmol/L-66.6mmol/L，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性血漿滲透壓>330-460mmol/L，血鈉>155mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白增高，白細胞>10x109/L血肌酐和尿素氮多增高常見臨床危象的急救與護理第54頁H

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D

C

判別診療

高滲性昏迷

輕度酮癥

酸中毒中度酮癥

酸中毒重度酮癥

酸中毒血糖>33.3>13.9>13.9>13.9血PH>7.307.25-7.307.00-7.24<7CO2結(jié)協(xié)力>1515-1810-15<10尿酮陰性/弱陽性陽性陽性陽性血酮陰性/弱陽性陽性陽性陽性血漿滲透壓>320