尿路感染抗生素的合理應(yīng)用第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一本次會議主題□尿路感染的概況□尿感臨床特點和診斷□尿感抗生素的合理應(yīng)用第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一尿路感染的概況尿路感染是各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)中生長、繁殖引起的尿路感染性疾病。發(fā)病率女性明顯高于男性，比例約8:1，多見于育齡期婦女、老年人；男性極少發(fā)生尿路感染，但50歲以上男性常因前列腺肥大，尿感發(fā)生率相應(yīng)增高。G-桿菌為尿路感染常見致病菌，其中以大腸埃希菌最常見（占80%~90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%~10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。不同臨床類型的尿感細菌譜不同。院內(nèi)尿感G-桿菌約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+球菌約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；真菌性尿感呈增多趨勢。復(fù)雜性尿感的病原菌譜有年代的差異，臨床常見病原菌耐藥性較高,并呈逐年上升趨勢。第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一單純性膀胱炎病原學(xué)

JAMA,1999;281:736-38第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一院內(nèi)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一吳晶晶等回顧性調(diào)查2006～2009年本院微生物室的所有清潔中段尿培養(yǎng)的真性菌尿藥敏試驗結(jié)果,結(jié)論為尿路感染病原體仍以大腸埃希菌最常見,耐藥現(xiàn)象較為嚴重。革蘭陰性菌檢出率為60.6%,其中大腸埃希菌為最主要的革蘭陰性菌,占總菌株的44.8%;革蘭陽性菌的檢出率為32.0%。革蘭陰性菌對左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴重。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌占總致病菌的16.5%,對頭孢菌素類及氟喹諾酮類高度耐藥,對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐藥率低。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3%,其對大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類呈現(xiàn)高度耐藥。

吳晶晶，劉佳.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010.9第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一劉小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治療的338例尿培養(yǎng)陽性的泌尿系感染患兒的情況,結(jié)論大腸桿菌仍是住院小兒泌尿系感染的主要致病菌,條件致病菌感染增多,細菌耐藥現(xiàn)象普遍。,革蘭陰性桿菌占68.0%,其中仍以大腸埃希菌為主,占40.2%;革蘭陽性球菌占26.5%,其中腸球菌占17.8%;真菌占5.5%。革蘭陰性桿菌對氨芐西林及其他多數(shù)頭孢類抗生素普遍耐藥率高;對氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因及小部分第二、第三代頭孢類抗生素耐藥率相對較低,為11.5%～51.0%;對亞胺培南耐藥性最低,為0.8%。腸球菌對萬古霉素100%敏感,對呋喃妥因耐藥率低。劉小梅,樊劍鋒.北京醫(yī)學(xué),2008.6第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一尿路感染的臨床特點與診斷

典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒癥狀、腰部不適及腎區(qū)叩擊痛等，結(jié)合尿液改變和尿細菌學(xué)檢查可明確診斷。尿路感染的確診有賴于尿液細菌學(xué)證據(jù)，凡有真性細菌尿者均可確診尿路感染。感染部位：下尿路（尿道炎、膀胱炎）上尿路（腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性易感因素和基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一尿路感染抗生素的合理應(yīng)用合理應(yīng)用抗生素的要點：及時提出臨床診斷，細菌性感染方有指征應(yīng)用抗菌素。盡早開始經(jīng)驗治療，以流行病學(xué)調(diào)查資料為依據(jù)，在未有細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果前，宜先用對G-桿菌有效的抗生素。盡早明確病原學(xué)診斷，要重視收集微生物檢測標本及時送檢，并根據(jù)病原菌及細菌藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，及時選用抗菌活性強、敏感度高的抗生素；嚴重感染、2種或2種以上病原菌的混合感染、耐藥菌株應(yīng)用廣譜抗菌素或聯(lián)合用藥。對不同類型的尿感給予不同的抗生素療程。選用副作用小的藥物，慎用腎毒性藥物。第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一腎功能減退患者抗生素的應(yīng)用首先盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性藥物如確有指征使用時，需行血藥濃度監(jiān)測和調(diào)整給藥方案；也可按腎功能減退程度減量給藥，療程中嚴密監(jiān)測腎功能。

KDOQI的慢性腎臟病臨床實踐指南推薦GFR公式：Cockcroft-Gault公式:Ccr=（140-年齡）×體重÷（72×Scr）女性×0.85MDRD公式：eGFR=175×Scr×年齡女性×0.79-1.234-0.179第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一尿路感染抗生素的合理應(yīng)用抗生素治療無效的原因：是否診斷有誤：是否病毒等感染。是否為非感染性發(fā)熱：藥物熱、免疫性疾病、腫瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、壞死吸收熱、異物或手術(shù)殘留物、功能性發(fā)熱?？股剡x擇不當(dāng)。病原菌產(chǎn)生耐藥，病原菌有抗藥性或突變?？股夭荒艿竭_感染部位，或感染部位濃度太低。聯(lián)合用藥不當(dāng)：如青霉素+四環(huán)素，青霉素+紅霉素等。病人身體不佳：營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)酸堿紊亂，應(yīng)用免疫抑制劑?？赡苁腔旌闲约毦腥尽＝o藥途徑不當(dāng)。第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一急性膀胱炎單劑療法SMZ0.4g×6＃頓服或氧氟沙星0.2g×3＃頓服療程結(jié)束一周后復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)三日療法SMZ0.8g，Bid×3d或氧氟沙星0.2g,Bid×3d初診第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一尿路感染抗生素的合理應(yīng)用關(guān)于急性膀胱炎治療：三日療法較單劑療法復(fù)發(fā)減少，治愈率增加。如療程結(jié)束復(fù)查尿培養(yǎng)仍有真性細菌尿，繼續(xù)給予抗生素治療兩周。孕婦、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用單劑或三日療法，應(yīng)采用較長療程治療。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一急性腎盂腎炎抗生素治療前首先留送尿培養(yǎng)和藥敏根據(jù)藥敏及時更改敏感抗生素療程兩周經(jīng)驗治療（G-桿菌敏感藥口服或靜脈）氧氟沙星0.2g,Bid×3d或阿莫西林0.5g，Bid×3d或二、三代頭孢菌素初診療程結(jié)束后二、六周復(fù)查尿細菌培養(yǎng)第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一尿路感染抗生素的合理應(yīng)用關(guān)于急性腎盂腎炎治療：留取尿細菌培養(yǎng)標本后應(yīng)立即開始治療。病情較輕者可門診口服治療。嚴重感染全身中毒癥狀明顯者需住院，并靜脈給藥治療。經(jīng)驗治療72小時療效顯著者無需換藥，否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。有效抗生素治療后仍有持續(xù)發(fā)熱，需注意腎盂積膿、腎周膿腫等并發(fā)癥。慢性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是積極尋找并去除易感因素，急性發(fā)作時治療同急性腎盂腎炎。第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一

再發(fā)性尿路感染分為復(fù)發(fā)和重新感染，再發(fā)者考慮用長期抑菌療法作預(yù)防性治療第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一無癥狀細菌尿

婦女無癥狀細菌尿不予治療

妊娠婦女的無癥狀細菌尿必須治療

學(xué)齡前兒童的無癥狀細菌尿，要予以治療

老年人無癥狀細菌尿不予治療

腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況者，應(yīng)予口服有效抗菌藥物7天第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一妊娠期尿路感染可以用:阿莫西林呋喃妥因或頭孢菌素類不宜用:四環(huán)素類氯霉素喹諾酮類慎用:復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一男性尿路感染50歲以前男性尿路感染少見，常伴有慢性細菌性前列腺炎?？捎铆h(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲