重癥監(jiān)測(cè)理論和原則目的要求重癥監(jiān)測(cè)的目的和重癥監(jiān)測(cè)的專業(yè)特征。理需要。重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。重癥醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房Care是重癥醫(yī)學(xué)ICU第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)的目的和原則一、重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步迅猛發(fā)展，使重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)生了革命性的改變?，F(xiàn)代重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)具有以下顯著特點(diǎn)監(jiān)測(cè)血液、代謝、營(yíng)養(yǎng)、免疫、代謝和營(yíng)養(yǎng)等諸多方面。系統(tǒng)的器官功能監(jiān)測(cè)：器官功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容從簡(jiǎn)單的基本生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)縱向發(fā)展到全面的系統(tǒng)功能監(jiān)（如系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測(cè)，從全身、整體出發(fā)，對(duì)器官功能進(jìn)行更深入和系統(tǒng)的評(píng)估（）全面（電解質(zhì)與酸堿平衡（神經(jīng)和肌肉功能早期特異性指標(biāo)監(jiān)測(cè)：早期反映器官功能狀態(tài)、組織灌注pH（pHi）二、重癥監(jiān)測(cè)的目的導(dǎo)治療。一般認(rèn)為，重癥監(jiān)測(cè)具有下列目的：（一）（二）的證據(jù)或器官功能損害的程度及其變化，為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù)。（三）（四）病進(jìn)一步惡化。對(duì)于高危患者，尤為重要。如外科術(shù)后的高齡患者，若心電監(jiān)測(cè)出現(xiàn)新的ST段壓低或ST段壓低明顯加重，及時(shí)的降低心肌氧耗，增加冠狀動(dòng)脈血供，就有可能預(yù)防急性心肌梗塞的發(fā)生。（五）（六）（滴定式治療醫(yī)學(xué)研究或臨床研究證明有效的措施。對(duì)于嚴(yán)重感染的早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療（EGD，就三、重癥監(jiān)測(cè)的一般原則重癥監(jiān)測(cè)的實(shí)施應(yīng)兼顧下列原則：（一）（二）（三）（四）（五）重癥患者或存在高危因素的患者，針對(duì)潛在的損害器官功能的早期治療。第二節(jié)重癥監(jiān)測(cè)的專業(yè)特征業(yè)化發(fā)展的主要內(nèi)容，也具有其專業(yè)性特征。一、重癥監(jiān)測(cè)的早期可預(yù)見性APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，感染性休克患者血乳酸＞4mmol/L，病死率達(dá)80%二、監(jiān)測(cè)手段的適用性目標(biāo)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)手段，實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)測(cè)的目標(biāo)。Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管開創(chuàng)了重癥患者治療提供了重要依據(jù)。作為壓力指標(biāo)的肺動(dòng)脈嵌頓壓PAW）和中心靜脈壓CV，在評(píng)估心臟壓力負(fù)荷和肺水腫危險(xiǎn)性方面具有重要的臨床價(jià)值，但是臨床醫(yī)師試圖通過PAWP和CVPCVP的局限性就顯得PAWP和CVP監(jiān)測(cè)PiCC）技術(shù)，可監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量ITB、血管外肺水含量EVL）及每搏輸出量變異度ITBVSVV能夠較好的反映心臟的前負(fù)荷和機(jī)體容量反應(yīng)性，從而越來越多的用以指導(dǎo)臨床容量管理。同樣PAWP盡管能夠反映肺水腫發(fā)生的危險(xiǎn)性，但不能對(duì)肺水腫進(jìn)行定量評(píng)估，而EVLW則能較準(zhǔn)確地、定量地反映肺水腫狀態(tài)。當(dāng)然，Swan～Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)對(duì)壓力的監(jiān)測(cè)有時(shí)是PiCCO無法替代的。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和PiCCONIC流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供可能，為臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供更多的選擇。三、監(jiān)測(cè)結(jié)果測(cè)量的準(zhǔn)確性測(cè)定PAWP的準(zhǔn)確性，直接影響醫(yī)生對(duì)病情的判斷和對(duì)治療策略的調(diào)整。如何獲得準(zhǔn)確的PAWSwan-Ganz導(dǎo)管在肺血管中的位置及肺血管與肺泡壓力的病理生理特3區(qū)，正常人I區(qū)指肺泡內(nèi)壓高于肺動(dòng)脈、肺靜脈壓，肺毛細(xì)血管通常處于關(guān)閉狀態(tài)，肺毛細(xì)血管內(nèi)幾無血流II區(qū)是肺區(qū)肺泡內(nèi)壓始終低于肺血管內(nèi)壓力，肺毛細(xì)血管始終保持開放I區(qū)、II區(qū)肺血管內(nèi)持續(xù)或間斷無血流，若Swan～GanzPAWPSwan～GanzIIIPAWP才可反映左房壓及左室舒張末壓。因此，必需先確定導(dǎo)管頂端是否位于III區(qū)，才能獲得較準(zhǔn)確的。四、監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)和連續(xù)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)常常不足以反映患者的病情嚴(yán)重程度和病情變化。五、測(cè)量結(jié)果的可翻譯性六、監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)治療反饋性評(píng)價(jià)和指導(dǎo)治療是重癥監(jiān)測(cè)的主要目標(biāo)之一具有明顯的“滴定式”和“目標(biāo)性”的特征，能夠更好的滿足重癥患者的治療需要。這也是重癥監(jiān)測(cè)對(duì)治療的可反饋性的具體體現(xiàn)。滴定式的目標(biāo)性治療是重癥患者治療模式的突破和進(jìn)步急性呼吸窘迫綜合證ARDSARDS患者，ARDS的不同階段，需要根據(jù)呼吸力學(xué)、肺功能和肺氣體交換的改變，不斷調(diào)30cmH2O的治療目標(biāo)。并正確分析評(píng)估和指導(dǎo)治療，實(shí)現(xiàn)重癥患者治療模式的根本轉(zhuǎn)變。第三節(jié)重癥監(jiān)測(cè)與重癥患者社會(huì)心理需要是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)需要關(guān)注的重要內(nèi)容。一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因（一）重癥監(jiān)測(cè)和治療以及疾病造成的疼痛和隱匿性疼痛ICU患者疼痛和隱匿性疼痛十分常見，原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)（尤有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)、治療手進(jìn)而不配合治療，過度估計(jì)自身疾病的嚴(yán)重性。（二）對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無知ICU，完全陌生、嘈雜的環(huán)境，對(duì)自身疾病情況和嚴(yán)重程度的不了不穩(wěn)定、焦慮、恐懼，甚至易激惹狀態(tài)。（三）對(duì)疾病和死亡的恐懼ICUICU恐懼，出現(xiàn)焦慮，不相信醫(yī)護(hù)人員，拒絕治療，甚至有自殺傾向。（四）環(huán)境異常與睡眠障礙IC的環(huán)境因素是導(dǎo)致重癥患者睡眠障礙的常見原因。主要原因包括（1）持續(xù)噪音：來自儀器的報(bào)警，工作人員和機(jī)器設(shè)備（2）ICU患者的特殊需要，即使是（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位）睡眠內(nèi)容改變、睡眠質(zhì)量下降，甚至失眠。（五）無家人陪伴的茫然與無助ICU搶救工作的特殊性和感染管理等原因，重癥患者常不能有家人陪伴?；颊邥?huì)出現(xiàn)茫然、無助、絕望、焦慮、抑郁和恐懼等。二、改善患者心理危機(jī)的主要措施的病情或影響其接受治療。因此，改善重癥患者的心理危機(jī)應(yīng)作為ICU的常規(guī)治療。（一）教育與評(píng)估ICU的醫(yī)師和護(hù)士都充分認(rèn)識(shí)到重癥患者心理危機(jī)的嚴(yán)重性和普遍性，并ICU的日常工作。（二）充分告知監(jiān)測(cè)與治療情況陌生、不信任和恐懼感，努力建立患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的信任感。向新入ICUICU者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的信任。給患者帶來不安全感，穩(wěn)定患者情緒。（三）創(chuàng)造良好的監(jiān)測(cè)和治療環(huán)境安靜舒適的環(huán)境和保持晝夜日光節(jié)律光線是重癥患者基本的環(huán)境要求。重癥患者的病房環(huán)境要力求溫馨，減緩患者的緊張情緒。等睡眠障礙，經(jīng)評(píng)估后應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。工作人員所產(chǎn)生的噪聲。避免患者受其他患者的治療和搶救干擾，減少不良刺激。支持、安慰。（四）傾聽與鼓勵(lì)了解患者心理變化，做好心理疏導(dǎo)，使其以積極的情緒接受治療。了解患者的手勢(shì)、口形、表情、語言表達(dá)的意義對(duì)無法進(jìn)行語言交流（如氣管插管、氣管切開）進(jìn)行交流，調(diào)整患者情緒，使患者對(duì)臨床治療產(chǎn)生信任。進(jìn)行監(jiān)測(cè)、護(hù)理和治療前，均應(yīng)事先向患者解釋，以取得支持和配合。（五）注意保護(hù)患者隱私在監(jiān)測(cè)和治療過程中，盡可能減少患者裸露的次數(shù)和時(shí)間，在查體、床邊操作、給患者換藥、更衣、導(dǎo)尿、灌腸、協(xié)助排便時(shí)，均要充分告知，并注意遮擋，尊重患者的隱私。（六）控制疼痛、焦慮、躁動(dòng)和譫妄1非藥物手段祛除或減輕一切可能的影響因素（2）評(píng)估通過各種監(jiān)測(cè)手段及評(píng)分系統(tǒng)了解