化瘀行水驗(yàn)方延緩慢性腎功能衰竭葉學(xué)鋒成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸學(xué)校目前一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)概述

慢性腎臟疾病是世界范圍的公共健康問(wèn)題。

美國(guó)腎臟基金會(huì)的研究表明，在過(guò)去幾十年中，慢性腎臟疾病的腎衰竭、心血管疾病和過(guò)早死亡等，可以被避免或延緩。目前二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)概述2001年美國(guó)腎臟病基金會(huì)，將透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（DOQI）擴(kuò)展為慢性腎臟病進(jìn)展監(jiān)測(cè)與防治指南（K/DOQI）。2002年的國(guó)際會(huì)議決定：共享K/DOQI資源，著手準(zhǔn)備全球性慢性腎臟病臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見(jiàn)。這種進(jìn)展的要旨：注重在進(jìn)行腎臟替代治療之前，積極延緩CKD的進(jìn)展和防治其并發(fā)癥。

目前三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)西醫(yī)研究CRF的要點(diǎn)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)

80年代初，應(yīng)用微穿刺研究證實(shí)殘余腎的單個(gè)腎單位腎小球?yàn)V過(guò)率增高（高濾過(guò)）、血漿流量增高（高灌注）和毛細(xì)血管跨膜壓增高（高球內(nèi)壓力）的“三高學(xué)說(shuō)”或“腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)”。目前四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)腎小球高濾過(guò)的主要機(jī)制

其產(chǎn)生的機(jī)理主要是:殘余腎單位入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈擴(kuò)張更加顯著所致。一般認(rèn)為:①擴(kuò)血管物質(zhì)分泌過(guò)多；②對(duì)血管緊張素Ⅱ敏感程度不及出球動(dòng)脈；③本病時(shí)存在血抗利尿激素分泌過(guò)多，增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收，使流入致密斑部位NaCl濃度降低，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。目前五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)

腎小球高濾過(guò)學(xué)的損害

在腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過(guò)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下，腎小球可顯著擴(kuò)展，進(jìn)而牽拉系膜細(xì)胞。可以使系膜細(xì)胞膠原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白的合成，通過(guò)這些細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小球肥大在某種程度內(nèi)得到緩沖并減輕了腎小球壓力。同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，加以高血流動(dòng)力學(xué)引起腎小球細(xì)胞形態(tài)和功能的異常，又會(huì)使腎小球進(jìn)行性損傷，最終發(fā)展為不可逆的病理改變即腎小球硬化。

目前六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭的損害（右）目前七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)西醫(yī)研究CRF的要點(diǎn)

矯枉失衡學(xué)說(shuō)

CRF時(shí)，腎臟清除能力下降，體內(nèi)某些物質(zhì)積聚；機(jī)體為了糾正代謝失調(diào)的調(diào)節(jié)，又導(dǎo)致新的不平衡，如此周而復(fù)始，造成了進(jìn)行性損害，成為CRF患者病情進(jìn)展的重要原因之一。

尿磷排泄量減少，引起高磷血癥。高磷或低鈣血癥等，刺激甲狀旁腺激素合成和分泌，代償性促進(jìn)尿磷排泄并升高血鈣。由于血清中鈣磷乘積的升高，一方面使無(wú)機(jī)鹽在各器官（包括腎臟）沉積，出現(xiàn)組織鈣化；另一方面，但對(duì)甲狀旁腺的持續(xù)性刺激則又導(dǎo)致甲狀旁腺的增生及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而累及骨骼、心血管及造血系統(tǒng)等。酸中毒矯枉失衡、尿毒癥毒素、腎小管的高代謝、慢性低氧血癥，等。目前八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)非透析治療慢性腎功能衰竭的西醫(yī)干預(yù)針對(duì)原發(fā)疾病低蛋白飲食等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等控制血壓、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制貧血等

目前九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)概述國(guó)內(nèi)專(zhuān)家推算我國(guó)CKD患者數(shù)可能為1億左右；其中，大部分CRF患者，仍需要接受非透析療法綜合治療。目前十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭中醫(yī)在水腫、關(guān)格、癃閉、溺毒和虛癆等病癥中論述了與CRF相關(guān)的多種調(diào)整機(jī)體狀態(tài)的證型治法。張仲景提出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”；《景岳全書(shū)》記載：“水道不通，則上犯脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，犯及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通則奔迫難堪，必致危殆”；《重訂廣溫?zé)嵴摗分赋觯骸澳缍救胙旧夏X之侯，頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐呼吸帶有溺臭……”。

目前十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)本病主要從“虛、濁、瘀、毒”等認(rèn)識(shí)其病機(jī)，許多醫(yī)者注重扶正固本。

目前十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭與瘀血慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經(jīng)之血（瘀血之癥），病程遷延，尿血屢見(jiàn)，病趨虛癆、溺毒、關(guān)格后，痛有定處、肌膚甲錯(cuò)等瘀血證候愈顯?？梢?jiàn)，慢性腎臟疾病，瘀血病癥出現(xiàn)早，且留而不去，貫穿始終。

目前十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭與瘀血《血癥論·腫脹》：“瘀血流住，亦發(fā)腫脹者，乃血瘀變成水之證”。《壽世保元》：腎絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關(guān)格。

目前十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭與瘀血《血癥論·腫脹》：“瘀血流住，亦發(fā)腫脹者，乃血瘀變成水之證”?！秹凼辣Ｔ罚耗I絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關(guān)格。

目前十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭與瘀血經(jīng)典學(xué)說(shuō)認(rèn)為瘀血也是致病因素。而導(dǎo)致瘀血的成因是：①氣虛致瘀；②氣滯致瘀；③血寒致瘀；④血熱致瘀；⑤津虧致瘀。

目前十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭與瘀血對(duì)中醫(yī)藥治療CRF而言，我對(duì)近十年關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF臨床研究的meta-分析顯示：沒(méi)有證實(shí)以補(bǔ)氣、行氣，溫陽(yáng)散寒，清熱或養(yǎng)陰益液為主治療CRF的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。幾乎所有的研究均使用了活血化瘀和通腑泄?jié)崴幬?；而用于通腑瀉濁的大黃，恰恰又具活血祛瘀之功效。

目前十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭與瘀血

前期研究的效證關(guān)系和對(duì)中醫(yī)治療CRF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示：化瘀行水可通過(guò)拮抗腎組織纖維化、保護(hù)殘存腎功能而扶正固本，是中醫(yī)治療慢性腎衰的去邪安正的關(guān)鍵。

久病及腎入絡(luò)的病程中，虛證顯現(xiàn)，早予“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”用藥久已；但病至虛勞，鑄成臟氣虧虛、久虛不復(fù)。如，針對(duì)此時(shí)的血虛之候，滋陰補(bǔ)血或予血肉有情之品，補(bǔ)而無(wú)功，呆補(bǔ)礙脾。

目前十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)中藥治療CRF的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義

進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在延緩CRF進(jìn)展的作用，形成作用互補(bǔ)中醫(yī)藥與現(xiàn)代治療技術(shù)的綜合治療方案，意義重大。按照四川省現(xiàn)在的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格估算，每延緩1例CRF患者進(jìn)入透析或移植1年，可減少醫(yī)療費(fèi)用支出4～5萬(wàn)余元。提高非透析療法效果的衛(wèi)生學(xué)經(jīng)濟(jì)價(jià)值巨大。

目前十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎臟疾病診斷要點(diǎn)

具備以下2項(xiàng)之一：1、腎損害≥3個(gè)月（出現(xiàn)蛋白尿、血尿等尿成分異?；蚰I臟病理檢查或影像削檢查異常）2、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月。慢性腎臟病分為5期：內(nèi)生肌酐清除率正常（＞90ml/min）的病程分為1期；其它，2～5期分別與慢性腎功能衰竭分期近似。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭分期

1、腎功能不全代償期血（肌酐＜133μmol/L)；此期患者一般無(wú)CRF的臨床癥狀。2、腎功能不全失代償期(血肌酐為133～221μmol/L)；患者可出現(xiàn)輕度貧血，腹脹、食欲不振，乏力、疲勞，夜尿增多，血壓升高等。3、腎功能衰竭期（血肌酐為222～442μmol/L）；前一期臨床表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)中、重度貧血，惡心、嘔吐，疲倦乏力，頭痛，煩躁，皮膚瘙癢，夜尿增多，血壓升高，肢體水腫，血磷增高，血鈣降低等。4、腎功能衰竭終末期（血肌酐＞442μmol/L）。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭中醫(yī)藥延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，主要適合于早治防變病程階段，既：血肌酐＜442μmol/L階段。以下方案聚焦于腎功能不全失代償期～腎功能衰竭期展開(kāi)。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)慢性腎功能衰竭的診斷有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史；腎功能減退的臨床表現(xiàn)（夜尿頻數(shù)、清長(zhǎng)，納差、惡心，面色萎黃，眩暈，水腫，等）貧血和電解質(zhì)紊亂（血紅蛋白減少、血鈣降低，血磷增高，甲狀旁腺激素增高等）。腎功能減退和酸中毒（GRF＜50ml/min或血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳結(jié)合力降低，等）5、影像學(xué)檢查：雙腎縮小等形態(tài)學(xué)改變。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)辯證要點(diǎn)

1、瘀血阻絡(luò)腰身疼痛、痛有定處，肢體水腫，納差泛惡，離經(jīng)之血或尿紅細(xì)胞增多和或潛血陽(yáng)性，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

2、主要兼癥①濕濁內(nèi)藴：納差、腹脹，惡心，水腫，舌苔厚膩。②脾腎氣虛：面色不華，倦怠乏力，夜尿頻多，舌淡苔白。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)治則化瘀行水（配合兼癥加減和基礎(chǔ)治療）

目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)基本處方

桃紅四物湯加減桃仁15g紅花15g當(dāng)歸15g川芎20g

赤芍15g丹參30g酒軍6g雞血藤30g目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)方解

痛有定處、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，經(jīng)典瘀血癥候尿血所見(jiàn)，離經(jīng)之血肢體水腫，瘀血流住，血瘀成水納差泛惡，溺溲不通，瘀生濕濁，而致關(guān)格肢體麻木，瘀血阻滯，失于濡養(yǎng)久病及腎，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，新血不生目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)方解

雞血藤（替代熟地）既能活血，又可補(bǔ)血，宜用于血瘀血虛病證；重用量大，切中病機(jī)為本方君藥。當(dāng)歸、紅花祛瘀養(yǎng)血，并與桃仁、川芎相須而祛瘀；丹參乃活血化瘀之要藥（一位丹參散，功能四物湯）；以赤芍替白芍，加大化瘀之力。此前六味，臣輔君藥，針對(duì)主證、增宏藥效，為本方臣藥。酒軍既助活血化瘀之用，又兼顧通腑瀉濁，用為佐藥。全方無(wú)通利水濕之藥。然，對(duì)此病癥化瘀可消水，祛邪而正安，小便自利。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)兼癥加減濕濁內(nèi)藴加：藿香15g蘇葉10g黃連10g脾腎氣虛加：黃芪30g山茱萸10g冬蟲(chóng)夏草3g（冬蟲(chóng)夏草可用金水寶膠囊代替蟲(chóng)草）目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)CRF的基礎(chǔ)治療（飲食營(yíng)養(yǎng)）

1、低蛋白飲食（0.6g/kg·d）主要補(bǔ)充富含必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白；盡量少用豆類(lèi)等植物蛋白含量高的食物。經(jīng)濟(jì)條件好的患者，可服復(fù)方α-酮酸（開(kāi)同）12片/d。注意：原有營(yíng)養(yǎng)狀況較差，年齡過(guò)高或合并有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白飲食不宜采用。2、高熱量、多種維生素、低脂肪、低鹽、低磷、飲食目前三十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)CRF的基礎(chǔ)治療（電解質(zhì)、酸堿平衡

）

維生素D碳酸鈣（鈣爾奇）600mg/d如果血鉀＞5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等排鉀利尿劑等予以糾正可口服口服碳酸氫鈉（小蘇打）3g/d目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)CRF的基礎(chǔ)治療（血壓控制）

1、血肌酐＜265μmol/L，首先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如，依那普利10～20mg/d）。對(duì)其咳嗽不能耐受者，改用血管緊張素受體1拮抗劑；如，厄貝沙坦150～20mg/d。2、根據(jù)血壓控制情況，酌情聯(lián)合使用氫氯噻嗪12.5～25mg/d；硝苯地平緩釋片10～20mg/d；美托洛爾（貝他樂(lè)克）25～50mg/d；哌唑嗪3～

8mg/d。注意：患者血肌酐＞265μmol/L患者，不再選用

ACEI或ARB比較安全。③血壓應(yīng)盡可能控制在110～130/70～80mmHg。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)ACEI或ARB對(duì)CRF的作用1、血液動(dòng)力學(xué)改善高濾過(guò)2、非血液動(dòng)力學(xué)

拮抗腎組織纖維化目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)CRF的基礎(chǔ)治療（糾正貧血

）

每周注射促紅細(xì)胞生成素6000～10000u

口服力蜚能150mg/d（鐵劑）

使血色素保持在110g/L左右。

目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)CRF的基礎(chǔ)治療（腸道清除）

藥用炭（愛(ài)西特）15片/d，等。

目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)CRF的基礎(chǔ)治療（可逆因素控制

）

1、原發(fā)病控制2、感染控制；3、血容量不足的補(bǔ)充4、解除尿路梗阻5、避免使用腎毒性藥物和造影劑，等。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)療效評(píng)價(jià)

對(duì)中藥聯(lián)合西藥治療組與單純西藥對(duì)照組的臨床研究的資料分析初步顯示：治療組肌酐倍增時(shí)間為28.2±8.7個(gè)月，對(duì)照組為16.7±5.1個(gè)月。

目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于四點(diǎn)

34例慢性腎炎致CRF病人,病因?yàn)?隨機(jī)分兩組,對(duì)照組16例。病程0.8～