《冠心病心臟康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》解讀《冠心病心臟康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》解讀心臟康復(fù)在中國是一個熟悉而陌生的概念。雖然中國的心臟康復(fù)已經(jīng)20（冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康復(fù)/26％～31％，猝死降低37通過生活方式改善，控制心血管疾病的各種危險因素，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動脈（冠脈）事件的發(fā)生率和住院率。循證藥物時代的到來和冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展，使冠心病的治療結(jié)局得到了極大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈現(xiàn)下降趨勢。但在我國，導(dǎo)致冠心病的心血管危險因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的發(fā)病率仍在不斷攀升。面對眾多的心血管病急性發(fā)病患者，目前我們重點關(guān)注其發(fā)病后的搶救與治療，對于發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)沒有得到應(yīng)有的重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)/90管科沒有開展心臟康復(fù)工作。為了促進(jìn)我國心臟康復(fù)工作的開展，提高心血管預(yù)防水平，改善我國心血管病患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，相關(guān)領(lǐng)域/（簡稱“共識”）。本文就“共識”內(nèi)容給予一定的解讀。心臟康復(fù)與二級預(yù)防密不可分心臟康復(fù)的定義為通過多方面、多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、心理和社會支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進(jìn)健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展，降低再發(fā)心血管事件和心血管死亡風(fēng)險。心臟康復(fù)這（復(fù)和提高患者的功能能力），也包含預(yù)防（預(yù)防疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義。心臟康復(fù)內(nèi)容更加細(xì)化和具體與歐美國家指南提出的心臟康復(fù)內(nèi)容相比，本“共識”的康復(fù)內(nèi)容更加細(xì)化，體現(xiàn)預(yù)防理念和人文關(guān)懷，具體內(nèi)容包括：生活方式改變（戒煙/飲食/運動）、雙心健康（包括睡眠管理）5/3冠心病康復(fù)包括3個階段，分別是：Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（院外康復(fù)早期）和Ⅲ期康復(fù)（家庭康復(fù)）。各個康復(fù)分期的內(nèi)容和3Ⅰ期康復(fù)Ⅰ期康復(fù)為所有住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。主要內(nèi)容縮短住院時間，促進(jìn)日常生活能力及運動能力的恢復(fù)，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），并為Ⅱ期康復(fù)做準(zhǔn)備。哪些冠心病危險因素以及是否存在影響患者早期活動的因素?；颊呓逃ǎ航錈?、自救措施、生存教育和循證用藥的重要性。24h3～7d8h8h16鐘步行試驗，客觀評估患者運動能力，指導(dǎo)其出院后的日?；顒?，并為進(jìn)一步進(jìn)行運動康復(fù)計劃提供客觀依據(jù)。Ⅱ期康復(fù)Ⅱ期康復(fù)一般在出院后1～6個月進(jìn)行，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）和行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraftingCABG）2～5PCICABG6不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期、心功能Ⅳ級、未控制的嚴(yán)重心律失常以及未控制的高血壓（靜息收縮壓＞160mmHg100mmHg）患者。Ⅱ期心臟康復(fù)主要內(nèi)容包括：患者危險評估和常規(guī)運動康復(fù)程序；糾是Ⅱ期康復(fù)開始有的內(nèi)容。Ⅱ期康復(fù)首先強調(diào)危險評估的重要性。每位患者在進(jìn)行運動康復(fù)前必須進(jìn)行危險評估。內(nèi)容包括：患者既往史，本次發(fā)病情況，冠心病的危險因素，平常的生活方式和運動習(xí)慣，心肌損傷標(biāo)志物檢測和超聲心動圖，常用的運動負(fù)荷試驗有心電圖運動負(fù)荷試驗和心肺運動負(fù)荷試驗，后者更精確，但價格昂貴、技術(shù)要求高，有條件醫(yī)院建議選用，平板運動負(fù)荷試驗或踏車運動負(fù)荷試驗是一種實用也有效的評估工具。具體危險分層見表1。表1 冠心病患者的危險分層低危運動或恢復(fù)期無心絞

中危中度運動（5～6.9

高危低水平運動（＜5痛癥狀或心電圖缺血 或恢復(fù)期出現(xiàn) METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)改變無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通PCICABG管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）

心絞痛的癥狀或心電圖缺血改變

心絞痛的癥狀或心電圖缺血改變有休息或運動時出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常AMIPCICABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障礙嚴(yán)重LVEF＞50％功能儲備≥7METs血肌鈣蛋白濃度正常

LVEF40％～49％ LVEF＜40％功能儲備≤5METs血肌鈣蛋白濃度升高以上每一項都存在時為低危

不符合典型高危或低危者為中危

以上存在任何一項為高危注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；METs=代謝當(dāng)量；AMI=急性心肌梗死注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；METs=代謝當(dāng)量；AMI=急性心肌梗死/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉。運動康復(fù)是Ⅱ期心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，主要進(jìn)行心電、血壓下進(jìn)行鍛煉。運動康復(fù)是Ⅱ期心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，主要進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強度運動，推薦運動康復(fù)次數(shù)為3個月內(nèi)完成36次運動，至少不低于25次，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動。運動步驟包括三步：第一步為準(zhǔn)備活動，即熱身運動，多采用低水平的有5～10柔韌性訓(xùn)練等。第三步為放松運動，時間5～10min。有氧訓(xùn)練的時間可持續(xù)20～60min，頻度為每周3～5次，強度為中等強度。評估運動強度很重要，有4種方法：（1）無氧閾法：無氧為中等強度。評估運動強度很重要，有4種方法：（1）無氧閾法：無氧數(shù)需通過心肺運動試驗獲得，對患者運動強度的指導(dǎo)最精確，需一定設(shè)備數(shù)需通過心肺運動試驗獲得，對患者運動強度的指導(dǎo)最精確，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員；（2）心率儲備法：該方法需要掌握心率計算公式，和熟練的技術(shù)人員；（2）心率儲備法：該方法需要掌握心率計算公式，（運動最大心率－靜息心率（運動最大心率－靜息心率對患者運動強度的指導(dǎo)比較精確；（3）靶心率法：該方法不需計算公式，20~30/min此方法對患者運動強度的指到比較粗略。④自我感知勞累程度分級法：此方法對患者運動強度的指到比較粗略。④自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表（6~20分），通常建議患者在12~16分范圍內(nèi)運動多采用Borg評分表（6~20分），通常建議患者在12~16分范圍內(nèi)運動（即輕松～稍有疲勞感）。后兩種方法雖然簡單方便，但欠精確，不作為首選方法，在患者體力不能耐受運動測試或沒有運動測試設(shè)備時采用。阻抗訓(xùn)練與有氧運動不同，可通過增加心內(nèi)膜血供，增強骨骼?。摧p松～稍有疲勞感）。后兩種方法雖然簡單方便，但欠精確，不作為首選方法，在患者體力不能耐受運動測試或沒有運動測試設(shè)備時采用。阻抗訓(xùn)練與有氧運動不同，可通過增加心內(nèi)膜血供，增強骨骼肌的力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作。阻抗的力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作。阻抗運動的時期選擇：PCI運動的時期選擇：PCI32CABG548～102氣。6～1510min2～3（2）平衡訓(xùn)練，避免因跌倒發(fā)生器官損傷。指導(dǎo)冠心病患者盡快恢復(fù)日常生活是Ⅱ期心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，主要包括駕車，病情穩(wěn)定1（2）（2）2性生活恢復(fù)時間，通常2～41CABG術(shù)后6～8周。評估方法建議如下：患者在10～15s之內(nèi)爬完20CABG術(shù)后6～8周。評估方法建議如下：患者在10～15s之內(nèi)爬完20級樓梯沒有出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等其他癥狀，與安靜時相比，每分鐘心跳增加不到20～30次，心臟負(fù)荷試驗最大心臟負(fù)荷大于5個代謝當(dāng)量，備級樓梯沒有出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等其他癥狀，與安靜時相比，每分鐘心跳增加不到20～30次，心臟負(fù)荷試驗最大心臟負(fù)荷大于5個代謝當(dāng)量，備硝酸甘油。硝酸甘油。工作指導(dǎo)也是Ⅱ期心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，目的是促進(jìn)患者早日回工作指導(dǎo)也是Ⅱ期心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，目的是促進(jìn)患者早日回歸社會，避免青壯年患者提前退休或病休。內(nèi)容包括：根據(jù)運動負(fù)荷試驗歸社會，避免青壯年患者提前退休或病休。內(nèi)容包括：根據(jù)運動負(fù)荷試驗所測得的實際運動能力，結(jié)合“共識”中給出的不同工作性質(zhì)所需要的代謝當(dāng)量和運動能力，指導(dǎo)患者回歸工作。3.3Ⅲ期康復(fù)所測得的實際運動能力，結(jié)合“共識”中給出的不同工作性質(zhì)所需要的代謝當(dāng)量和運動能力，指導(dǎo)患者回歸工作。3.3Ⅲ期康復(fù)Ⅲ期康復(fù)為發(fā)生主要心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康Ⅲ期康復(fù)為發(fā)生主要心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，內(nèi)容包括：維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣，繼續(xù)運動康復(fù)服務(wù)，內(nèi)容包括：維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣，繼續(xù)運動康復(fù)和糾正危險因素，以及社會心理狀態(tài)的恢復(fù)。Ⅲ期主要強調(diào)維持健康的復(fù)和糾正危險因素，以及社會心理狀態(tài)的恢復(fù)。Ⅲ期主要強調(diào)維持健康的生活習(xí)慣和堅持循證藥物治療的重要性，同時強調(diào)關(guān)注患者的社會心理狀生活習(xí)慣和堅持循證藥物治療的重要性，同時強調(diào)關(guān)注患者的社會心理狀4強調(diào)冠心病患者的循證規(guī)范用藥和治療依從性心病患者接受抗血小板藥物、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑國內(nèi)外冠心病指南一致強調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是狀況非常不理想，PURE（不同發(fā)展程度國家社區(qū)心血管疾病患者二級預(yù)防藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查）心病患者接受抗血小板藥物、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物的治療率，依次為(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物的治療率，依次為15.5％15.5％6.87.82.0％。這不僅遠(yuǎn)低于西方國家水平，更遠(yuǎn)低于應(yīng)該達(dá)到的100％。所以，“共識”提出，堅持二級預(yù)防用藥，則醫(yī)生需要做該達(dá)到的100％。所以，“共識”提出，堅持二級預(yù)防用藥，則醫(yī)生需要做更多的工作，不僅需要處方藥物，同時要個體化調(diào)整藥物劑量，包括注意藥物不良反應(yīng)，教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、更多的工作，不僅需要處方藥物，同時要個體化調(diào)整藥物劑量，包括注意藥物不良反應(yīng)，教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟問題，適當(dāng)調(diào)整方案，從而提高用藥的依從性。生理和經(jīng)濟問題，適當(dāng)調(diào)整方案，從而提高用藥的依從性。β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類藥物。藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類藥物。具體使用方法本文不再贅述。5綜合控制多種危險因素大約70％的冠心病死亡和50％的心肌梗死發(fā)生于已經(jīng)確診的冠具體使用方法本文不再贅述。5綜合控制多種危險因素大約70％的冠心病死亡和50％的心肌梗死發(fā)生于已經(jīng)確診的冠心病患者，已確診冠心病的患者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的機會比無冠心病患者，已確診冠心病的患者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的機會比無冠心病病史患者高4～7倍。斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決心病病史患者高4～7倍。斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可以導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。大量研究證據(jù)顯示，通過有效的二級預(yù)防措施，均可以導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。大量研究證據(jù)顯示，通過有效的二級預(yù)防措施，和猝死的發(fā)生率，提高冠心病患者的總體生存率，減少血運重建需要。為詳細(xì)的闡述，干預(yù)措施更加具體，本文作一介紹?！肮沧R”提出的冠心病二級預(yù)防內(nèi)容包括：合理膳食，戒煙限酒，控制體重，控制血壓，調(diào)節(jié)血脂，控制血糖，情緒管理和睡眠管理，建立隨訪系統(tǒng)。每一項內(nèi)容都有具體目標(biāo)和具體措施，其中，情緒管理、睡眠管理以及隨訪系統(tǒng)建立有別于歐美國家心臟康復(fù)/為詳細(xì)的闡述，干預(yù)措施更加具體，本文作一介紹。5.1情緒管理5.1情緒管理情緒管理的目標(biāo)是識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。情緒管理的目標(biāo)是識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。推薦措施：心血管醫(yī)生應(yīng)有意識評估患者的精神心理狀態(tài)；了解推薦措施：心血管醫(yī)生應(yīng)有意識評估患者的精神心理狀態(tài)；了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況和社會支持對患者病情的影響；通過一對一的方式或小組干預(yù)對患者進(jìn)行健康教育和咨詢；促進(jìn)患患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況和社會支持對患者病情的影響；通過一對一的方式或小組干預(yù)對患者進(jìn)行健康教育和咨詢；促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與對其干預(yù)；輕度焦慮抑郁治療以運動康復(fù)者伴侶和家庭成員、朋友等參與對其干預(yù)；輕度焦慮抑郁治療以運動康復(fù)為主；對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至精神科?？茷橹鳎粚箲]和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至精神科專科治療。治療。5.2睡眠管理心血管疾病患者的失眠患病率顯著高于普通人群，這對心血管疾病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成非常惡劣的影響。而心血管疾病患者發(fā)生失5.2睡眠管理心血管疾病患者的失眠患病率顯著高于普通人群，這對心血管疾病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成非常惡劣的影響。而心血管疾病患者發(fā)生失眠與心血管疾病本身密切相關(guān)，包括心血管疾病各種癥狀致失眠、冠狀動眠與心血管疾病本身密切相關(guān)，包括心血管疾病各種癥狀致失眠、冠狀動脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物致失眠、心血管手術(shù)后不適癥狀致失脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物致失眠、心血管手術(shù)后不適癥狀致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停。因此，對心血管疾病眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停。因此，對心血管疾病患者失眠的處理不同于原發(fā)性失眠?；颊呤叩奶幚聿煌谠l(fā)性失眠。安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。鼓勵采用新型抗抑郁藥，如“共識”推薦治療措施如下：患者在發(fā)生失眠的急性期要盡早使用（草頭非苯二氮卓類藥物或5-羥色胺再攝取抑制劑。苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不超過４周。應(yīng)注意苯二氮卓類藥物半衰期較短者比半衰期較長者撤藥反應(yīng)更快、更重，停服半衰期短的藥物，需逐步減藥直至停藥，如勞拉西泮。一種抗催眠鎮(zhèn)靜藥療效不佳時可并用另兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。鼓勵采用新型抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛，因副作用相對較少且成癮性5-羥色胺再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛，因副作用相對較少且成癮性很低。很低。5.3建立隨訪系統(tǒng)5.3建立隨訪系統(tǒng)建立隨訪系統(tǒng)的目標(biāo)是提高治療依從性，具體措施如下：推薦以科室為單位建立隨訪系統(tǒng)；隨訪系統(tǒng)組成人員包括臨床醫(yī)