慢性病的自我管理

（一）概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)。實(shí)質(zhì)：一方面需要開(kāi)展慢性病自我管理健康教育來(lái)提高患者自我管理所需的基本知識(shí)、技能和自信心；另一方面，通過(guò)在技術(shù)上（培訓(xùn)醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時(shí)為患者提供幫助，支持其進(jìn)行自我管理。

為什么要開(kāi)展慢性病自我管理？社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生個(gè)體隨訪傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級(jí)管理模式是由醫(yī)生負(fù)責(zé)的單向管理模式，缺少病人的參與，效果有限；因社區(qū)現(xiàn)患病人人數(shù)眾多，醫(yī)生相對(duì)不足而覆蓋面有限；

醫(yī)生隨訪任務(wù)重，沒(méi)有時(shí)間（或能力所限）在隨訪時(shí)提供綜合性的健康指導(dǎo)、了解病人的需求，而使病人滿意度低，醫(yī)患關(guān)系緊張。社區(qū)慢性病人自我管理健康教育自我管理小組社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生群組隨訪群組隨訪群組隨訪形式：

服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)為慢性病病人（如高血壓）集中管理過(guò)去：一個(gè)醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士）對(duì)一群病人是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、效果明確的基本干預(yù)措施沒(méi)有副作用能夠在大部分人身上產(chǎn)生一定的作用無(wú)需太多的人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、高深的技術(shù)

特別適合我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源不足的國(guó)情由此可以看出：慢性病自我管理項(xiàng)目（二）慢性病自我管理的內(nèi)容

（1）患者日常的自我管理；（2）社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持；（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者自我管理的支持和隨訪；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生支持患者自我管理的支持?；颊咦晕夜芾頌楹诵?.患者自我管理（1）自我管理任務(wù)：①所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）；②角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）；③情緒的管理（憤怒、對(duì)未來(lái)?yè)?dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）（2）自我管理的基本技能：?解決問(wèn)題的技能?決策技能?尋找和利用社區(qū)資源的能力?建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能?目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能解決問(wèn)題的步驟1.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2.列出建議3.選擇其中一種4.評(píng)估試用的結(jié)果5.換用另一個(gè)建議6.向別人尋求幫助7.接受這個(gè)問(wèn)題目前還無(wú)法解決的事實(shí)解決問(wèn)題的技巧決策能力警告鍛煉后不應(yīng)增加癥狀在鍛煉時(shí)能夠說(shuō)話和唱歌

首先削減運(yùn)動(dòng)量找到一個(gè)感覺(jué)舒適的鍛煉水平維持該鍛煉水平1-2周然后逐漸增加鍛煉量（每周/每?jī)芍茉黾?0-20%）

以鍛煉為例：類型持續(xù)時(shí)間頻率強(qiáng)度

a.社區(qū)信息和咨詢服務(wù)

b.詢問(wèn)居委會(huì)

c.老年活動(dòng)中心

d.地段醫(yī)院

e.社區(qū)圖書(shū)館

f.志愿者服務(wù)組織

h.打免費(fèi)咨詢、服務(wù)電話

i.上網(wǎng)查詢

j.電話黃頁(yè)尋找和利用社區(qū)資源--與人交流的技巧（“我”語(yǔ)句代替“你”語(yǔ)句）--與醫(yī)生配合幫助建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能如何與醫(yī)生交流

準(zhǔn)備問(wèn)重復(fù)采取行動(dòng)目標(biāo)設(shè)定及制定行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)是我們?cè)谝院蟮?～6個(gè)月中想要完成的事情目標(biāo)：減重5公斤細(xì)化目標(biāo)：1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時(shí)間行動(dòng)計(jì)劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.合理（是本周您預(yù)計(jì)可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個(gè)行為，打網(wǎng)球是一個(gè)行為）4.需回答以下問(wèn)題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時(shí)候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的信心有多高，0表示“一點(diǎn)也不自信”10表示“完全自信”）2.社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持在社區(qū)內(nèi)持續(xù)開(kāi)展慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目，培訓(xùn)患者的自我管理能力通過(guò)充分利用社區(qū)資源，開(kāi)展系列的健康教育課程來(lái)提高患者及其家人自我管理基本知識(shí)、能力及信心，鼓勵(lì)病友互助，提高患者與醫(yī)生的交流技巧，幫助患者完成自我管理任務(wù)3.醫(yī)生對(duì)慢性病患者自我管理的支持①日常自我管理活動(dòng)的支持、指導(dǎo)、評(píng)估、幫助患者解決問(wèn)題、確定管理目標(biāo)及記管理日記等；②有效的臨床管理；③準(zhǔn)確的診療計(jì)劃④緊密的隨訪。醫(yī)生也要善于組織醫(yī)院內(nèi)部及社區(qū)的資源來(lái)為患者提供持續(xù)的自我管理支持。4.支持醫(yī)生對(duì)慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變①創(chuàng)造一種行業(yè)文化、機(jī)制來(lái)促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高及服務(wù)創(chuàng)新，為創(chuàng)新性服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵(lì)機(jī)制；②調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服