腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理第1頁，共72頁。什么是腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是通過腹部微小創(chuàng)口(不用開腹)將器械置入腹腔,通過電視屏幕對腹腔內(nèi)疾病進(jìn)行檢查、診斷與治療的一種外科新技術(shù)。第2頁，共72頁。腹腔鏡開展簡史1901年德國醫(yī)生首次用膀胱鏡對活狗進(jìn)行了腹腔檢查并首次過濾空氣制造氣腹1910年斯德哥爾摩的Jacobaeus首次進(jìn)行了人體腹腔鏡檢查并使用此名德國醫(yī)學(xué)家將腹腔鏡用于真正的診斷性檢查至20世紀(jì)30年代腹腔鏡已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法第3頁，共72頁。腹腔鏡開展簡史1987年3月，法國里昂的philipemouret首次運(yùn)用電視腹腔鏡膽囊切除成功1990年8月，香港召開的12屆國際肝膽胰學(xué)術(shù)會上，美國Befrci的LC信息首次傳入我國1991年1月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣州作了首例LC表演第4頁，共72頁。腹腔鏡開展簡史1991年2月19日，我國云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師和他的同事于自行完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)10年來，我國已開展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過100萬第5頁，共72頁。腹腔鏡外科現(xiàn)狀開展初級階段，由于無經(jīng)驗(yàn)死亡率和并發(fā)癥高于開腹手術(shù)隨著技術(shù)提高和經(jīng)驗(yàn)累積，手術(shù)儀器及器械的改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率明顯下降?，F(xiàn)已由初級過渡階段開展到普及階段腹腔鏡目前已開展了多達(dá)百余種手術(shù)第6頁，共72頁。腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小臟器功能干擾輕病人痛苦小住院時間短切口美觀第7頁，共72頁。腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)術(shù)后切口第8頁，共72頁。腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械腹腔鏡設(shè)備腹腔鏡手術(shù)器械第9頁，共72頁。腹腔鏡設(shè)備視頻設(shè)備：影像技術(shù)：2-D、3-D圖像系統(tǒng)攝像機(jī)：單晶片、三晶片攝像機(jī)腹腔鏡：0°、30°；光學(xué)鏡、電子鏡冷光源：燈泡〔鹵素?zé)?、氙燈〕?dǎo)光束監(jiān)視器和錄像設(shè)備：數(shù)字影像第10頁，共72頁。腹腔鏡設(shè)備CO2氣腹機(jī):電子控制、高速沖洗吸引設(shè)備：良好、多側(cè)孔電刀設(shè)備：止血確切超聲刀：機(jī)器人：第11頁，共72頁。腹腔鏡設(shè)備連接CO2攝象機(jī)光源氣腹機(jī)電刀監(jiān)視器手術(shù)床第12頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械常用器械少用器械一次性器械第13頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械常用器械氣腹針套管針電凝鉤別離鉗抓鉗手術(shù)剪第14頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械電鏟金屬夾轉(zhuǎn)換套管持針器推結(jié)器施加器吸引，沖洗管第15頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械如：牽開器，膽道造影固定器，腹壁切口擴(kuò)張器，雙極電鉗。第16頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械

內(nèi)縫線針圈套器腹腔鏡切割吻合器連發(fā)鈦夾及施夾器一次性套管針腹腔鏡圓形吻合器一次性器械第17頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械第18頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械圓形吻合器第19頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械直線縫合器第20頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)器械直線切割縫合器第21頁，共72頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)第22頁，共72頁。膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、儲存、濃縮和輸送膽汁的功能。膽汁的成分：膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽汁酸、膽色素、脂肪酸、酶類、電解質(zhì)；一些肝代謝物。第23頁，共72頁。膽汁的生理功能膽鹽與食物中的脂肪結(jié)合——乳化脂肪協(xié)助脂溶性維生素吸收抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成刺激小腸和結(jié)腸蠕動中和胃酸第24頁，共72頁。膽囊的生理功能儲存：儲存膽汁始膽囊的主要功能，空腹時，膽囊舒張，膽汁進(jìn)入膽囊。濃縮：膽囊壁吸收縮儲膽汁中的水分和氯化物，可使膽汁濃縮6~10倍分泌：膽囊壁每24小時分泌20ml稠厚的粘液，除有保護(hù)膽囊的粘膜不受膽汁侵蝕外，尚有潤滑作用，有利于膽汁的排出。收縮：自膽囊底開始，逐漸一項膽囊管，從而使膽汁通過膽總管排入腸道第25頁，共72頁。膽結(jié)石的病癥無病癥的膽囊結(jié)石〔安靜結(jié)石〕膽絞痛第26頁，共72頁。腹腔鏡膽囊手術(shù)的適應(yīng)癥有病癥的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎有病癥的囊性膽囊息肉樣病變伴有糖尿病的無病癥膽囊息肉陶瓷膽囊伴有鐮形細(xì)胞病的膽囊結(jié)石第27頁，共72頁。腹腔鏡膽囊手術(shù)的相對禁忌癥急性膽囊炎萎縮性膽囊炎，膽囊管過短膽囊結(jié)石伴膽囊炎，曾有上腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石有輕度出血性疾病腹部外傷史第28頁，共72頁。腹腔鏡膽囊手術(shù)的禁忌癥膽囊結(jié)石伴急性膽管炎膽結(jié)石伴急性胰腺炎腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染或腹膜炎不能耐受全身麻醉妊娠期膽囊結(jié)石重度出血傾向重度肝硬化膈疝高危病人膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征第29頁，共72頁。腹腔鏡麻醉方式全麻硬膜外麻醉〔不常用〕硬膜外+全麻第30頁，共72頁。腹腔鏡一般手術(shù)方式一般有兩種進(jìn)入方式：經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹壁。一般普外多用經(jīng)腹腔。第31頁，共72頁。伴有糖尿病的無病癥膽囊息肉影像技術(shù)：2-D、3-D圖像系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)還不能完全代替開腹手術(shù)有病癥的囊性膽囊息肉樣病變安排成功的同類病人進(jìn)行交談，增強(qiáng)治療疾病的信心膽汁的成分：膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽汁酸、膽色素、脂肪酸、酶類、電解質(zhì)；血管損傷：主要分為兩大類置胃管：因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快〔24h內(nèi)〕，一般不需置胃管。德國醫(yī)學(xué)家將腹腔鏡用于真正的診斷性檢查膽道系統(tǒng)具有分泌、儲存、濃縮和輸送膽汁的功能。早期無異常表現(xiàn)，一般與術(shù)后3-5突然出現(xiàn)劇烈腹痛，繼發(fā)腹膜炎、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高、高熱等表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。置胃管：因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快〔24h內(nèi)〕，一般不需置胃管。與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥腹腔鏡一般手術(shù)方式建立氣腹：穿刺部位一般選在肚臍上緣或臍下緣。套管的插入：第一套管的插入一般為氣腹針穿刺部位，多為腹腔鏡進(jìn)入部位；其他套管的數(shù)目及位置根據(jù)具體手術(shù)而定。第32頁，共72頁。腹腔鏡一般手術(shù)方式手術(shù)醫(yī)生的站位及穿刺點(diǎn)第33頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)體位上腹部采用頭高腳低位下腹部或盆腔手術(shù)用頭低腳高位左或右側(cè)腹部手術(shù)那么可以把病側(cè)身體抬高第34頁，共72頁。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理腹與開放手術(shù)同樣的并發(fā)癥腔鏡并發(fā)癥腹腔鏡術(shù)特有并發(fā)癥第35頁，共72頁。腹腔鏡術(shù)特有并發(fā)癥與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥腹腔內(nèi)臟缺血第36頁，共72頁。與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥皮下氣腫：常發(fā)生于年齡大手術(shù)時間長，氣腹壓力高的病例氣腹后氣胸：比較少見，機(jī)制不清氣體栓塞：少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥第37頁，共72頁。與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥高碳酸血癥與酸中毒肩部酸痛：術(shù)后常見輕微并發(fā)癥之一。發(fā)生率大約35%-63%，殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激雙側(cè)隔神經(jīng)反射所引起。一般術(shù)后3-5天可消失第38頁，共72頁。與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥心律紊亂：氣腹對循環(huán)系統(tǒng)有著廣泛的影響，尤其在術(shù)前已有明顯心肺功能不全的病人、老年病人、體弱病人影響更為顯著下肢深靜脈淤血和血栓形成第39頁，共72頁。與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥如單極高頻電流在密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)〞引起的空腔器官繼發(fā)性穿孔；熱電效應(yīng)引起的繼發(fā)性膽管狹窄第40頁，共72頁。腹腔內(nèi)臟缺血肝功能改變腎功能改變腸缺血、腸壞死：有氣腹引起的內(nèi)臟血流明顯減少是普遍存在的現(xiàn)象，但由此引起的腸缺血、腸壞死不多見；腹腔術(shù)后腸壞死一般發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)第41頁，共72頁。腹腔內(nèi)臟缺血腹腔鏡術(shù)后兩側(cè)腎上腺出血并急性腎上腺危象：一種少見而危及病人生命的并發(fā)癥血管損傷：主要分為兩大類第42頁，共72頁。腸缺血、腸壞死主要見于老年病人有心血管史、血高凝狀態(tài)和手術(shù)時間長的病人，常見于動脈血栓形成，也可發(fā)生靜脈血栓形成第43頁，共72頁。腸缺血、腸壞死主要臨床表現(xiàn)：腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)過程中突發(fā)腹痛，常伴有惡心、嘔吐，局部并病人有腹瀉，全身中毒病癥明顯，白細(xì)胞增多伴核左移，代謝性酸中毒，肝功明顯受損，乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和胰淀粉酶明顯升高，病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)第44頁，共72頁。血管損傷第一類：盲視下，氣腹針或穿刺鞘穿入腹腔時第二類：直視下?lián)p傷血管以LC為例〔1〕Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連〔2〕膽囊動脈及其分支走行為之變位〔3〕牽拉膽囊周圍組織用力過猛〔4〕膽囊動脈過度“骨骼化〞，鈦夾夾閉不全〔5〕別離膽囊過深第45頁，共72頁。腹腔鏡的手術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理第46頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理做好入院宣教，關(guān)心病人做好撫慰工作向患者講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、臨床開展情況第47頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-心理護(hù)理詳細(xì)說明手術(shù)過程、時間、麻醉方式，中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)率等，讓病人及家屬有充分思想準(zhǔn)備安排成功的同類病人進(jìn)行交談，增強(qiáng)治療疾病的信心第48頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-術(shù)前檢查體檢，病史，發(fā)病時間，有無手術(shù)史〔特別是腹部手術(shù)史〕，心電圖、胸片、肺功能了解心肺功能，查血常規(guī)、出凝血時間了解患者凝血機(jī)制行B超檢查或CT檢查，確定膽囊或膽管結(jié)石及囊腫的大小及位置第49頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-支持治療慢性疾病影響進(jìn)食者，如膽石癥患者反復(fù)發(fā)作，病史數(shù)年，可造成營養(yǎng)不良，應(yīng)靜脈補(bǔ)給足夠熱量、蛋白、充足維生素等第50頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-支持治療急性發(fā)作的膽石癥者：應(yīng)用抗生素，補(bǔ)液療法伴有糖尿病者：應(yīng)檢測血糖，術(shù)前控制飲食，胰島素治療高血壓患者：降壓，嚴(yán)密觀察血壓變化第51頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-皮膚準(zhǔn)備備皮范圍：上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線注意臍孔的清潔-可以用少許肥皂水浸泡臍孔10min，使污垢變軟，再用棉棒蘸少許汽油去除所有污垢及可見微粒術(shù)前沐浴，更換清潔衣褲第52頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-胃腸道準(zhǔn)備飲食準(zhǔn)備：置胃管：因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快〔24h內(nèi)〕，一般不需置胃管。但為了利于手術(shù)野的暴露，防止麻醉中嘔吐，引起窒息，一般術(shù)前30min置入，術(shù)后麻醉清醒、腸蠕動恢復(fù)后即可拔出第53頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-膀胱準(zhǔn)備術(shù)晨排空尿液，使膀胱呈空虛狀，以免穿刺套管針時刺傷膀胱LC、LA等術(shù)后恢復(fù)快，常規(guī)不置尿管對于合并盆腔炎、老年人可置尿管第54頁，共72頁。術(shù)前護(hù)理-其他一般準(zhǔn)備觀察生命體征，如有異常告知醫(yī)生藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前給藥：對于LA、LC及結(jié)直腸手術(shù)，婦科手術(shù)等患者，術(shù)前2-6小時靜脈預(yù)防應(yīng)用抗生素術(shù)晨取下眼鏡、活動性假牙、手表、戒指、耳環(huán)等，交家屬保管第55頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理臥位：全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道到通暢，術(shù)后六小時改半臥位，有利于體位引流及腸蠕動的恢復(fù)，次日可下床活動。硬膜外麻醉者可提前活動時間第56頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理飲食：排氣后即可進(jìn)食一般LC等術(shù)后6h即可進(jìn)少量流食，無不適者逐漸過渡到普食，一般3-4天第57頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理吸氧：術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧4-6h,后給予間歇性，并注意觀察患者的呼吸節(jié)律及深度，保持呼吸道的通暢及肺的有效通氣第58頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理生命體征的監(jiān)測：T、P、R、BP/h，觀察面色及精神狀況及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血！第59頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理管道引流觀察：防止各種引流管的扭曲、受壓、堵塞妥善固定引流管觀察引流液，注意有無內(nèi)出血及膽漏發(fā)生尿管、胃管一般于麻醉清醒后拔除第60頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-一般護(hù)理刀口觀察：術(shù)畢可直接用透氣創(chuàng)口貼粘合，不需換藥，創(chuàng)口愈合即可去掉，刀口疤痕小第61頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-常見不適護(hù)理術(shù)后疼痛：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、疼痛一般可以忍受，不需特殊處理24h以后逐漸緩解，不影響進(jìn)食和睡眠第62頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-常見不適護(hù)理術(shù)后惡心，嘔吐：主要由麻醉引起，注意體位，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安，恩丹西酮肩背部脹酸：不需特殊處理，一般3-5天消失。應(yīng)予以說明，做好心理護(hù)理，以免患者緊張發(fā)熱：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，體溫升高不明顯，38℃以內(nèi)，2-3日內(nèi)逐漸恢復(fù)正常第63頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察BP、P、全身狀況變化，假設(shè)引流管短時間內(nèi)出血量達(dá)50-100ml或出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降等應(yīng)考慮出血、失血性休克第64頁，共72頁。術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)臟損傷：腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器損傷。早期無異常表現(xiàn)，一般