宮頸癌篩查培訓(xùn)課件目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點全球死亡率最高的疾病有哪些？心臟病惡性腫瘤（癌）

腦血管病變

胃腸炎（包括痢疾）

流行性感冒及肺炎

目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點卵巢癌宮頸癌乳腺癌目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點*全球女性惡性腫瘤的第二位*發(fā)展中國家惡性腫瘤的第一位*生殖道惡性腫瘤的第一位*全世界每年新發(fā)病例數(shù)約46萬多，其中發(fā)展中國家占80%，我國占1/3，15萬宮頸癌流行病學(xué)：目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

宮頸癌的高危因素性生活過早早孕多產(chǎn)或多次人工流產(chǎn)自己或性伴侶有多個性伴侶曾經(jīng)或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾經(jīng)患有其它性?。⊿TD）內(nèi)分泌紊亂或免疫力低下吸煙、吸毒和營養(yǎng)不良有過宮頸病變（CIN、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌）等病史低社會經(jīng)濟階層目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

宮頸病變定義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。特指：宮頸上皮內(nèi)瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點李媛媛，國家一級演員，她塑造的《圍城》中的蘇文紈、《上海的早晨》中的三小姐等形象都已深入人心。目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點陰道鏡下：宮頸腺癌目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點陰道鏡下：宮頸鱗癌目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點宮頸細胞學(xué)陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細胞學(xué)陰道鏡檢查病理組織檢查目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點宮頸病變規(guī)范化診治遵循的原則三階梯診療：細胞學(xué)—陰道鏡–病理學(xué)細胞學(xué)：篩查，發(fā)現(xiàn)問題陰道鏡：檢查，評估問題病理學(xué)：診斷，明確問題治療學(xué)：決策，解決問題HR-HPV：提高診療的敏感性，質(zhì)控和監(jiān)測目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點宮頸細胞學(xué)……傳統(tǒng)巴氏涂片膜式超薄液基細胞學(xué)（TCT）目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點1、巴氏涂片

是過去50年來最有效的子宮頸癌的篩查方法自從被發(fā)明以來，做出了巨大貢獻。缺點：在過去的50年內(nèi)，幾乎沒有什么改進。漏診率較高，假陰性率40%~80%；陰性篩查間隔為3~6個月目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點2、膜式超薄液基細胞學(xué)（TCT）(TCT-ThinPrep?CytologyTest?)TCT（膜式液基細胞學(xué)，中文新柏氏）針對傳統(tǒng)細胞學(xué)的局限（取材、制片，染色），TCT在細胞學(xué)技術(shù)上取得了重大的突破，將檢出率提高了50%左右目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點宮頸涂片目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點液基薄層細胞學(xué)TCT目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細胞目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點保存液1.保證醫(yī)生的健康：15分鐘內(nèi)徹底殺滅所有的病菌及微生物；2.同時能分解黏液，確保制備的標(biāo)本背景清晰；3.可重復(fù)制片達10張目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點TCT與傳統(tǒng)巴氏涂片比較：傳統(tǒng)巴氏涂片大多數(shù)細胞被丟棄涂片中細胞不一定具有代表性細胞重疊結(jié)構(gòu)不清雜質(zhì)污染影響閱片效果液基細胞學(xué)涂片大部分細胞留存于液體保存液瓶中制片的細胞均勻化有代表性細胞單層平鋪易于閱片雜質(zhì)經(jīng)過處理涂片背景干凈目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點細胞學(xué)術(shù)語：CIN1CIN2-CIN：宮頸上皮細胞內(nèi)瘤變CINⅠ輕度非典型增CINⅡ中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌

LSIL：低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括：CINⅠ和HPV感染HSIL：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括：CINⅡ和CINIIICIN3目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞ASC-H：不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞。目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名

采集步驟

目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點膜式液基細胞學(xué)檢查1病人準(zhǔn)備：采樣前24小時之內(nèi)禁止性生活，檢查前停止外用藥，并清洗外陰部2采樣步驟：用窺陰器擴開陰道，血液、粘液較多者要先用棉簽清擦干凈，用TCT采樣器抵住宮頸表面轉(zhuǎn)動3-5圈，取出采樣器迅速放入保存液瓶內(nèi)均勻搖動數(shù)次，再蓋好瓶塞，在瓶身上寫上被檢測者姓名。注意事項1經(jīng)期不能取材2分泌物太多時要用棉簽擦干凈3宮頸糜爛嚴(yán)重的患者旋轉(zhuǎn)不能超過5圈，以免出血過多沖淡細胞4旋轉(zhuǎn)式只能向同一方向旋轉(zhuǎn)、不要來回轉(zhuǎn)動以免加大創(chuàng)傷引起出血目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點標(biāo)本收集裝箱1、采集好標(biāo)本后，要在瓶身上寫好患者的姓名、并在瓶蓋上編上編號（編號的目的是便于統(tǒng)計和檢查）2、標(biāo)本裝箱：以箱為單位裝入采集好的標(biāo)本。（備注：每箱規(guī)定裝入25個標(biāo)本，在該標(biāo)本箱上附上本箱25個標(biāo)本對應(yīng)的所有申請單，并在該箱上面標(biāo)明對應(yīng)的編號，例如00001—00025）、裝完一箱后并依此接著下一個箱子往下裝，在每個箱子上面都同樣要附上對應(yīng)標(biāo)本的申請單和寫上編號。3、登記數(shù)量、檢查對應(yīng)申請單、編碼，并簽字確認后送檢。目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點病毒學(xué)……1、宮頸癌的病因?qū)W2、HC2HPV-DNA檢測及臨床意義3、采樣方法及注意事項目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點2008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎評審委員會宣布將本年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予三位科學(xué)家，其中一位就是德國癌癥研究中心的哈拉爾德·楚爾·豪森。人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌的關(guān)系的第一次明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。1、宮頸癌的病因?qū)W目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點人乳頭瘤病毒（HPV）

是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖.目前已分離出130多種，不同的型別引起不同的臨床表現(xiàn)，根據(jù)侵犯的組織部位不同可分為:（1）皮膚低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等與尋常疣、扁平疣、跖疣等相關(guān)；（2）皮膚高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38與疣狀表皮發(fā)育不良有關(guān)，其他還與可能HPV感染有關(guān)的惡性腫瘤包括：外陰癌、陰莖癌、肛門癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等與感染生殖器、肛門、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39與宮頸癌、直腸癌、口腔癌、扁桃體癌等。目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

印度尼西亞一名男子的四肢仿佛樹干一樣長有樹枝和樹根狀的肉瘤，故被稱為“印尼樹人”。美國一名皮膚病專家確診，這種怪病是人體乳頭狀瘤病毒和一種遺傳病聯(lián)合作用的結(jié)果。由于遺傳病的問題，德德的免疫系統(tǒng)過于虛弱，致使人體乳頭狀瘤病毒輕松侵入他的體內(nèi)。

印尼樹人……目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染幾種狀態(tài)一過性潛伏性持續(xù)性目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

TRANSIENTHPVInfectionImmuneResponsePrimaryInfection

30-50%ofinfectionwillresultinsomeformofcellularchangestothecervix,butmostwillresolveonceHPViscleared

Transientinfectionaffectsatleast80%ofallwomenSometimeintheirlife

TIME9-16monthsCytologybecomesnormalin3-4Months目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點LATENT

IMMUNITYLatentinfectionresultinginnodisease,lowHPVlevelsTIME目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點PERSISTANTHPVinfection

Persistentinfectionresultsin5-10%ofallwomenTIME目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點PERSISTANTCIS&Cancer(1%)HPVinfectionCINIII(10%)

CINII(10%)15-30%CINIIIProgressPersistentinfectionresultsin5-10%ofallwomen

CINI(30%)10-15%CINIProgress50-70%resolveTIME9-25years目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點HPV

感染和宮頸癌在不同年齡組的發(fā)生率年齡(Years)HPV感染率(%)40-4415-1920-2425-2930-3435-3945-4950-54051015202530051015202530每10萬人中宮頸癌發(fā)生率1.Sellorsetal.CMAJ.2000;163:503.2.Riesetal.Surveillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)CancerStatsNCI,1973-1997.2000.目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點HPV致宮頸癌機理圖式＜30yrs.＞30yrs.10yearsHPV感染持續(xù)HPV感染細胞分化異常CIN高度CIN免疫因素輔助—致癌劑強調(diào)：必須有持續(xù)的HPV感染，才會有宮頸癌的發(fā)生。喬友林趙芳輝《宮頸癌流行病學(xué)研究》

宮頸癌目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

·HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也不能有效防止其傳播；

·在空氣中可存活10+小時

·綜合一生有80%~90%的婦女曾感染過HPV病毒；大部分婦女在感染HPV后，在9~16個月被自身免疫力所清除；

·婦女感染了HPV，約有30%~50%的婦女會出現(xiàn)宮頸上皮細胞的病變，但大部分婦女會在病毒清除后3-4個月時間內(nèi)轉(zhuǎn)為正常；

·持續(xù)感染的婦女就是宮頸癌的高風(fēng)險人群，其中約有30%會發(fā)展成CINI，10%發(fā)展成為CINII，10%的進一步發(fā)展成CINIII，約有1%最后發(fā)展成為宮頸癌。從感染HPV到發(fā)展成為宮頸癌需要9~25年的時間。HPV感染的特點：目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間HPV是不是能促成病變發(fā)展成為子宮頸癌，取決于：目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點波特蘭凱撒醫(yī)療中心數(shù)據(jù)：HPV預(yù)測宮頸癌和癌前病變——無HPV感染，風(fēng)險將非常低追蹤時間（年）發(fā)生率（%）Shermanetal.(JNCI2003)目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認為，沒有HPV持續(xù)性感染的婦女幾乎沒有宮頸癌的危險。

------國際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年HPV檢測極具臨床篩查意義！目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點2、HC2HPV-DNA檢測及臨床意義HC2（HybridCapture)即第二代雜交捕獲技術(shù)，HC2檢測是目前臨床HPV檢測領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)可同時檢測13種經(jīng)WHO確認的高危型HPV：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68.2.1什么是HC2？目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點獲得臨床認證為什么說HC2是金標(biāo)準(zhǔn)？美國FDA認證歐洲CE認證中國SFDA批準(zhǔn)減少假陰性漏診率最低，99.9%的陰性預(yù)測值，陰性就是陰性。減少假陽性誤診率最低，統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：≥1.0pg/ml目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點原理：在分子水平采用基因雜交-化學(xué)發(fā)光-信號放大的檢測技術(shù)目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點HPV檢測的三大臨床應(yīng)用：篩查分流隨診目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點

HC2與巴氏涂片對檢測CIN2或以上的病變的敏感度

----歐洲HC2檢測研究法國英國德國總數(shù)HC2100%97.7%97.8%98.6%巴氏涂片68.1–87.9%83.1%43.5%71.4%HC2+巴氏涂片100%100%100%100%目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點Bory大夫?qū)?091名細胞學(xué)正常的婦女追蹤觀察了4年：細胞學(xué)HPV結(jié)果36個月內(nèi)出現(xiàn)CIN2/3高度病變正常HC2HPV檢測持續(xù)陽性21%正常首次HC2HPV檢測陰性0.08%*1.Lorincz,etal.ArchPatholLabMed.2003;127:959-968.2.ClavelC,etal.BritJCancer,2001;89:1616-1623.目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點開磷職工醫(yī)院磷化工分院

日期2012-6-18至6-21HPV-DNA檢測結(jié)果分析，56例標(biāo)本均納入分析。HPV-DNA檢測例數(shù)陽性率陽性（結(jié)果>1pg/ml）712.50%陰性（結(jié)果<1pg/ml）49——目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點篩查建議（1）---最新中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》

篩查對象：任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡：

25~30歲開始篩查，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)最遲不晚于35~40歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點篩查間隔：

1、每年1次，連續(xù)2次細胞學(xué)篩查陰性，可延長至3年；

2、若連續(xù)2次細胞學(xué)聯(lián)合HC2HPV篩查均陰性，可延長至5~8年；

3、免疫功能低下者篩查間隔應(yīng)縮短。篩查建議（2）目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點最佳篩查方案：目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點2012年EUROGIN篩查指南目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點1、

HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險人群。

HPV陰性者,發(fā)病風(fēng)險很低

HPV陽性者,風(fēng)險度較高，應(yīng)定期隨訪。2、

HPV檢測可單獨應(yīng)用或與細胞學(xué)方法聯(lián)合使用進行子宮頸癌的初篩，可有效減低CIN3及宮頸癌漏診率；HPV檢測與宮頸癌篩查：目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點HPV檢測與ASCUS和LSIL分流：怎么分流？1、直接做陰道鏡，做活檢;不合適，病人大多正常，給予創(chuàng)傷和花費；2、重復(fù)細胞學(xué);12個月、18個月、24個月重復(fù)，多次花費；3、目前認為HPV檢測最好，2003年8月30日，F(xiàn)DA已把檢測HPV-DNA作為ASCUS的必檢項目,如果陽性了，發(fā)生CIN1的機會是HPV陰性的3.8倍；發(fā)生CIN2和CIN3的機會是HPV陰性的12.7倍。目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點HPV檢測與CIN治療后的隨診：1、對于CIN1合理的，成功的治療率可達到90~95%。經(jīng)過治療后，隨診HPV是陰性的話，無瘤生存率可到100%；如果是陽性，就只有56%；2、患CIN的病人經(jīng)過治療后，再發(fā)生宮頸上皮瘤變的機會還是正常人的5倍多，仍是非常值得關(guān)注監(jiān)測的對象。3、切緣是否“干凈”也并不是預(yù)測的良好指標(biāo)?？辞芯壐蓛粢膊荒芙^對放心，所以還要繼續(xù)隨診，包括HPV的監(jiān)測。目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點小結(jié)：1、HPV檢測比細胞學(xué)具有更高的敏感度；2、HPV陽性，是預(yù)測發(fā)生宮頸病變的一個非?？陀^的指標(biāo)。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療；3、沒有高危型