信用修復(fù)申請(qǐng)書基本情況當(dāng)事人法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者）姓名及身份證件號(hào)碼住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）聯(lián)系電話登記/發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)信用修復(fù)的事項(xiàng)口經(jīng)營(yíng)異常名錄口個(gè)體工商戶經(jīng)營(yíng)異常狀態(tài)行政處罰信息（市場(chǎng)監(jiān)管部門）行政處罰信息（其他部門）口嚴(yán)重違法失信名單口嚴(yán)重違法失信企業(yè)名單不實(shí)承諾信息口市場(chǎng)主體公示信息抽查有關(guān)結(jié)果信息決定文書號(hào)決定日期申請(qǐng)事實(shí)和理由申請(qǐng)單位簽字蓋章法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者）簽字：?jiǎn)挝唬ü拢荷暾?qǐng)日期： 年月日填表須知:.本申請(qǐng)書僅限向市場(chǎng)監(jiān)管部門申請(qǐng)信用修復(fù)時(shí)使用。.申請(qǐng)人對(duì)本申請(qǐng)書所填內(nèi)容的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。.本申請(qǐng)書所有內(nèi)容均為必填項(xiàng)，其中，“申請(qǐng)信用修復(fù)的事項(xiàng)”為可選項(xiàng)，可視情況單選或者多選。.“申請(qǐng)事實(shí)和理由”應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明履行法定義務(wù)、糾正違法行為、已經(jīng)主動(dòng)消除危害后果和不良影響的相關(guān)情況，如表格不夠，可另附頁(yè)。.申請(qǐng)單位為法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字，并加蓋單位公章。申請(qǐng)單位為自然人或者個(gè)體工商戶的，簽字即可。守信承諾書（當(dāng)事人）鄭重承諾:將嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，守法經(jīng)營(yíng)，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，強(qiáng)化內(nèi)部管理。自覺履行社會(huì)責(zé)任，自覺遵守社會(huì)公德，自覺接受政府、行業(yè)組織、社會(huì)公眾、新聞媒體監(jiān)督。同意通過國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公示本承諾書。承諾單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者、自然人）簽字:年月指定代表或委托代理人授權(quán)委托書指定代表或者委托代理人姓名：委托事項(xiàng)：辦理（企業(yè)名稱）信用修復(fù)事宜。指定或者委托的有效期限：至年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字:指定代表或委托代理人信息單位：聯(lián)系電話：簽字：