2型糖尿病社區(qū)防治指南

北京市糖尿病防治辦公室袁申元教授糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。我國(guó)目前的糖尿病患者已達(dá)4000萬(wàn)左右，1994年北京市25歲以上人群的2型糖尿病患病率為3.44%，1996年患病率為4.56%，明顯高于全國(guó)。北京和上海個(gè)別社區(qū)>25歲者可達(dá)10%.糖尿病的三級(jí)預(yù)防中本指南重點(diǎn)介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。

一級(jí)預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育

二級(jí)預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；

三級(jí)預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。

糖尿病的三級(jí)預(yù)防

一、

一級(jí)預(yù)防開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，全方位宣傳病并提倡科學(xué)的生活方式，以減少糖尿病危險(xiǎn)人群及糖調(diào)節(jié)異常者。二、

二級(jí)預(yù)防首先應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，并定期追蹤。

篩查方法：

年齡>45歲，若FPG（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。注：OGTT試驗(yàn)方法：

試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測(cè)空腹血漿葡萄糖。用75g無(wú)水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。

三、三級(jí)預(yù)防

在社區(qū)關(guān)懷下，使糖尿病人達(dá)到良好血糖控制、進(jìn)行心理治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

保持血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)要血壓、血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài)要戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)。已有心腦血管病患者，則需用小劑量阿斯匹林或改善微循環(huán)藥物及其他活血化瘀中藥。

其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)50mgtid[100mgtid]（瓦工、木工、管工等）上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑2型糖尿病社區(qū)防治指南妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。糖尿病分型（WHO,1999）1mmol/L(200mg/dl)即可，不要過(guò)低。糖耐量低減(IGT)<7.加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、α—糖苷酶抑制劑根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者。肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。糖尿病的治療

糖尿病教育

飲食治療

運(yùn)動(dòng)治療

藥物治療

血糖的監(jiān)測(cè)

掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件

特殊情況的處理

什么是糖尿病？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育糖尿病飲食誤區(qū)！不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點(diǎn)酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會(huì)升高血糖，多放點(diǎn)兒沒事不太甜的水果不用限量—如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來(lái)越瘦，心情苦惱無(wú)糖食品多吃點(diǎn)兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能進(jìn)食隨便糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則1.總熱量（每日每公斤理想體重）20~25千卡——成人長(zhǎng)期臥床者25~30千卡——輕體力勞動(dòng)者（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）30~35千卡——中度體力勞動(dòng)者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動(dòng)者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。飲食治療糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則3.總熱量分配：a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質(zhì)：15%~20%每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅(jiān)果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等飲食治療怎樣計(jì)算交換份？計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日需要總熱量=千卡/公斤/日標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）。每日所需交換份數(shù)=總熱量90千卡每日菜譜總交換份數(shù)=每日所需總交換份數(shù)-每日主食、牛奶、雞蛋的交換份數(shù)。折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為糧食：斤)牛奶：250毫升斤)雞蛋：兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～斤）植物油：20g～30g（兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。

作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)

注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動(dòng)治療①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)②胰島素

藥物治療（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列齊特緩釋片30mgQD90mgQD格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服2、非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用單獨(dú)使用較少引起低血糖（二）雙胍類藥物

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片)～0.5gtid，最大劑量2g/d注意事項(xiàng)

二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時(shí)服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過(guò)程中禁用肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應(yīng)停藥飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用

（三）α-糖苷酶抑制劑

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物?？膳c飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng),單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)50mgtid[100mgtid]伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid[0.4mgtid]均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。（四）噻唑烷二酮類藥物

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類:

羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮(艾汀等)15mgQd（30mgQd）

（五）胰島素

1型糖尿病患者新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài)

（六）用藥方法——聯(lián)合用藥

當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素合用。小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。

促胰島素分泌劑磺脲類,格列奈類α—糖苷酶抑制劑

雙胍類藥物

噻唑烷二酮類藥物

胰島素

肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序

飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制

加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或α—糖苷酶抑制劑

上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑加用胰島素或改為胰島素治療***

每一步均檢查患者的順應(yīng)性

失敗失敗失敗促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。良好一般不良血脂每6～12個(gè)月一次改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用糖耐量低減(IGT)<7.無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。格列苯脲(優(yōu)降糖～5.糖耐量低減(IGT)<7.阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)50mgtid[100mgtid]<160/95尿微量白蛋白每6～12個(gè)月一次其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。葉菜類：500g～750g（1斤～斤）非肥胖2型糖尿病患者的治療程序

飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制

加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、α—糖苷酶抑制劑加用胰島素改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物

每一步均檢查患者的順應(yīng)性

失敗失敗失敗五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè)必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式3.

應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括：

血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè)(只有在無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。

2型糖尿病控制目標(biāo)

良好一般不良血漿葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.0糖化血紅蛋白(％血壓(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95體重指數(shù)(Kg/m2)男<25男<27男27女<24女<26女26總膽固醇(mmol/L)<4.54.5HDL-c甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.2LDL-c(計(jì)算值這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)

六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件

（一）、社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)

初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查

分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū)向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)

上級(jí)醫(yī)院社區(qū)（二）患者的病情觀察及護(hù)理指導(dǎo)

1、除血糖監(jiān)測(cè)外，為了全面了解血糖控制水平及防治并發(fā)癥發(fā)展：糖化血紅蛋白每3～6個(gè)月一次尿微量白蛋白每6～12個(gè)月一次血脂每6～12個(gè)月一次肝腎功能每年一次心電圖每半年一次眼底每年檢查一次（散瞳）三、老年人

選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖。空腹血糖～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要過(guò)低。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用－糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。

四、低血糖

低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無(wú)臨床癥狀。低血糖反應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于（50mg/dl）。糖尿病并發(fā)癥

急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥的院前診斷及處理

酮癥酸中毒非酮