風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識(shí)第1頁/共40頁潛伏結(jié)核感染的發(fā)現(xiàn)一具車禍?zhǔn)w肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)活的結(jié)核桿菌美國(guó)康奈爾大學(xué)做了一個(gè)潛伏結(jié)核動(dòng)物模型風(fēng)濕科醫(yī)生為潛伏結(jié)核感染提供了臨床證據(jù)抗TNF-α生物制劑上市以后：爭(zhēng)論：潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)or使用生物制劑后的感染第2頁/共40頁結(jié)核感染的臨床分類潛伏性結(jié)核（LTBI）活動(dòng)性結(jié)核（inthelungs）Inactive,containedtuberclebacilliinthebodyActive,multiplyingtuberclebacilliinthebodyTSTorbloodtestresultsusuallypositiveTSTorbloodtestresultsusuallypositiveChestx-rayusuallynormalChestx-rayusuallyabnormalSputumsmearsandculturesnegativeSputumsmearsandculturesmaybepositiveNosymptomsSymptomssuchascough,fever,weightlossNotinfectiousOfteninfectionsbeforetreatmentNotacaseofTBAcaseofTB第3頁/共40頁活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核第4頁/共40頁潛伏結(jié)核感染的定義根據(jù)TST（結(jié)核菌素試驗(yàn)）應(yīng)答，WHO估計(jì)全球1/3的人口感染了結(jié)核。TST試驗(yàn)和IGRA（干擾素釋放試驗(yàn)）所檢測(cè)的潛伏期是指缺乏結(jié)核病臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)分支桿菌特異性T細(xì)胞持續(xù)應(yīng)答的一種狀態(tài)。第5頁/共40頁LTBI在結(jié)核病控制中的地位流行病學(xué)調(diào)查顯示,有85%～90%新診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核由結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的LTBI演變而來。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067第6頁/共40頁LTBI在結(jié)核病控制中的地位中低收入國(guó)家LTBI發(fā)病率：其中中國(guó)為45%！通過系統(tǒng)性綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中低收入國(guó)家衛(wèi)生工作者中LTBI發(fā)生率平均為54%（33~79%），每年的新發(fā)病率為0.5~24.3%；發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生工作者中LTBI的發(fā)生率為5~55%。第7頁/共40頁原有的結(jié)核檢查手段——PPD試驗(yàn)48~72h后測(cè)定皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑）/2第8頁/共40頁在BCG接種地區(qū)如何應(yīng)用PPD試驗(yàn)診斷結(jié)核感染？臨床意義

1、5IU陰性：排除意義大；5IU陰性，一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍陰性或高濃度100IU陰性，大多可排除結(jié)核感染

2、高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++），診斷意義大。第9頁/共40頁P(yáng)PD試驗(yàn)假陰性的原因：疾病本身導(dǎo)致的免疫紊亂使用免疫抑制劑藥物激素顯著抑制PPD反應(yīng)PPD試驗(yàn)假陽性的原因：既往接種過卡介苗其他非結(jié)核分枝桿菌感染第10頁/共40頁γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)試劑盒中采用的兩個(gè)抗原(ESAT-6&CFP10)均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域所有的卡介苗均缺失RD1區(qū)基因因此，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試劑盒不會(huì)受卡介苗接種影響大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌也缺失RD1區(qū)基因（僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群存在RD1區(qū)）第11頁/共40頁γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-γ檢測(cè)釋放反應(yīng)，用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。美國(guó)：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)全血中的致敏T細(xì)胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的IFN-γ進(jìn)行檢測(cè)。歐洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高靈敏度的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技術(shù),在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激下,測(cè)定外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能夠釋放IFN-γ的T細(xì)胞數(shù)量。第12頁/共40頁Menzies等對(duì)1966～2006年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示,QFT和T-SPOT

的總體特異度分別為97.7%和92.5%,2種試驗(yàn)的特異度在BCG接種人群中均明顯高于結(jié)核菌素試驗(yàn)(約為56%)。盡管在正常的健康人群中,三者的敏感性沒有明顯差別,但有實(shí)驗(yàn)表明全血IFN-γ測(cè)定在免疫抑制特別是HIV感染的人群中,敏感性要高于結(jié)核菌素試驗(yàn)。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354第13頁/共40頁IGRAs對(duì)于接種BCG人群篩查特異度更高第14頁/共40頁第15頁/共40頁中國(guó)高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測(cè)結(jié)果在接受調(diào)查的高危人群中LTBI發(fā)病率是33.6%，發(fā)病率是最高的實(shí)驗(yàn)室的工作人員(43.4%)

第16頁/共40頁T-SPOT·TB檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)過程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血單個(gè)核細(xì)胞結(jié)核特異抗原（ESAT-6/CFP10）刺激結(jié)核特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞使其分泌γ-干擾素效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌的γ-干擾素與膜板預(yù)包被的抗γ-干擾素抗體結(jié)合并固定在細(xì)胞周圍過夜孵育，洗板，加入酶標(biāo)二抗加入底物工作液，用肉眼或放大鏡計(jì)算斑點(diǎn)數(shù)1個(gè)斑點(diǎn)=1個(gè)效應(yīng)T細(xì)胞第17頁/共40頁實(shí)驗(yàn)結(jié)果第18頁/共40頁T-SPOT.TB技術(shù)適用范圍：1、結(jié)核病輔助診斷/療效評(píng)價(jià)“菌陰”結(jié)核病患者的輔助診斷肺外結(jié)核的鑒別診斷抗癆治療的療效評(píng)價(jià)2、免疫力低下/受抑制患者的結(jié)核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結(jié)核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者3、兒童結(jié)核病的輔助診斷4、結(jié)核密切接觸者/高危人群的結(jié)核感染篩查結(jié)核病患者的家屬/醫(yī)務(wù)工作者/監(jiān)獄囚犯5、接觸追蹤第19頁/共40頁T-SPOT.TB檢測(cè)的臨床意義與缺點(diǎn)第20頁/共40頁TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)和結(jié)核菌素試驗(yàn)在用抗腫瘤壞死因子治療的風(fēng)濕疾病患者中篩選潛在性結(jié)核病的對(duì)比第21頁/共40頁研究方法將研究對(duì)象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風(fēng)濕藥。對(duì)每位患者進(jìn)行胸部照片，以此評(píng)估患者是活動(dòng)性結(jié)核或者是既往患過結(jié)核病。對(duì)于可疑活動(dòng)性肺結(jié)核的患者應(yīng)該由呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生評(píng)估并進(jìn)行進(jìn)一步檢查（包括痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌，肺部CT檢查等）。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（結(jié)節(jié)>5mm）或者ELISA試驗(yàn)陽性而無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)的患者應(yīng)在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼（300inclusion/d,服用一個(gè)月）進(jìn)行預(yù)防性治療。第22頁/共40頁研究對(duì)象的特征特征例數(shù)70性別，男/女33/37年齡50.9±16.9所患風(fēng)濕疾病及所占比例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32（45.7）強(qiáng)直性脊柱炎18（25.7）銀屑病關(guān)節(jié)炎12（17.1）克羅恩脊柱關(guān)節(jié)病2（2.9）未分化的脊柱關(guān)節(jié)病6（8.6）免疫抑制藥物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS藥物39（55.7）使用類固醇激素藥物29（41.4）每天使用激素的劑量mg±SD6.8±5.2激素治療的時(shí)間月±SD26.4±29.1合并癥15（21.4）慢性肝臟疾?。℉BV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉樣變性1卡介苗接種史無接種史16（22.9）明確的接種史28（40）不明確26(37.1)結(jié)核病暴露史或胸部照片顯示既往有結(jié)核病8（11）第23頁/共40頁結(jié)果第24頁/共40頁結(jié)果研究對(duì)象中有27位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，占38.6%，16位酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，占22.8%。這兩種檢驗(yàn)方法的符合率為72.8%。結(jié)核菌素試驗(yàn)的陰性符合率為90.6%（39／43）比陽性符合率高很多（44.4%12／27）。兩種檢測(cè)方法不一致的為19例（占27.1%）。多變量分析顯示影響兩種方法結(jié)果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關(guān)聯(lián)（P=0.01）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的43例當(dāng)中有4例為斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，即TST-／Elispot+與類固醇激素的使用有關(guān)聯(lián)（P=0.04）?？梢园l(fā)現(xiàn)在結(jié)核菌素試驗(yàn)27例陽性中有15例為斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受異煙肼治療。第25頁/共40頁方法：用TSPOT—TB試劑盒對(duì)126例明確診斷的風(fēng)濕性疾病患者血液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌(Mtb)特異性T細(xì)胞應(yīng)答的檢測(cè)，同時(shí)對(duì)所有病例做結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合分析。第26頁/共40頁結(jié)果：TSPOT檢測(cè)陽性率23．8％，PPD試驗(yàn)陽性率為34．9％，兩者一致率為71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接種史的患者PPD試驗(yàn)的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41％與19％，P<0．05)，但有無卡介苗接種史的兩組患者在TSPOT檢測(cè)的陽性率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22％與27％，P>0．05）結(jié)論：介苗接種影響風(fēng)濕性疾病患者PPD試驗(yàn)的結(jié)果，但對(duì)TSPOT檢測(cè)結(jié)果未造成影響。TSPOT技術(shù)檢測(cè)顯示本研究風(fēng)濕性疾病患者中的結(jié)核潛伏感染率為23．8％。第27頁/共40頁風(fēng)濕病患者的結(jié)核病篩查標(biāo)準(zhǔn)1、各國(guó)對(duì)于評(píng)價(jià)PPD在風(fēng)濕病患者LTBI篩檢中的意義尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)

-BCG接種以及非結(jié)核分支桿菌（NTM）的感染可增加PPD的假陽性率

-免疫治療可增加PPD的假陽性率2、γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRAs)可避免BCG和NTM

感染帶來的假陽性

-其采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)BTM無交叉

-IGRAs受免疫抑制劑藥物的影像比TST小第28頁/共40頁輔助檢查胸部X線片、TST和(或)IGRAs，必要時(shí)可補(bǔ)充胸部CT檢查有條件者建議優(yōu)選IGRAs檢測(cè)；尤其對(duì)于下列患者群，采用IGRAs檢測(cè)相對(duì)必要：

1.結(jié)核病及非結(jié)核分支桿菌感染的高發(fā)區(qū)人群

2.卡介苗接種者

3.曾接受過免疫抑制治療的患者

4.合并糖尿病的患者

5.TST硬結(jié)≥10mm的患者胸部CT較胸部x線片更可靠，病情需要時(shí)，可檢查胸部CT第29頁/共40頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（RA）結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群比較RA患者與普通人群TB發(fā)生情況普通人群發(fā)病率（每100，000例患者）RA患者發(fā)病率（每100，000例患者）RR*85%Cl加拿大4.245.810.97.9-15日本25.81-8.55韓國(guó)652578.94.6-17.2西班牙231344.132.59-6.83RR:與普通人群的相對(duì)比率RA患者結(jié)核病發(fā)生率約為普通人群的3~10倍第30頁/共40頁TSPOT和TST在RA患者中的陽性率第31頁/共40頁結(jié)核結(jié)節(jié)：上皮樣細(xì)胞+郎漢斯巨細(xì)胞+少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞+淋巴細(xì)胞左下角：放大的郎漢斯巨細(xì)胞“walloff”theinfectedpathogen結(jié)核肉芽腫結(jié)核結(jié)節(jié)：能限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核分枝桿菌

第32頁/共40頁抗TNF-α拮抗劑增加TB發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的原因TNF-α是一種前炎癥因子，在慢性炎癥性疾病過程中起關(guān)鍵性作用，如RA；TNF-α主要的生物作用之一即在宿主體內(nèi)防護(hù)細(xì)菌、病毒和寄生蟲的感染；對(duì)于TB病人，TNF-α激活T-細(xì)胞，促進(jìn)肉芽腫形成，對(duì)急性結(jié)核分枝桿菌有防護(hù)作用。生物制劑治療能增加結(jié)核感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性治療可以預(yù)防患者發(fā)生結(jié)核潛伏感染再活動(dòng)的發(fā)生第33頁/共40頁預(yù)防性治療降低結(jié)核發(fā)?。簛碜訰CT（）研究的數(shù)據(jù)第34頁/共40頁研究對(duì)象及研究方法Golimumab(戈利木單抗)III期臨床試驗(yàn)排除/納入標(biāo)準(zhǔn)：-隨機(jī)納入全球5項(xiàng)研究中心接受Golimumab治療的炎癥性關(guān)節(jié)炎患者-篩查前無活動(dòng)性結(jié)核或結(jié)核潛伏感染（或者3年內(nèi)有結(jié)核潛伏感染但已接受治療）-結(jié)核患者密切接觸史，推薦接受?？浦委熃Y(jié)核篩查手段：-TST、IGRAs和胸片第35頁/共40頁結(jié)果有2303名隨機(jī)接受Golimumab和安慰劑的患者，其中2210名患者接受Golimumab治療根據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)，317名患者接受異煙肼預(yù)防治療接受預(yù)防性結(jié)核治療組：

-沒有患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核未接受預(yù)防性治療組：

-5名患者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核

-包括肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、脊柱結(jié)核

-均接受Golimumab治療，治療開