婦產(chǎn)科RCA案例分析上饒縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（RCA）項(xiàng)目記錄表牽頭改進(jìn)部門(mén)：婦產(chǎn)科項(xiàng)目編號(hào)：fck-2016-001根因分析項(xiàng)目：用錯(cuò)藥執(zhí)行時(shí)間：2016-5-1RCA的目的：尋找系統(tǒng)過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和執(zhí)行計(jì)劃，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生成立RCA小組：確認(rèn)問(wèn)題1何種問(wèn)題：用錯(cuò)藥2何處發(fā)生：婦產(chǎn)科401病室++1床和403病室7床3何時(shí)發(fā)生：2016-4-8案例敘述4、發(fā)生經(jīng)過(guò)A患者，女，33歲，診斷：1、完全性前置胎盤(pán)伴出血2、孕2產(chǎn)1孕33+5周雙胎先兆早產(chǎn)3、試管嬰兒。于4月7日小夜班值班護(hù)士分別于19：51、20：12接待兩名新入院孕婦后，于20：18執(zhí)行20：00鐘點(diǎn)針地塞米松6mg肌肉注射特殊治療7-8分鐘后，孕婦家屬到護(hù)士站告知孕婦下腹部脹痛。此時(shí)護(hù)士立即意識(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未實(shí)行三查八對(duì)。應(yīng)該是誤將縮宮素給孕婦肌注。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈注射5%葡萄糖20ml+硫酸鎂5.0g約10分鐘推完后，靜脈滴注5%葡萄糖250ml+硫酸鎂7.5g靜脈點(diǎn)滴，1g/h；嚴(yán)密觀(guān)察病情。21：30孕婦下腹部腹脹緩解。23：00孕婦無(wú)腹脹，安靜入睡。B患者，女，28歲，診斷：1、胎盤(pán)早剝？2、妊娠伴剖宮產(chǎn)史3、孕4產(chǎn)2孕28+1周頭位。于于4月7日小夜班值班護(hù)士分別于19：51、20：12接待兩名新入院孕婦后，于20：18執(zhí)行20：00鐘點(diǎn)針地塞米松6mg肌肉注射特殊治療7-8分鐘后，孕婦家屬到護(hù)士站告知孕婦下腹部脹痛。此時(shí)護(hù)士立即意識(shí)在執(zhí)行操作時(shí)未實(shí)行三查八對(duì)。應(yīng)該是誤將縮宮素給孕婦肌注。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈注射5%葡萄糖20ml+硫酸鎂5.0g約10分鐘推完后，靜脈滴注5%葡萄糖250ml+硫酸鎂7.5g靜脈點(diǎn)滴，1g/h；嚴(yán)密觀(guān)察病情。21：30孕婦下腹部腹脹緩解。23：00孕婦無(wú)腹脹，安靜入睡。5、造成的后果（達(dá)到何種程度）次日，查看兩位病人，兩位病人均再未出現(xiàn)下腹部腹脹感。于4月18日因不能平臥行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。于5月15日出院。6、事件發(fā)生后的處理（1）積極給予安撫解釋。（2）立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑靜脈注射5%葡萄糖20ml+硫酸鎂5.0g約10分鐘推完后，靜脈滴注5%葡萄糖250ml+硫酸鎂7.5g靜脈點(diǎn)滴，1g/h；嚴(yán)密觀(guān)察病情。（3）經(jīng)常巡視病房，30分鐘一次，直至腹脹緩解。（4）上報(bào)主任、護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行不良事件上報(bào)。（5）落實(shí)健康宣教，教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的方法。查找直接原因護(hù)士因素：未認(rèn)真執(zhí)行三查八對(duì)制度。護(hù)士對(duì)孕婦病情不熟悉。特殊治療藥品管理存在缺陷。相似藥品放置沒(méi)有醒目標(biāo)識(shí)。夜班護(hù)士少。新護(hù)士。藥品因素：地塞米松和縮宮素外形相似。制度因素：相似藥品放置在相鄰的位置，并且沒(méi)有醒目的標(biāo)識(shí)。環(huán)節(jié)因素：1、小夜班時(shí)病區(qū)來(lái)病號(hào)多，護(hù)理人員配備不到位，護(hù)士工作量大。魚(yú)骨圖分析流程人員流程人員 藥品缺乏培訓(xùn)和考核用錯(cuò)藥的原因藥品缺乏培訓(xùn)和考核用錯(cuò)藥的原因制度無(wú)相似藥品警示意識(shí)不夠未執(zhí)行查對(duì)制度新護(hù)士藥品種類(lèi)多藥品未定點(diǎn)放置缺乏相似藥品管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程夜班護(hù)士少藥品包裝相似未普及單劑量調(diào)劑模式對(duì)病情不熟悉確認(rèn)根本原因未認(rèn)真執(zhí)行三查八對(duì)。特殊治療藥品管理存在缺陷。夜班護(hù)士少。改進(jìn)措施1、5月2日對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行查對(duì)制度培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)力度，并晨間提問(wèn)考核，護(hù)士長(zhǎng)跟蹤護(hù)士實(shí)際護(hù)理操作中的執(zhí)行情況。2、相似藥品貼上醒目標(biāo)識(shí)，并學(xué)習(xí)藥品管理相關(guān)知識(shí)。3、建立特殊治療本，由處理醫(yī)囑者轉(zhuǎn)抄至特殊本及護(hù)士站記事板；打印治療執(zhí)行卡，雙人核對(duì)并定點(diǎn)放置。4、向護(hù)理部申請(qǐng)人力資源調(diào)配，實(shí)行夜班雙班制。實(shí)施評(píng)價(jià)小組成員針對(duì)用錯(cuò)藥的問(wèn)題，