擇期剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫綜合征貴州省婦幼保健院新生兒科劉玲目前一頁\總數(shù)四十頁\編于二十點一、前言

世界衛(wèi)生組織一項全球性調(diào)查顯示，目前亞洲總體剖宮產(chǎn)率為27.3％，中國剖宮產(chǎn)率超過其他國家，達46.2％.20紀50年代我國剖宮產(chǎn)率僅1～2％，到80年代后期上升到20～30％，近20年仍呈逐年上升趨勢，多在40～60％，有些醫(yī)院高達75.75％。而我國擇期剖宮產(chǎn)出生的新生兒在所有分娩方式中占28.9%，居亞洲首位。LumbiganonP,Lancet,2010目前二頁\總數(shù)四十頁\編于二十點

近年文獻報道剖宮產(chǎn)尤其是擇期剖宮產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS)發(fā)生率明顯上升，且病情重，病死率高，需特別重視。常立文，實用兒科臨床雜志，2009二、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的發(fā)生率目前三頁\總數(shù)四十頁\編于二十點國外學者研究發(fā)現(xiàn)，胎齡在37～39周的擇期剖宮產(chǎn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率明顯高于自然分娩出生的新生兒，患病風險隨胎齡增長而下降。HansenAK,BMJ,2008目前四頁\總數(shù)四十頁\編于二十點

有研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩相比，經(jīng)剖宮產(chǎn)出生的晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增加了1.8倍。但當胎齡在39～40周時，無論何種分娩方式，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率都是最低的。Luca,Pediatrics,2009目前五頁\總數(shù)四十頁\編于二十點另有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)超過50%的擇期剖宮產(chǎn)在39周之前進行，而呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率在37～、38～、39～周分別為6.8％、3.5％和2.1％。與39～周相比，37周和38周OR分別為3.2和1.7，提示37～38周剖宮產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病。

Wilmink,FA,AmJObstesGynecol,2010目前六頁\總數(shù)四十頁\編于二十點

國外學者進行的一項大型多中心研究結果表明：在胎齡39周前剖宮產(chǎn)，新生兒RDS發(fā)病率隨胎齡減小而升高；而將擇期剖宮產(chǎn)時間推遲至41周及41周以后也增加新生兒RDS發(fā)病率。因此，建議最好在胎齡39～40周擇期剖宮產(chǎn)。TitaAT,NEJM,2009目前七頁\總數(shù)四十頁\編于二十點二、胎兒生理胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體：分泌：近足月兒4-5ml/min/kg吸收：產(chǎn)前分泌減少35%、30%產(chǎn)時、35%產(chǎn)后在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進行氣體交換目前八頁\總數(shù)四十頁\編于二十點胎兒期肺動脈收縮流經(jīng)肺的血流少大部分肺動脈的血液經(jīng)動脈導管分流到主動脈目前九頁\總數(shù)四十頁\編于二十點肺動脈擴張肺血流增加生后肺泡和血液動力學的改變肺泡內(nèi)液體被吸收肺泡擴張充氣血氧含量升高目前十頁\總數(shù)四十頁\編于二十點血氧水平升高動脈導管收縮臍帶結扎，體循環(huán)血壓升高，肺動脈擴張，肺循環(huán)壓力下降，血液流經(jīng)肺組織進行血氣交換目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于二十點1.肺液清除延遲:2.孕母缺乏分娩應激反應：兒茶酚胺釋放確切機制還不是很清楚，可能與以下因素相關：3．醫(yī)源性早產(chǎn)：4．其他因素：如男嬰、窒息、代謝性酸中毒、低體溫等三、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的發(fā)病機制目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于二十點四、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的臨床特點1．起病時間：早產(chǎn)兒12h內(nèi)，足月兒1-72h，甚至24-36h;2．合并癥：新生兒PPHN、氣胸、肺出血

3．與濕肺的關系：濕肺-RDS-PPHN目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于二十點五、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的診斷

剖宮產(chǎn)兒生后不久即出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、呼吸衰竭，雖及時處理但無好轉，病情呈進行性加重，排除了先天性的肺組織發(fā)育異常及感染、缺氧等內(nèi)科因素后，結合胸片肺透亮度下降甚至白肺等可診斷本病。目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于二十點感染性肺炎肺的發(fā)育異常：膈疝、食管氣管瘺PPHN先天性心臟病六、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的鑒別診斷目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于二十點1.機械通氣：及時呼吸支持，CPAP或呼吸機治療

七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療要點：對于剖宮產(chǎn)生后出現(xiàn)呼吸苦難的患兒，密切觀察呼吸，及時給予呼吸支持；根據(jù)患兒情況可選擇CPAP、氣管插管常頻或高頻模式；密切隨訪胸片的改變。RDS合并氣胸參數(shù)調(diào)整：除閉式引流外，治療矛盾，呼吸機參數(shù)如何調(diào)整？通氣模式的選擇？目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于二十點2.肺表面活性物質(zhì)：作用：促進肺擴張，減輕肺損傷，保護肺組織用法：早用、足量（200mg/kg）可能需多次重復用藥，且需要劑量偏大，參數(shù)調(diào)整：開肺策略（結合血氣、胸片）并發(fā)肺出血后能應用PS嗎？七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于二十點3.對癥支持：維持生命征（T、P、R、BP)穩(wěn)定

多巴胺5ug/min/kg、多巴酚丁胺5ug/min/kg維持血氣及酸堿平衡：擴容、糾酸維持電解質(zhì)在正常范圍病情嚴重時暫禁食、液體量、TPN,穩(wěn)定后盡早開奶新生兒肺動脈高壓時予NO氣體吸入七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于二十點PPHN：NO+呼吸機肺出血：呼吸機支持，待出血停止后予PS氣胸（縱隔氣腫+張力性氣胸）：閉式引流？+高頻呼吸機

4.并發(fā)癥的處理：七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于二十點八、剖宮產(chǎn)新生兒RDS并發(fā)癥的預防

及時應用呼吸機支持，盡早應用肺表面活性物質(zhì)，正確調(diào)整呼吸機參數(shù)。目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于二十點

與機械通氣開始支持的時間、并發(fā)癥的處理等有關。及時予以呼吸支持，及時應用肺表面活性物質(zhì)、正確調(diào)整呼吸機參數(shù)，及時治療肺動脈高壓及氣胸、肺出血等并發(fā)癥，可減少死亡的發(fā)生。九、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的預后目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于二十點十、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的預防1．盡量避免在胎齡39周前行擇期剖宮產(chǎn)2．確實需要在胎齡35～38周行擇期剖宮產(chǎn)，建議產(chǎn)前給母親使用1個療程的糖皮質(zhì)激素，可降低新生兒RDS發(fā)生率SweetDG,Neonatology,2010目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于二十點

楊代芳孩，男，漢族因“生后呻吟7+小時”由外院轉入患兒生后持續(xù)呻吟，院外鼻導管上氧無緩解母親：不規(guī)律產(chǎn)檢5次，產(chǎn)前2天有咳嗽（未予診治）體查：T：37.4℃；P:135次/分；R：50次/分；BP64/37（41）mmHg；體重：3050g；持續(xù)呻吟，反應遲鈍，膚色尚紅潤，眼瞼可見針尖樣出血點，鼻煽，口唇發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及散在中粗性啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音，四肢肌張力稍低，原始反射引出欠完全家族遺傳病史：無特殊病例分析目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于二十點輔助檢查末梢血糖：3.9mmol/L血氣分析：PH7.43，PCO220mmHg,PO2

71mmHg,HCO3-13.3mmol/L,BE-11.1mmol/L,（FO240%）X光胸片：1.新生兒肺炎？2.新生兒濕肺？目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于二十點入院診斷：新生兒呼吸困難查因：1.新生兒濕肺；

2.新生兒肺炎；入院后處理：告病危，氣管插管機械通氣，血糖血壓監(jiān)測，氨芐西林、頭孢噻鈉抗感染，對癥支持治療，完善血常規(guī)、血培養(yǎng)，血生化等檢查，動態(tài)監(jiān)測血氣及胸片。入院后化驗回報：

血常規(guī)：WBC19.6,RBC3.88，L15.3%N74.4%，Hgb138g/L,PLT230，

肝、腎功能、血電解質(zhì)正常；目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于二十點

診療經(jīng)過抗感染：氨芐西林鈉、頭孢噻肟鈉呼吸機輔助通氣：條件：模式SIMV，壓力19/6cmH2O，RR35次/分，Ti0.35sFiO230%，對癥：止血、擴容、糾酸胸片（9+h）：①新生兒肺炎②新生兒濕肺血常規(guī)：WBC19.6RBC3.88L15.3%N74.4%HGB138g/LPLT230

AST10ALT81BUN3.87Cr58Na+135K+5.94Ca2+2.09PH7.41PCO230PO271BE-11.0目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于二十點入院后病情演變?nèi)朐汉笾委煟汉粑鼨C輔助通氣下病情穩(wěn)定，條件19/6mmHg,FiO230%,RR35bpm,Ti0.35s,TcSO290-95%,

入院后2小時后復查血氣：

PH7.39,PCO232,PO265,HCO319.4,BE-5.6;入院12小時后：患兒病情突然變化，TcSO2下降至75%左右，聽診雙肺呼吸音不對稱，清理呼吸道經(jīng)皮氧未見上升，立即床旁胸片示：RDS（Ⅲ-Ⅳ）并右側氣胸，肺壓縮30-40%；目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于二十點血氣分析：PH7.31，PCO234，

PO229，BE-9.2胸腔閉式引流胸片（下）：①右側氣胸明顯好轉；②RDS（Ⅳ級）較前進展

但呼吸機輔助通氣下，無論常頻、高頻呼吸機輔助通氣，TcSO2繼續(xù)下降，用復蘇囊加壓給氧：但需關閉減壓閥，氧濃度100%，可使TcSO2維持在90%以上，因此采用人工正壓通氣約8小時。

目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于二十點因為家屬經(jīng)濟原因，在入院24+h、28h后才予豬肺磷脂720mg氣管內(nèi)給藥，共2次SIMV模式：PIP50cmH2O，PEEP13cmH2OFiO2100%，RR40次/分，Ti0.4S臨床：經(jīng)皮氧仍不穩(wěn)定，下降至80%

導管前后TcSO2差異8-10%胸片（上）：①雙肺病變較前稍有好轉②右側少量縱膈氣腫可疑血氣：PH7.37，PCO232，PO2

83，BE-6.8一氧化氮吸入（29h，15ppmSIMV模式：PIP32cmH2O

PEEP15cmH2OFiO280%，RR35次/分，Ti0.35s胸片（下）：①雙肺透光度、含氣量較前增加②目前未見明顯氣胸表現(xiàn)目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于二十點①雙肺透光度較前降；②縱膈積氣（中量）（37+h）HFOV模式+NO：MAP14mmHg，F(xiàn)11HzFiO245%①縱膈氣腫稍吸收；②雙肺病變無顯著改變③右側少量氣胸基本吸收。（55+h）HFOV模式+NO：MAP10mmHg，F(xiàn)11HzFiO250%目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于二十點哌拉西林、頭孢哌酮舒巴坦(3d)一氧化氮持續(xù)吸入82小時HFOV模式：MAP8mmHgF11HzFiO230%SIMV模式：PIP18cmH2O，PEEP5cmH2OFiO235%，RR30次/分，Ti0.35s呼吸機治療模式：SIMV2d→HFOV4d→SIMV1d→NIPPV4d→NCPAP9d輸注懸浮紅細胞：HGB106g/L胸片：雙肺病灶稍好轉（153+h）

目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于二十點呼吸機輔助通氣+PS+NO氣體吸入治療目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于二十點目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于二十點頭顱MRI：缺氧缺血性腦病改變新生兒行為評分：37分心臟彩超：1.卵圓孔未閉可能；2.房間隔缺損？耳聲發(fā)射：雙耳未通過，42天復查；胸片：雙肺病變好轉，紋理稍多（369+h）臨床檢查：患兒一般情況明顯好轉，神志清楚，反應好，自行吸奶好，肌張力可，擁抱握持反射可引出。住院期間檢查目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于二十點出院診斷新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒氣漏綜合征新生兒肺炎新生兒貧血（中