假體感染容易診斷嗎？比較困難需要具備較高的警惕意識目前一頁\總數五十七頁\編于一點感染診斷1.竇道與假體相通2.術前兩次或以上的細菌培養(yǎng)結果，或者是術前及術中細菌培養(yǎng)結果均為同一致病菌目前二頁\總數五十七頁\編于一點感染診斷3.當以下6條中符合4條時

A、ESR和CRP結果異常；

B、關節(jié)液白細胞計數升高；

C、關節(jié)液中多核異型白細胞（PMN%）比例升高

D、在術中見到假體周圍有膿性分泌物；

E、術中假體周圍組織或關節(jié)液中有1份標本培養(yǎng)出毒力較強的微生物

F、組織病理學檢查5個高倍鏡（400倍）視野下中性粒細胞都超過5個。如果不符合以上6點中的4條，僅是高度懷疑感染目前三頁\總數五十七頁\編于一點輔助檢查術前術中血液學WBC、ESR、CRP、PCT

影像學X線、MRI、CT、PET、核素掃描關節(jié)液白細胞計數、分類革蘭氏染色細菌培養(yǎng)組織樣本病理學檢查革蘭氏染色細菌培養(yǎng)研究中的方法超聲波裂解PCR光譜分析白細胞酯酶IL6、TNF-a目前四頁\總數五十七頁\編于一點WBC（×）基本沒有任何價值感染患者，WBC可能正常非感染患者，WBC可能升高目前五頁\總數五十七頁\編于一點ESRCRP（√）ESR高于30mm/hr、CRP高于10mg/dl時即應考慮存在感染參考價值基本等同任何對于CRP、ESR誰更有價值的爭論，毫無意義CRP唯一的優(yōu)勢早期感染敏感性更高對于早期感染沒有特異性！目前六頁\總數五十七頁\編于一點降鈣素原（PCT）（×）研究發(fā)現PCT可以很好的區(qū)別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。以PCT>2．0ug/L敏感性為85.3％，特異性為87.8％對關節(jié)置換術后感染診斷，意義有限目前七頁\總數五十七頁\編于一點關節(jié)穿刺（√）白細胞計數及分類關節(jié)液涂片——革蘭氏染色急性感染：價值遠高于細菌培養(yǎng)慢性感染：價值不如細菌培養(yǎng)關節(jié)液培養(yǎng)毋庸置疑，關節(jié)穿刺是診斷感染的基石目前八頁\總數五十七頁\編于一點X線片（√）必查負重位X片—確定是否有感染證據正側位下肢全長髕骨軸位感染證據出現快速進行的假體松動股骨周圍骨膜下反應局灶性骨溶解骨內膜侵蝕等征象目前九頁\總數五十七頁\編于一點目前十頁\總數五十七頁\編于一點MRI、CTMRI、CT在假體感染診斷中價值不高不是必要檢查但形成竇道后，MRI有助于觀察竇道延伸范圍，確定感染病灶位置。目前十一頁\總數五十七頁\編于一點組織、關節(jié)液培養(yǎng)金標準標本數量至少3個，5-6個最佳目前十二頁\總數五十七頁\編于一點術前明確診斷大多數感染都是我們自己造成的！早期診斷：臨床表現紅腫熱痛切口不愈合術后CRP不下降或升高一般2周降至正常，快的話1周降至正常。ESR對TKA術后早期感染診斷無參考價值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。目前十三頁\總數五十七頁\編于一點術前明確診斷關節(jié)穿刺注意：鑒別淺表還是深部感染白細胞計數，分類穿刺液找病原菌！（涂片）慢性感染：陽性率不如細菌培養(yǎng)急性感染：比培養(yǎng)更重要細菌培養(yǎng)急性感染很難找到病原菌—術后應用抗菌素目前十四頁\總數五十七頁\編于一點慢性感染診斷：困難！膿液竇道目前十五頁\總數五十七頁\編于一點慢性感染診斷：困難！臨床表現：休息痛夜間痛！無菌性松動：活動時疼痛血清學：CRP>10mg/LESR>30mm/hr關節(jié)穿刺關節(jié)液涂片中性白細胞計數>1700個/ul中性百分比>65%感染診斷準確率98.6%Ghanem，parvizi（JBJS，2008）最近AAOS推薦標準：中性粒細胞大于3000個/ul，準確率80%目前十六頁\總數五十七頁\編于一點病原菌培養(yǎng)相當重要！若找不到病原菌，無論是一期翻修還是二期翻修，幾乎都會以復發(fā)或失敗告終！目前十七頁\總數五十七頁\編于一點病原菌培養(yǎng)停抗菌素至少兩周！停藥時間越長越好僅適用于慢性感染，急性感染不可關節(jié)液至少取6ml需氧菌厭氧菌目前十八頁\總數五十七頁\編于一點影響細菌培養(yǎng)陽性率的影響因素1.抗生素使用2.生物膜的存在3.培養(yǎng)基4.培養(yǎng)時5.Tips目前十九頁\總數五十七頁\編于一點抗菌素使用對培養(yǎng)的影響Trampuz：2周內無論使用何種抗生素，均降低細菌培養(yǎng)的陽性率;Berbari：53%的陰性患者在進行細菌培養(yǎng)前已經接受抗生素治療。TrampuzA,PiperKE,JacobsonMJ,etal,Sonicationofremovedhipandkneeprosthesesfordiagnosisofinfection.NEnglJMed.2007Aug16;357(7):654-63.BerbariEF,MarculescuC,SiaI,LahrBD,HanssenAD,SteckelbergJM,GullerudR,OsmonDR.Culture-negativeprostheticjointinfection.ClinInfectDis.2007Nov1;45(9):1113-9.Epub2007Sep26.目前二十頁\總數五十七頁\編于一點提高陽性率的策略AAOS關于膝、髖關節(jié)置換術后感染診斷和治療的臨床指南中強烈建議，若懷疑感染，在獲取確定性的診斷之前不使用抗生素。停用抗生素2周后，獲取標本行細菌培養(yǎng)該策略是降低細菌培養(yǎng)結果假陰性率的最為有效的方法目前二十一頁\總數五十七頁\編于一點生物膜的存在感染時，65%-80%病原體包被在由大分子（多糖蛋白質復合物）組成的復雜生物膜內；可以逃避宿主的免疫系統(tǒng)監(jiān)測；定植于假體表面和周圍組織；增加對抗生素的抵抗力（1000倍以上）。文獻證實：生物膜可以被刷掉。目前二十二頁\總數五十七頁\編于一點培養(yǎng)基血培養(yǎng)基提高陽性檢出率降低污染概率關節(jié)外科醫(yī)生無法干預！目前二十三頁\總數五十七頁\編于一點培養(yǎng)時細菌可按照分離時間點分為兩類：早分離型菌落，在培養(yǎng)的7天內就可分離出的細菌；晚分離型菌落，在培養(yǎng)的第二周內分離出的菌落（凝固酶陰性的葡萄球菌）；延長培養(yǎng)時間至14天甚至21天，可改善病原微生物的檢出率；目前二十四頁\總數五十七頁\編于一點Tips多標本、多次培養(yǎng)；假體髓腔內或骨-假體界面獲取的組織標本細菌檢出率更高；獲取組織標本時應使用尖刀割取，而不是電刀燒??；獲取的組織標本應使用無菌器械夾取，并直接轉移入培養(yǎng)容器中，避免與手套或鋪巾接觸；立即送檢，延遲或冰箱保存會導致標本脫水，產生假陰性結果；避免使用局麻藥；目前二十五頁\總數五十七頁\編于一點提高細菌培養(yǎng)陽性率的策略術

前術

中培養(yǎng)在確定或排除感染前應避免使用抗生素若已使用，則建議停用抗生素2周若第一次關節(jié)穿刺液體培養(yǎng)陰性，可考慮再次關節(jié)液穿刺術前并沒有分離得到病原學標本，則應避免使用抗生素清創(chuàng)沖洗前獲取標本取深部多個軟組織標本（3-5個）；髓腔內，假體-骨接觸界面的組織標本陽性率較高無菌轉移超聲裂解析出病原體；快速的轉移考慮血培養(yǎng)基若細菌培養(yǎng)較為困難，細菌培養(yǎng)基應當儲存14-21天目前二十六頁\總數五十七頁\編于一點病原菌培養(yǎng)關節(jié)液抽不出來怎么辦？×關節(jié)腔內注射生理鹽水陽性率大大降低√炎性肉芽組織生理鹽水浸泡30min假陽性率高√炎性肉芽組織污染率低真陽性率高無菌取樣本，避免運送過程中污染不同培養(yǎng)基需氧及厭氧培養(yǎng)時間10-14天，陽性率會大大提高。目前二十七頁\總數五十七頁\編于一點術中直接取材陽性率高！1.術前穿刺取關節(jié)液2.術中取關節(jié)液90%可以培養(yǎng)出病原菌3.術中病理組織學檢查目前二十八頁\總數五十七頁\編于一點培養(yǎng)結果陰性4.假體浸泡生理鹽水，超聲振波振蕩，送液體培養(yǎng)，陽性率很高！5.PCR分子生物學方法若流程錯誤，假陽性率高目前二十九頁\總數五十七頁\編于一點感染的分型Tsukayama感染分型冢山I型術中培養(yǎng)陽性，2個以上標本培養(yǎng)陽性沒有臨床癥狀，化驗檢查正常術前穿刺、書中關節(jié)液、材料培養(yǎng)陽性必須是2次或以上同一種病菌II型晚期慢性感染，手術1一個月以后發(fā)生III型突發(fā)血源播散的感染拔牙、肺炎、泌尿系感染等急性、慢性IV型急性感染，術后1個月以內發(fā)生目前三十頁\總數五十七頁\編于一點急性或慢性感染診斷指標

急性或慢性感染診斷指標標準早期感染（小于90天）晚期慢性感染（>90天）ESRmm/h無意義30CRPmg/L10010WBCcell/ul10,0003,000PMN%9080組織學>5>5目前三十一頁\總數五十七頁\編于一點假體感染的治療快速積極的診斷最佳治療周期清晰有效的估算目前三十二頁\總數五十七頁\編于一點治療的方法單純抗生素清創(chuàng)保留假體一期翻修二期翻修融合術切除成形術截肢目前三十三頁\總數五十七頁\編于一點單純抗生素治療只能抑制細菌發(fā)展而無法徹底根除假體周圍深部感染，其預后不佳只能緩解癥狀和改善體征，無法根治幾項多中心研究表明其治愈率很低，最高僅27%適應癥非常窄，不要寄希望于此！目前三十四頁\總數五十七頁\編于一點單純抗生素治療適應癥目前此方法僅僅適用于同時存在以下情況時：患者自身情況無法耐受手術或拒絕手術治療患者低毒性細菌感染：不耐藥的表葡等，耐藥的細菌不可病原菌對抗生素敏感長期口服抗生素治療耐受性良好，對人體毒副作用小假體無松動：若假體松動，必然活動疼痛，無法行走體內其他部位無關節(jié)假體存在：其他假體也會感染雙膝TKATHA目前三十五頁\總數五十七頁\編于一點問題：膝關節(jié)置換術后，高度懷疑假體周圍感染切口持續(xù)滲出高度懷疑感染持續(xù)性、進展性疼痛我們應該應用抗菌素抗感染治療嗎？堅決避免經驗性應用抗菌素，掩蓋感染的臨床表現，延誤正確的診斷，甚至消除了清創(chuàng)保留假體治療感染的機會！懷疑關節(jié)置換術后深部感染時，經驗性應用抗菌素不僅不能控制感染，反而掩蓋癥狀，延遲診斷，貽誤戰(zhàn)機！一旦感染診斷明確，只能通過手術的方式來解決問題，靠應用抗菌素百害而無一利！目前三十六頁\總數五十七頁\編于一點清創(chuàng)保留假體要點更換墊片徹底暴露關節(jié)后方，利于徹底清創(chuàng)更換墊片不是目的不是因為聚乙烯加重感染關節(jié)可能松，加厚墊片徹底清創(chuàng)不留死角膿液炎性組織壞死組織目前三十七頁\總數五十七頁\編于一點清創(chuàng)保留假體適應癥感染癥狀、體征持續(xù)時間3周以內的術后早期深部感染或急性血源性感染文獻報道：成功率30-80%對于慢性感染——毫無價值無假體松動或感染的影像學改變軟組織條件好，無大量疤痕及竇道形成病原體對藥物敏感陽性球菌：萬古霉素陰性桿菌：美羅培南關節(jié)鏡清創(chuàng)慎重！清創(chuàng)不徹底，毫無價值！目前三十八頁\總數五十七頁\編于一點二期翻修-金標準適應癥：晚期慢性TKA術后感染，周圍軟組織條件可，伸膝裝置未受損未及時處理的術后早期深部感染或急性血源性感染（超過四周）病原體對藥物敏感醫(yī)療條件能滿足需要能耐受多次手術目前三十九頁\總數五十七頁\編于一點禁忌癥持續(xù)或反復的頑固性膝關節(jié)感染廣泛的膝關節(jié)周圍軟組織及伸膝裝置受損，膝關節(jié)翻修已經不可能恢復功能。目前四十頁\總數五十七頁\編于一點標準的二期翻修手術步驟1.去除假體、骨水泥、異物，徹底清創(chuàng)2.使用含抗生素骨水泥間隔墊Spacer3.4-6周非腸道使用敏感抗生素4.植入新的人工假體目前四十一頁\總數五十七頁\編于一點Spacer不可依靠Spacer治療感染！關鍵：徹底清創(chuàng)！作用1.防止膝關節(jié)軟組織攣縮2.緩慢釋放抗菌素目前四十二頁\總數五十七頁\編于一點注意Spacer中應混入敏感、不易失活的抗生素有些抗菌素遇熱失活——骨水泥放熱最常用的萬古霉素和妥布霉素一期和二期的間隔不應太長一二期間隔6-8周，最長12周時間太長功能會很差目前四十三頁\總數五十七頁\編于一點注意一期術后反復穿刺確定無細菌白細胞技術和分類穿刺細菌培養(yǎng)指標都將下降，但仍未達正常范圍，植入假體嗎？全世界醫(yī)生都困惑的問題，仍未解決二期術中如發(fā)現仍感染，需再次清創(chuàng)放spacer二期采用穩(wěn)定假體保證功能關節(jié)穩(wěn)定抑制細菌生長一二期之間長期（6-8W）應用靜脈抗生素，小心真菌生長目前四十四頁\總數五十七頁\編于一點二期翻修效果？盡管二期翻修是金標準，但其結果并沒有想象中那么好，相比一期翻修沒有明顯的優(yōu)勢。之前有過沖洗或清創(chuàng)的患者，二期翻修的失敗率很高！可達34%！目前四十五頁\總數五十七頁\編于一點二期翻修危險因素細菌培養(yǎng)陰性耐甲氧西林葡萄球菌手術時間長

失敗率非常高！目前四十六頁\總數五十七頁\編于一點一期翻修

onestageimplantexchange適應癥與禁忌癥：與二期翻修基本相同相對禁忌癥（2013費城感染會議）術前沒找到病原菌基本都會失敗有竇道皮膚及軟組織條件差沒有經驗的醫(yī)生最好不要選擇但是，具體取決于醫(yī)師和患者。。。。。。目前四十七頁\總數五十七頁\編于一點一期翻修的手術步驟要點1.清創(chuàng)、去除假體方法與二期翻修大致相同，但更為激進去除所有人工關節(jié)假體、骨水泥、縫線等異物材料完全清除壞死組織、滑膜、增生的炎性瘢痕組織，直至正常的肌肉、肌腱和前后關節(jié)囊尤其注意后關節(jié)囊的清創(chuàng)最大的難點徹底！目前四十八頁\總數五十七頁\編于一點一期翻修的手術步驟要點沖洗和消毒大量生理鹽水、雙氧水沖洗再次仔細切除殘留壞死組織和異物碘伏浸泡，創(chuàng)面內填塞碘伏紗布暫時無菌貼膜覆蓋關閉切口重新消毒鋪單更換手術衣手套（重新一次）所有手術單、器械、衣服、手套全部換新再次大量生理鹽水沖洗目前四十九頁\總數五十七頁\編于一點一期翻修的手術步驟要點植入新假體除非骨缺損破壞很少，一般均需采用帶延長柄髁限制性假體使用抗生素骨水泥固定骨缺損：盡量使用抗生素骨水泥填充，減少異體骨和金屬墊塊使用，避免異物過多。目前五十頁\總數五十七頁\編于一點關節(jié)融合術TKA失敗的補救措施去除感染、減輕疼痛、提供穩(wěn)定膝關節(jié)研究顯示：關節(jié)融合和二期翻修術從Oxford評分來開，效果無顯著差異，而且其疼痛發(fā)生率也很低。傳統(tǒng)觀念認為關節(jié)融合術是治療全膝感染的金標準，認為它是TKA術后晚期感染出現嚴重癥狀和功能障礙時的首選方法。目前五十一頁\總數五十七頁\編于一點關節(jié)融合