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跨省、自治區(qū)、直轄市變更注冊(cè)的由擬執(zhí)業(yè)地發(fā)證機(jī)關(guān)填寫該項(xiàng)護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表跨省、自治區(qū)、直轄市變更注冊(cè)的由擬執(zhí)業(yè)地發(fā)證機(jī)關(guān)填寫該項(xiàng)姓名性另U近期照/\\\片出生日期民族身份證號(hào)碼畢業(yè)學(xué)校名稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的時(shí)間原護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)()衛(wèi)護(hù)證字第 號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱、地址原注冊(cè)部門名稱擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱、地址變更原因(請(qǐng)注明) *變更后執(zhí)業(yè)證書編號(hào)()衛(wèi)護(hù)證字第 號(hào)申請(qǐng)人簽字: 年月日*
護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別 出生日期近期一寸免冠正面半身彩色照片(加蓋體檢醫(yī)院公章)身份證號(hào)□□□□口口口口口口口口口口□□□□工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見:簽名:矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見:簽名:耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉腔粘膜醫(yī)師意見:簽名:牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏 次/分血壓 /mmHg醫(yī)師意見:簽名:發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他
外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見:簽名:皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名:心電圖醫(yī)師簽名:肝功能檢驗(yàn)師簽名:乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名:血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名:尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名:體檢結(jié)果結(jié)果:(請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“””表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)①健康或正常 ②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘病說明:一、如選擇上述結(jié)果③,請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“””表示:1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者,請(qǐng)具體說明:體檢醫(yī)院蓋章體檢日期: 年 月 日醫(yī)師簽名: 填表
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