附件3個(gè)人基本信息表姓名：張某某編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別EQ\o\ac(□,1)出生日期EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,9)EQ\o\ac(□,5)EQ\o\ac(□,2)EQ\o\ac(□,0)EQ\o\ac(□,9)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,2)身份證號(hào)370302X工作單位無本人電話132XXXXXXXX聯(lián)系人姓名李某某聯(lián)系人電話158XXXXXXXX常住類型1戶籍2非戶籍EQ\o\ac(□,1)民族1漢族2少數(shù)民族EQ\o\ac(□,1)血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳EQ\o\ac(□,2)/EQ\o\ac(□,1)文化限度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳EQ\o\ac(□,2)職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、公司、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)送設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員EQ\o\ac(□,5)婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況EQ\o\ac(□,2)醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他2/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他EQ\o\ac(□,1)/□/□/□1無有：EQ\o\ac(□,1)/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他EQ\o\ac(□,2)確診時(shí)間2023年3月/EQ\o\ac(□,3)確診時(shí)間2023年6月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無2有：名稱1時(shí)間時(shí)間EQ\o\ac(□,1)1無2有：名稱1時(shí)間時(shí)間EQ\o\ac(□,1)1無2有：因素1時(shí)間時(shí)間EQ\o\ac(□,1)家族史父親EQ\o\ac(□,3)/□/□/□/□/□母親EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□兄弟姐妹EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□子女EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱EQ\o\ac(□,1)殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪生活環(huán)境一項(xiàng)，農(nóng)村的必須填寫！EQ\o\ac(□,1)生活環(huán)境一項(xiàng)，農(nóng)村的必須填寫！燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他EQ\o\ac(□,1)飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他EQ\o\ac(□,3)廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁EQ\o\ac(□,5)禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外EQ\o\ac(□,1)填表說明1．本表用于居民初次建立健康檔案時(shí)填寫。假如居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型相應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”相應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化限度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相稱的學(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏重要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10．既往史：涉及疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，涉及建檔時(shí)尚未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是通過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血因素和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱相應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈懨??？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。

附件4健康體檢表姓名：張某某編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期2023年4月28日責(zé)任醫(yī)生孫維霞內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他EQ\o\ac(□,3)/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫37.2℃脈率血壓值不能為單數(shù)，也不能為整數(shù)60次/分鐘血壓值不能為單數(shù)，也不能為整數(shù)呼吸頻率XX次/分鐘血壓左側(cè)114/82mmHg右側(cè)120/81×mmHg身高170cm體重62kg腰圍XXcm體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.45Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意EQ\o\ac(□,1)老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）要與老年人自理評(píng)估表一致EQ\o\ac(□,1)要與老年人自理評(píng)估表一致老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分EQ\o\ac(□,1)老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分EQ\o\ac(□,1)生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1天天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉EQ\o\ac(□,2)每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間2年鍛煉方式跑步飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖EQ\o\ac(□,1)/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙EQ\o\ac(□,1)日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4天天EQ\o\ac(□,2)日飲酒量平均1兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲EQ\o\ac(□,1)開始飲酒年齡20歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否EQ\o\ac(□,1)飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他EQ\o\ac(□,1)/EQ\o\ac(□,2)/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有物理因素防護(hù)措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有其他防護(hù)措施1無2有EQ\o\ac(□,1)□□□臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)視力左眼4.9右眼4.8（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見EQ\o\ac(□,1)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完畢2無法獨(dú)立完畢其中任何一個(gè)動(dòng)作EQ\o\ac(□,1)查體眼底*1正常2異常1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他EQ\o\ac(□,1)1正常2黃染3充血4其他EQ\o\ac(□,1)淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他EQ\o\ac(□,1)肺桶狀胸：1否2是EQ\o\ac(□,1)呼吸音：1正常2異常EQ\o\ac(□,1)羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他EQ\o\ac(□,1)心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無2有EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動(dòng)性濁音：1無2有EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,1)下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱EQ\o\ac(□,1)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失EQ\o\ac(□,2)肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他1乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異?！鯇m頸1未見異常2異?！鯇m體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異?！跗渌?有就寫，沒有就空著輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異?！跄蛭⒘堪椎鞍?_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性輔助檢查要與所附化驗(yàn)單檢查數(shù)據(jù)一致，注意化驗(yàn)單檢查日期必須與體檢表體檢日期一致！□輔助檢查要與所附化驗(yàn)單檢查數(shù)據(jù)一致，注意化驗(yàn)單檢查日期必須與體檢表體檢日期一致！糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常□B超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異常□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是1氣虛質(zhì)1是2傾向是1陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是根據(jù)電子檔案中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果填寫，不要亂填，不要空著。1根據(jù)電子檔案中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果填寫，不要亂填，不要空著。陰虛質(zhì)1是2傾向是2痰濕質(zhì)1是2傾向是1濕熱質(zhì)1是2傾向是1血瘀質(zhì)1是2傾向是1氣郁質(zhì)1是2傾向是2特秉質(zhì)1是2傾向是1現(xiàn)存重要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他1/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他1/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他1/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他高血壓4/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他1/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有1其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有糖尿病住院史指最近一年的住院史，如體檢日期為2023.05，應(yīng)指2023.06-2023.05期間的住院情況。住院史指最近一年的住院史，如體檢日期為2023.05，應(yīng)指2023.06-2023.05期間的住院情況。住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)2023.09/2023.10糖尿病加重淄川區(qū)醫(yī)院可空著/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//重要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性指最近一年內(nèi)的用藥情況。1規(guī)律2間斷3不服藥指最近一年內(nèi)的用藥情況。1硝苯地平緩釋片口服0.4mg/次1年123用藥時(shí)間是一個(gè)時(shí)間段。如用藥時(shí)間是一個(gè)時(shí)間段。如1年、8個(gè)月等。但必須不可大于1年。456非免疫規(guī)劃防止接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康只要是非健康人群，體檢均為“只要是非健康人群，體檢均為“有異?！?體檢無異常EQ\o\ac(□,2)異常時(shí)異常時(shí)血壓高：154/102mmHg血糖高：5.9mmol/L異常1血壓：114/82mmHg（服藥控制）實(shí)際填寫時(shí)，異常的也不要用紅色特別注明，所有用黑色碳素筆即可！異常2血糖：5.9mmol/L（飲食調(diào)節(jié)）實(shí)際填寫時(shí)，異常的也不要用紅色特別注明，所有用黑色碳素筆即可！異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診1/2/□/□危險(xiǎn)因素控制：2/7/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目的）6建議接種疫苗7其他低鹽膳食控制高血壓，糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)。1、已經(jīng)是高血壓的填寫：低鹽膳食控制高血壓（其別人群填寫：低鹽膳食1、已經(jīng)是高血壓的填寫：低鹽膳食控制高血壓（其別人群填寫：低鹽膳食防控高血壓）2、糖尿病人填寫：糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)，低鹽膳食防控高血壓。3、重性精神?。核幬锟刂?，心理疏導(dǎo)，低鹽膳食防控高血壓。4、健康人群：低鹽膳食防控高血壓。1．本表用于居民初次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的規(guī)定執(zhí)行。3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻反復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次反復(fù)。如被檢查者無法立即反復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。4．生活方式體育鍛煉：指積極鍛煉，即故意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不涉及因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相稱于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)因素導(dǎo)致的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)因素導(dǎo)致的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完畢以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。6．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：假如有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7．輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范規(guī)定執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或通過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。9．現(xiàn)存重要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）10．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11．重要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的重要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12．非免疫規(guī)劃防止接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。附表老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；319分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分限度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理此表請(qǐng)如實(shí)填寫，結(jié)論要符合事實(shí)邏輯，與體檢表一致！判斷評(píng)分此表請(qǐng)如實(shí)填寫，結(jié)論要符合事實(shí)邏輯，與體檢表一致?。?）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完畢—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完畢能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完畢部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完畢—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完畢部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提醒和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完畢所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完畢站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才干完畢站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分第一次隨訪不滿意，藥物調(diào)整，2周內(nèi)增長(zhǎng)一次隨訪。第一次隨訪不滿意，藥物調(diào)整，2周內(nèi)增長(zhǎng)一次隨訪。高血壓患者隨訪服務(wù)登記表姓名：張某某編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期2023年3月20日2023年4月3日2023年6月18日2023年9月20日隨訪方式1門診2家庭3電話11門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫1/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：（有其他癥狀就填，沒有就不用填，身高不要填）其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）162/114158/112體重（kg)實(shí)際體重／下次隨訪時(shí)的目的體重／／／體質(zhì)指數(shù)實(shí)際／目的／／／心率XXX其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）實(shí)際／目的／／／日飲酒量（兩）實(shí)際／目的／／／運(yùn)動(dòng)1次/周30分鐘/次2次/周30分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕√/中/重／輕√/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反映1無2有□1無2有□1無2有□本次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥21控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1XXXXXXXXX用法用量每1次每次4mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因建議增長(zhǎng)藥量（或更換藥物為XXXXX)每日X次，每次XXmg.血壓高，建議轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科別淄川區(qū)醫(yī)院XX科下次隨訪日期兩周內(nèi)增長(zhǎng)一次隨訪常規(guī)的季度隨訪，與第一次間隔3個(gè)月隨訪醫(yī)生署名孫維霞高血壓、糖尿病患者的臺(tái)賬及化驗(yàn)單一定要保存好，并且與隨訪表一致，可作為隨訪表血壓值及血糖值的來源依據(jù)！一年4次常規(guī)隨訪，一季度一次，此外增長(zhǎng)的隨訪最多增長(zhǎng)2次，故一共一年最多6次隨訪即可?。。「哐獕?、糖尿病患者的臺(tái)賬及化驗(yàn)單一定要保存好，并且與隨訪表一致，可作為隨訪表血壓值及血糖值的來源依據(jù)！一年4次常規(guī)隨訪，一季度一次，此外增長(zhǎng)的隨訪最多增長(zhǎng)2次，故一共一年最多6次隨訪即可?。?！不用寫醫(yī)生建議！（再擬定下后告知大家）填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目的。假如是超重或是肥胖的高血壓患者，規(guī)定每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出天天的飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)成的目的。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡限度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反映：假如患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反映，具體描述哪種藥物，何種不良反映。7．本次隨訪分類：根據(jù)本次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反映”意為存在藥物不良反映、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況擬定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在因素一欄寫明轉(zhuǎn)診因素。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者本次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生署名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)登記表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////1未觸及2觸及21未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）實(shí)際/三月后隨訪目的///心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反映1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反映1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□本次隨訪分類□□□□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名

填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目的。假如是超重或是肥胖的患者，規(guī)定每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出天天的飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)成的目的。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為天天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到本次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反映：假如患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反映，具體描述哪種藥物，何種不良反映。7．低血糖反映：根據(jù)上次隨訪到本次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反映情況。8．本次隨訪分類：根據(jù)本次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反映”意為存在藥物不良反映、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況擬定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在因素一欄寫明轉(zhuǎn)診因素。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者本次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生署名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：張XX編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名李XX與患者關(guān)系母子監(jiān)護(hù)人住址寨里鎮(zhèn)XX村監(jiān)護(hù)人電話132XXXXXXXX轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話張XX134XXXXXXXX知情批準(zhǔn)1批準(zhǔn)參與管理0不批準(zhǔn)參與管理簽字：李XX簽字時(shí)間2023年1月20日0初次發(fā)病時(shí)間1999年10月13日既往重要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶散12其他5/10/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療2初次抗精神病藥治療時(shí)間1999年10月27日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次目前診斷情況診斷XXXXX確診醫(yī)院XXXXXX確診日期1999.10.27最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重2患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事0次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無√關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除1經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在本地貧困線標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳2?？漆t(yī)生的意見(假如有請(qǐng)記錄)填表日期2023年1月20日醫(yī)生簽字XXX

填表說明1．對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2．監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4．初次發(fā)病時(shí)間：患者初次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡也許精確，可只填寫到年份。5．既往重要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的重要癥狀。6．既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。初次抗精神病藥治療時(shí)間，盡也許精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8．患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等解決的案情，例如患者打、罵別人或者擾亂秩序，但沒有導(dǎo)致生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。10．經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無”。

附件2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)登記表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí)