醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查工作方案為認(rèn)真貫徹落實黨的十九大精神，進一步規(guī)范醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為，加強醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩暾?，縣醫(yī)保局?jǐn)M從6月至12月對全縣醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)開展專項檢查。一、組織領(lǐng)導(dǎo)組長：XXXXX副組長：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、檢查內(nèi)容XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（一）定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。主要從入出院管理、診療情況、費用結(jié)算、藥品和醫(yī)用材料購銷存、政策執(zhí)行等方面進行檢查，重點檢查有無以下違法違規(guī)問題。仿造醫(yī)療文書、虛假住院、冒名頂替住院、掛床住院、分解住院等問題。虛記多記費用、超標(biāo)準(zhǔn)收費、自立項目收費、分解收費、重復(fù)收費等問題。3串換藥品器械和診療項目、擴大檢查、套餐式檢查、小病大治等問題。不如實收取住院自付費用、違反分級診療政策以及降低門檻等誘導(dǎo)病人住院等問題。利用“五保戶”、“精準(zhǔn)貧困戶”、“精神病人”等特殊群體欺詐套驪醫(yī)?；鸬膯栴}。其它欺詐套驪醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)問題。（二）定點藥店檢查。主要從個人賬戶支付范圍、物品上架擺放、藥品和醫(yī)療器械購銷存、規(guī)章制度遵守執(zhí)行等方面進行檢查，重點檢查有無以下違法違規(guī)問題。擅自擴大個人賬戶支付范圍，違規(guī)將個人賬戶支付范圍外的物品通過社?？ㄋ⒖ㄖЦ兜膯栴}。采取收取手續(xù)費、中間費等方式，配合參保人員將個人賬戶金額進行套現(xiàn)，并虛構(gòu)上傳費用明細(xì)的問題。違反相關(guān)管理規(guī)定，將個人賬戶支付范圍外的物品在店內(nèi)上架擺放的問題。藥品和醫(yī)療器械標(biāo)價及出入庫管理不規(guī)范、質(zhì)量不合格、藥劑師長期不在崗等問題。擅自將醫(yī)療保險支付系統(tǒng)延伸到藥店外或為其它非定點機構(gòu)代刷社保卡的問題。其它欺詐套驪醫(yī)保基金等違法違規(guī)問題。三、檢查方法（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)主要采取以下方法?，F(xiàn)場查房。核對住院情況，是否存在掛床住院；核對本人、床頭卡、床號是否一致；核對患者身份，是否存在虛假、冒名住院；核實是否有未如實收取住院自付費用，誘導(dǎo)病人住院以及違反分級診療政策收治住院病人等問題。抽查病歷。抽查在院病歷和住院患者病歷各5份（含“五保戶”、“精準(zhǔn)貧困戶”），核對檢查治療情況，有無擴大檢查、套餐式檢查以及小病大治的問題；核對收費情況，有無虛記多記費用、自立項目記費、套靠項目收費等問題；核對檢查治療的真實性，有無仿造病歷文書等套驪基金的問題?；卦L出院病人?；卦L出院病人5例（含“五保戶”、“精準(zhǔn)貧困戶”），核對患者自述疾病與病歷記載疾病、自述入出院時間與醫(yī)院記載入出院時間以及自述檢查治療項目與醫(yī)院收費項目是否一致。檢查藥品、醫(yī)用材料購銷存情況。抽取藥品5種，醫(yī)用材料3種，核對藥品、醫(yī)用耗材購銷存數(shù)量與購貨發(fā)票（隨貨同行單）是否吻合。核實輔檢、檢驗項目的真實性。核實DR、CT、TCD、彩超、MRI及檢查項目的真實性，檢查與收費是否一致。（二）對定點藥店主要采取以下方法?，F(xiàn)場查看。查看是否上架擺放醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍外的物品，是否在顯眼位置公布基金監(jiān)督舉報電話，藥劑師是否在崗在位，藥品、醫(yī)療器械擺放是否規(guī)范等。檢查藥品、醫(yī)療器械標(biāo)價和質(zhì)量。抽取一定數(shù)量藥品和醫(yī)療器械，檢查標(biāo)價是否清晰、合法，是否屬假冒偽劣產(chǎn)品，是否已過期失效等。抽查原始資料。抽查兩個月的銷售單據(jù)和收費憑條等原始資料，核查是否存在擅自擴大個人賬戶支付范圍等違法違規(guī)問題。檢查藥品、醫(yī)療器械購銷存情況。通過調(diào)取藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)，核對藥品、醫(yī)療器械購銷存數(shù)量與購貨發(fā)票（隨貨同行單）是否吻合。四檢查組構(gòu)成組長：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)絡(luò)員：XXXXX五、違規(guī)處理對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的，依規(guī)收取違約金，及時追回違規(guī)基金，若構(gòu)成嚴(yán)重違法違規(guī)，堅決解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對查實欺詐套驪醫(yī)?；鸬陌讣?，依法作出行政處理處罰，達到移送標(biāo)準(zhǔn)的及時移送公安機關(guān)。欺詐套驪醫(yī)保基金涉及定點服務(wù)機構(gòu)工作人員的，及時提請縣衛(wèi)計局等部門依法從嚴(yán)處理，絕不姑息。六、工作要求（一）高度重視，主動作為。本次專項檢查歷時長、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)高、要求嚴(yán)，相關(guān)部門和人員要高度重視，勇于擔(dān)當(dāng)，全力以赴。要逐步實施，逐項落實，務(wù)求實效。（二）依法行政，廉潔自律。專項檢查中，檢查組要堅持依法行政，不得利用工作之便刁難檢查對象，不得影響檢查對象的正常工作秩序。要堅持廉潔自律，不得收受檢查對象的財物，不得接受檢查對象的宴請。（三）全程留痕，及時歸檔。專項檢查中，檢查組要全程做好留痕工作，及時將檢查情況記錄表、匯總表、工作照片等各類資料進行整理歸檔，以備上級檢查。（四）加強匯報，從嚴(yán)處理。檢查組要及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報檢查情況。對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，要及時提交領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論研究，并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處理意見，依法依紀(jì)從嚴(yán)處理，防止發(fā)酵升級。（五）積極配合，徹底整改。各醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)要積極配合檢查，嚴(yán)禁妨礙或逃避檢查。對被檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，要敢于正視，及時徹底整改，絕不留死角和后患。（六）補齊短板，注重長效。相關(guān)部門要結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，對照自身職能大膽剖析，找準(zhǔn)癥結(jié)，補齊短板。要舉一反三，建立長效機制，堅決捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩暾?。附件：1.醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)名單醫(yī)保定點藥店直營、加盟及連鎖店名單醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查情況記錄表醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)專項檢查情況匯總表附件1醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)名單1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.20.21.22.23.24.25.26.附件2醫(yī)保定點藥店直營、加盟及連鎖店名單1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11