《中醫(yī)兒科學(xué)》第十章心肝系病證小兒藥證直訣錢乙《小兒藥證直訣?肝有風(fēng)甚篇》故目連剳也...風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，凡病或新或久，皆引肝風(fēng)導(dǎo)入問題QUESTION“兒不能任，故目連剳也”是個(gè)什么病呢？第十章第五節(jié)抽動(dòng)障礙概述目錄

臨床診斷其它療法病因病機(jī)

辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)

病案分析

病案分析Part1概述1.定義：TD是起病于兒童和青少年時(shí)期，以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的，重復(fù)、無節(jié)律性的一個(gè)或者多部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。屬于中醫(yī)“肝風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”范疇。2.發(fā)病情況

（1）發(fā)病率：0.05%～3%。（2）性別：男性多于女性，約（3～5）∶1。（3）發(fā)病年齡：5～10歲多見。（4）預(yù)后：絕大多數(shù)患兒到青春期可逐漸好轉(zhuǎn)而痊愈。小部分患兒延續(xù)到成人導(dǎo)致終身疾患。伴發(fā)明顯行為紊亂、病態(tài)人格，對(duì)成年后進(jìn)入社會(huì)十分不利。Part2病因病機(jī)1.病因與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調(diào)、飲食所傷、疾病影響密切相關(guān)，學(xué)習(xí)緊張、勞累疲倦、頻繁接觸電子產(chǎn)品等多種因素可誘發(fā)或加重。2.病機(jī)

從陽化熱，陽亢化風(fēng)；或陰血虧虛，血虛生風(fēng)，致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)病

肝風(fēng)、痰火相煽為患，屬性有虛實(shí)之分，病初風(fēng)火痰濕多實(shí)，病久易虛或虛實(shí)夾雜。本病病位主要在肝，常涉及心、脾、腎、肺四臟。

感受外邪從陽化熱熱擾心神熱灼肝經(jīng)情志失調(diào)氣郁化火肝陽上亢上亢化風(fēng)稟賦不足腎病及肝陰精不足筋脈失養(yǎng)飲食不當(dāng)病后失調(diào)脾虛失運(yùn)營(yíng)血虧虛筋脈失養(yǎng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)肌肉抽掣，或伴穢語Part3臨床診斷診斷要點(diǎn)鑒別診斷123【分類】暫時(shí)性抽動(dòng)障礙

表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或簡(jiǎn)單的發(fā)聲抽動(dòng)。本型癥狀較輕，病程不超過1年。慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙

是指臨床表現(xiàn)符合抽動(dòng)障礙的一般特征，但運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)并不同時(shí)出現(xiàn)。病程往往超過1年。Tourette障礙

運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)兩者同時(shí)存在。（一）運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為本病早期主要臨床癥狀之一。常由眼、面部開始，表現(xiàn)為突然、快速、多變、難以控制、反復(fù)發(fā)生、無節(jié)律的抽動(dòng)。簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，有眨眼、擠眉、噘嘴、作怪相、搖頭、聳肩、甩臂、搓指、握拳、挺胸、扭腰、收腹、踮腳、抖腿、步態(tài)異常等；復(fù)雜運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，多表現(xiàn)為稍慢似有目的的動(dòng)作行為，如沖動(dòng)性觸摸東西、彎腰、后仰、下蹲、屈膝、走路旋轉(zhuǎn)、猥穢動(dòng)作等。抽動(dòng)可因情緒激動(dòng)、緊張而加重，睡眠及全神貫注于某種活動(dòng)時(shí)，抽搐明顯減少。（二）發(fā)聲抽動(dòng)分為簡(jiǎn)單發(fā)聲和復(fù)雜發(fā)聲。簡(jiǎn)單發(fā)聲為清嗓、清鼻腔聲，呈爆破音、呼嚕音、咳嗽、噴鼻聲、氣喘聲等；舌肌抽動(dòng)則發(fā)出“咂舌”“咔嗒”“噓”“吱”“嘎”聲。復(fù)雜發(fā)聲則出現(xiàn)重復(fù)語言、模仿語言、嘮叨等。（三）Tourette綜合征

又稱抽動(dòng)-穢語綜合征。發(fā)聲抽動(dòng)與運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)同時(shí)存在，往往在最不適合的地點(diǎn)和場(chǎng)合，以罕見的抑揚(yáng)頓挫、無理方式、大聲地表達(dá)猥穢語言。（四）其他

約有半數(shù)的患兒會(huì)出現(xiàn)共鳴，最常見的形式是模仿他人的語言、習(xí)慣等。

本病還常伴有行為紊亂，輕者躁動(dòng)不安、過分敏感、易激惹或行為退縮，重則呈現(xiàn)難以擺脫的強(qiáng)迫行為、注意力不集中、破壞行為及學(xué)習(xí)困難等。但患兒智力正常，體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。Part3臨床診斷診斷鑒別診斷123（一）診斷要點(diǎn)

1.病史病于兒童或青少年時(shí)期，可有疾病后及情志失調(diào)的誘因或家族史。2.癥狀：（1）抽動(dòng)障礙以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)為臨床核心癥狀（2）抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作，有迅速、突發(fā)、刻板的特點(diǎn)，呈多發(fā)性、慢性、波動(dòng)性。可受意志的暫時(shí)控制。（3）可因感受外邪、壓力過大、精神緊張、情志失調(diào)、久看電視或久玩電子游戲等因素而加重或反復(fù)。（4）部分患兒可伴有情緒行為癥狀，如急躁易怒，膽小，任性，自傷或傷人；也可共患一種或多種心理行為障礙，包括兒童多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、品行障礙等。3.輔助檢查：（1）腦電圖、頭顱MRI、血鉛、抗鏈球菌溶血素“O”等檢查可協(xié)助鑒別診斷。（2）耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)、多發(fā)性抽動(dòng)綜合量表(TSGS)等檢測(cè)可了解抽動(dòng)病情輕重程度。4.疾病分類：（1）短暫性抽動(dòng)：病情輕者，病程在1年之內(nèi)。（2）慢性抽動(dòng)：病程超過1年，僅有一種抽動(dòng)。（3）多發(fā)性抽動(dòng)：病程超過1年，既有運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，又有發(fā)聲抽動(dòng)，其無抽動(dòng)間歇期不超過3個(gè)月。（二）鑒別診斷1.風(fēng)濕性舞蹈病6歲以后多見，女孩居多，是風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)之一。表現(xiàn)為四肢較大幅度、無目的、不規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作，生活經(jīng)常不能自理。肌張力減低，無發(fā)聲抽動(dòng)或穢語癥狀，抗風(fēng)濕治療有效，可資鑒別。2.肌陣攣

是癲癇發(fā)作的一個(gè)類型，具有發(fā)作性，每次持續(xù)時(shí)間短暫，常伴意識(shí)障礙，腦電圖異常，抗癲癇藥治療有效。3.注意力缺陷多動(dòng)障礙

患兒有多動(dòng)、品行障礙、精神障礙等病史及家族史，或有鉛中毒、鋅缺乏等病史。臨床以活動(dòng)過多、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性、學(xué)習(xí)困難，但智力正?；蚪咏樘卣?。體格檢查動(dòng)作不協(xié)調(diào)，翻手試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)可呈陽性。注意力測(cè)試常呈陽性。Part4辨證論治辨證思路治療原則分證論治123（一）辨證治療1.辨證思路：臟腑辨證結(jié)合八綱辨證（1）辨虛實(shí)實(shí)證：病程短，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)頻繁、幅度大、發(fā)聲抽動(dòng)響亮，舌紅脈實(shí)虛證：病程長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)次數(shù)少，幅度小、發(fā)聲抽動(dòng)低沉，舌淡脈弱（2）辨臟腑運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，伴有煩躁易怒者，病在肝；伴有夜眠多夢(mèng)，心煩不寧，穢語者，病在心肝；伴有納呆食少，面黃體倦者，病在肝脾；伴有手足心熱，舌紅苔少者，病在肝腎；伴有發(fā)生抽動(dòng)，多因外感誘發(fā)者，病在肝肺。2.治療原則本病以息風(fēng)止動(dòng)為基本治療原則實(shí)證以平肝息風(fēng)、豁痰解郁為主；虛證以滋腎補(bǔ)脾、柔肝息風(fēng)為主；虛實(shí)夾雜治當(dāng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。治法方藥癥狀頭面部抽動(dòng)或穢語多有外感表證疏風(fēng)解表息風(fēng)止動(dòng)銀翹散加減外風(fēng)引動(dòng)3.分證論治治法方藥癥狀抽動(dòng)頻繁有力，發(fā)聲高亢，急躁易怒，便干尿黃，舌紅苔薄黃平肝潛陽息風(fēng)止動(dòng)天麻鉤藤飲加減肝亢風(fēng)動(dòng)治法方藥癥狀抽動(dòng)穢語、煩躁不安、便秘尿黃，舌質(zhì)紅苔黃膩清熱化痰息風(fēng)止動(dòng)黃連溫膽湯加減痰火擾神治法方藥癥狀抽動(dòng)無力，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡苔薄白扶土抑木調(diào)和肝脾緩肝理脾湯加減脾虛肝旺治法方藥癥狀肢體抖動(dòng)，形體偏瘦，五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)滋水涵木柔肝熄風(fēng)大定風(fēng)珠加減陰虛風(fēng)動(dòng)Part5其他療法西醫(yī)治療中成藥針灸療法推拿療法其他療法應(yīng)根據(jù)患兒病情、治療反應(yīng)、個(gè)體化差異等合理選用1.菖麻熄風(fēng)片2.九味熄風(fēng)顆粒1.體針2.耳針1.西藥治療2.心理支持療法Part6預(yù)防調(diào)護(hù)12345預(yù)防調(diào)護(hù)少接觸電子產(chǎn)品，不看驚險(xiǎn)刺激的節(jié)目及書籍家庭和睦，精神愉悅，少批評(píng)，多鼓勵(lì)多參加集體活動(dòng)飲食清淡，不吃小零食鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)總結(jié)抽動(dòng)障礙的病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)痰膠結(jié)，肝亢風(fēng)動(dòng)。抽動(dòng)具有迅速、突發(fā)、刻板的特點(diǎn)基本治療原則：熄風(fēng)止動(dòng)治療實(shí)證治宜平肝息風(fēng)、豁痰解郁；虛證治宜滋腎補(bǔ)脾，柔肝息風(fēng)。Part7病案作業(yè)王某某，男，9歲，2020年5月17日就診。主訴：眨眼、咧嘴、扭頸1年現(xiàn)病史：患兒1年前因家長(zhǎng)責(zé)罵后出現(xiàn)頻繁眨眼，不能控制，無其他不適，就診于××醫(yī)院，診斷為“結(jié)膜炎”，給予研立雙滴眼液治療，效果不佳，并出現(xiàn)咧嘴、扭頸，就診于×××醫(yī)院，診斷為“抽動(dòng)障礙”，給予西藥治療，期間癥狀時(shí)有反復(fù)。為求中醫(yī)治療于今日