8月學(xué)習(xí)-腎炎病人護(hù)理第一頁，共55頁。一、急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)第二頁，共55頁。（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染

最主要病因。前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲感染第三頁，共55頁。（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥

鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。第四頁，共55頁。（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎第五頁，共55頁。（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常3.并發(fā)癥第六頁，共55頁。（1）尿液異常尿量減少見于大多數(shù)病人起病時。

400～700ml/d，1～2周后尿量增加。血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎見于所有病人?？蔀槿庋垩颍瑪?shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿為輕、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。第七頁，共55頁。（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。第八頁，共55頁。（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少見，重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。第九頁，共55頁。（4）腎功能異常呈一過性。表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。第十頁，共55頁。3.并發(fā)癥心力衰竭

老年病人多見。在起病后1～2周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。高血壓腦病

兒童多見。多在病程早期發(fā)生。急性腎衰

少見，見于急性期臨床表現(xiàn)重者。多可逆。第十一頁，共55頁。（五）實驗室與其他檢查尿液檢查

幾乎所有病人均有鏡下血尿。尿沉渣：常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，也可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型。尿蛋白：+～++，少數(shù)可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及總補(bǔ)體在病初時下降，8周內(nèi)正常。腎功能檢查可出現(xiàn)一過性血尿素氮升高。第十二頁，共55頁。

（六）診斷要點1～3周前鏈球菌感染史。血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。實驗室檢查示血清C3下降。病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)者。第十三頁，共55頁。（七）治療要點治療原則

以休息、對癥處理為主急性腎衰竭需短期透析積極預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)腎功能治療要點

一般治療對癥治療控制感染灶透析治療第十四頁，共55頁。1.一般治療休息

急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動，但1～2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動和勞累。

飲食

限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。（七）治療要點第十五頁，共55頁。2.對癥治療利尿各類利尿劑降壓休息、低鹽、利尿鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑（七）治療要點第十六頁，共55頁。3.控制感染灶首選青霉素治療。青霉素過敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后作扁桃體摘除。（七）治療要點第十七頁，共55頁。4.透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。本病有自愈傾向，一般無需長期透析。（七）治療要點第十八頁，共55頁。（八）常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施1.體液過多

與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險

與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。第十九頁，共55頁。1.體液過多的護(hù)理措施

飲食護(hù)理

限制鈉的攝入

尿量明顯減少者，控制水和鉀的攝入。根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。給予足夠的熱量和維生素。休息

急性期絕對臥床休息。1.急性期每天鹽的攝入量低于3g。2.水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。第二十頁，共55頁。（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)

避免或減少上呼吸道感染及皮膚感染。及時處理感染和某些慢性疾病，如扁桃體炎。疾病知識指導(dǎo)休息與活動恢復(fù)需1～2年，應(yīng)定期隨訪。第二十一頁，共55頁。絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)后第二十二頁，共55頁。二、急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)第二十三頁，共55頁。（一）病因原發(fā)性

病因不明繼發(fā)性

繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病其他類型原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來第二十四頁，共55頁。（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅰ型(抗腎小球基膜型)

血清抗基膜抗體陽性?？鼓I小球基膜抗體與腎小球基膜抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體而致病。Ⅱ型(免疫復(fù)合物型)

循環(huán)免疫復(fù)合物陽性。Ⅲ型(非體液免疫介導(dǎo)型)

與腎微血管炎有關(guān)。血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性。第二十五頁，共55頁。據(jù)血清ANCA檢測結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步分為5型：

除上述3型外Ⅳ型:原I型中ANCA陽性者Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型第二十六頁，共55頁。（三）病理特征新月體腎炎腎小囊腔新月體形成>50%

上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞第二十七頁，共55頁。（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別

I型多見于青中年

Ⅱ型、Ⅲ型多見于中老年男性居多起病急，可有呼吸道前驅(qū)感染。臨床特征第二十八頁，共55頁。臨床特征

急性腎炎綜合征。

早期出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無尿，腎功能可在數(shù)周內(nèi)急劇惡化并發(fā)展至尿毒癥，常伴中度貧血。

Ⅱ型常伴腎病綜合征。

Ⅲ型可有系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)第二十九頁，共55頁。（五）實驗室及其他檢查

尿液檢查

常為肉眼血尿。鏡下：大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型。尿蛋白：陽性，程度+～++++不等。腎功能檢查

血肌酐、血尿素氮：進(jìn)行性升高。內(nèi)生肌酐清除率：進(jìn)行性下降。第三十頁，共55頁。免疫學(xué)檢查B超檢查

半數(shù)病人雙側(cè)腎臟增大。腎活組織檢查

有利于確診和明確病理類型。（五）實驗室及其他檢查

第三十一頁，共55頁。（六）診斷要點急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化病理檢查為新月體腎炎排除繼發(fā)性第三十二頁，共55頁。（七）治療要點腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療

適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。

甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。血漿置換療法

主要用于Ⅰ型第三十三頁，共55頁。替代療法透析腎移植對癥治療利尿、降壓、抗感染（七）治療要點第三十四頁，共55頁。（八）常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。

病情監(jiān)測、用藥護(hù)理體液過多：與腎小球濾過率下降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。

第三十五頁，共55頁。（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒戒煙，減少接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锛膊≈R指導(dǎo)避免腎損害、保護(hù)腎功能

休息時間較急性腎小球腎炎更長用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測服從診療計劃注意定期隨訪，防止疾病惡化第三十六頁，共55頁。（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時的診斷、盡早和合理的治療。早期合理治療可使部分病人病情得到緩解。遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸多數(shù)逐漸轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)展為慢性腎衰竭，部分長期維持緩解，少數(shù)復(fù)發(fā)。老年病人的預(yù)后較差。

預(yù)后與疾病類型有關(guān)：Ⅰ型預(yù)后差，Ⅱ型和Ⅲ型預(yù)后較好。第三十七頁，共55頁。三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）第三十八頁，共55頁。（一）病因大多數(shù)病因不明。少數(shù)由急性腎炎直接遷延或臨床痊愈后若干年再發(fā)而來。第三十九頁，共55頁。（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實質(zhì)受損。

非免疫非炎癥因素高血壓引起腎小動脈硬化性損傷。高灌注、高壓力和高濾過，促使腎小球硬化。長期大量蛋白尿?qū)е侣該p傷。脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。

第四十頁，共55頁。（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化最終進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化第四十一頁，共55頁。（四）臨床表現(xiàn)以青、中年為主，男性多見大多起病隱匿臨床表現(xiàn)特點

多樣性

基本臨床表現(xiàn)不同程度腎功能減退病情進(jìn)展過程及其影響因素第四十二頁，共55頁。基本臨床表現(xiàn)蛋白尿

必有臨床表現(xiàn)，多輕度。血尿

多為鏡下血尿，還可有不同程度管型尿。水腫可有可無，一般不嚴(yán)重高血壓

可無或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。第四十三頁，共55頁。病情進(jìn)展過程及其影響因素病情進(jìn)展速度主要與病理類型有關(guān)。病情進(jìn)展過程緩慢發(fā)展。在某些因素作用下可較快進(jìn)展。影響病情進(jìn)展的因素

感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食。第四十四頁，共55頁。（五）實驗室及其他檢查尿液檢查

多數(shù)尿蛋白+～+++。鏡下可見多形性紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型。血常規(guī)檢查

早期多正常或輕度貧血。

晚期紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查

晚期血肌酐和血尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降。B超檢查晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。第四十五頁，共55頁。（六）診斷要點尿檢異常、水腫、高血壓達(dá)一年以上，無論有無腎功能異常均應(yīng)考慮本病。除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。第四十六頁，共55頁。（七）治療要點治療原則防止或延緩腎功能惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。治療要點1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食2.降壓治療3.應(yīng)用血小板解聚藥4.防治引起腎損害的各種原因第四十七頁，共55頁。1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

原則：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。目的：減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。

低蛋白飲食時，可使用必需氨基酸或α-酮酸。第四十八頁，共55頁。2.降壓治療為控制病情惡化的重要措施。血壓控制理想水平尿蛋白≥1g/d者，控制在125/75mmHg以下尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下低鹽飲食降壓藥物首選藥：ACEI、ARB第四十九頁，共55頁。4.防治引起腎損害的各種原因預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染禁用腎毒性藥物及時治療高脂血癥、高尿酸血癥第五十頁，共55頁。（八）常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施體液過多與腎小球濾過率下降有關(guān)。有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機(jī)體需要量

與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。

飲食護(hù)理靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)素

營養(yǎng)監(jiān)測

第五十一頁，共55頁。

飲食護(hù)理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，～（kg·d）極低蛋白飲食者（