中西醫(yī)兒科課件腎病綜合征第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

目的要求：

1.了解激素及免疫抑制劑的毒副作用。

2.熟悉中西醫(yī)結(jié)合治療的方法及脾虛濕困型證治。

3.掌握定義、診斷要點及脾腎陽虛型證治。第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

重點：定義、診斷要點、脾虛濕困型證治及激素的使用。

難點：對“三高一低”的理解及如何進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

一、概述：定義：腎綜是指以大量蛋白尿，高度浮腫，低蛋白血癥，高脂血癥為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥（俗稱“三高一低”）。第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

（二）發(fā)病情況：

1.本病屬中醫(yī)“陰水”范疇。陰水為兒科臨床常見病證之一，它與陽水合稱為小兒水腫。

2.發(fā)病季節(jié)：一年四季均可發(fā)病。

3.年齡與性別：3-8歲，男女比例約為1.5-4︰1。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

4.預(yù)后：本病療程長，臨床多為虛證的表現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

（三）祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)識：

1.祖國醫(yī)學(xué)對小兒水腫的描述很多，有風(fēng)水、正水、涌水、石水等，到金元時代，名醫(yī)朱丹溪才首次把小兒水腫分為陽水與陰水兩大類。金元以前對小兒水腫的諸多描述中，以正水、石水的表現(xiàn)與陰水類似。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四2.病因：有內(nèi)因與外因兩方面。內(nèi)因——先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，身體虛弱，肺、脾、腎三贓虛損，功能失調(diào)。外因——風(fēng)邪、濕毒侵襲，誘發(fā)本病。外因是誘發(fā)因素，內(nèi)因是發(fā)病根本條件。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四肺脾腎感受外邪肺失宣肅脾失運化腎失氣化水液泛溢而為腫3.病機：第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

（四）西醫(yī)認(rèn)識：

1.腎病綜合征為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

2.分類：原發(fā)性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征及先天性腎病綜合征。先天性：1歲以下，隱性遺傳疾病。繼發(fā)性：多繼發(fā)于某些疾病，如過敏性紫癜等，它約占小兒腎綜的2—4%。原發(fā)性：也稱特發(fā)性。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

3.本節(jié)所重點介紹的是原發(fā)性腎綜。此型約占小兒腎綜的85—95%。

3-1.臨床分型：把本病分為單純型與腎炎型，或是從病理角度分為微小病變型與非微小病變兩大類。

3-2.病因病理：迄今對其發(fā)病機理認(rèn)識尚未完全明了，一般認(rèn)為蛋白尿起因于腎小球濾過膜的電化學(xué)或結(jié)構(gòu)改變第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

3-3.預(yù)后：一般來說，單純型腎綜對藥物敏感度高，療效好，預(yù)后佳；腎炎型腎綜對藥物敏感度比較低，臨床反復(fù)性大，預(yù)后較差。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀與體征：全身明顯浮腫，呈凹陷性，腰以下腫甚，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)胸水，腹水，脈沉無力。

2.病程較長，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四二、診斷

(二)輔助檢查

1.尿常規(guī)：以大量蛋白尿為主，PRO（3+—4+），可有RBC、WBC等。

2.尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d。

3.血漿總蛋白量下降，白蛋白小于30g/kg/d，白蛋白與球蛋白比例例置。

4.血清膽固醇升高，常大于5.98mmol/L。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

三、鑒別診斷與陽水鑒別，還有營養(yǎng)性、心性、肝性水腫等。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

四、辨證施治

(一)辨證要點

1.辨正虛性質(zhì)：根據(jù)臨床表現(xiàn)，常證有肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛三型，即為氣虛、陽虛、陰虛三方面。臨證時首先辨明上述虛證偏重。第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四(一)辨證要點

2.重視血瘀表現(xiàn)：本證病程長，關(guān)鍵為本虛。久病入絡(luò)，氣虛則血瘀，故本證常表現(xiàn)出面色晦暗，口唇紫暗，舌質(zhì)紫暗等血瘀癥狀，故治當(dāng)有所兼顧。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四(一)辨證要點

3.辨邪實：邪實指水腫明顯或兼有標(biāo)證（外感、水濕、濕熱、血瘀等），邪實癥重者當(dāng)以治標(biāo)為先。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

(二)治療法則

本證性質(zhì)屬虛，治以扶正祛邪，健脾宣肺，通陽利水為法。治療過程若復(fù)感外邪，治當(dāng)按“急則治其標(biāo)”原則而先治之，外邪去方治其本。出現(xiàn)危重變證時，宜審因立法，組織搶救。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

(三)分型用藥

A.本證

1.肺脾氣虛

主癥：面色蒼白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢體浮腫，尿少便溏，舌淡紅、苔白濁或黃膩脈沉緩或滑。

治法：健脾益氣，宣肺利水

方藥：防己黃芪湯合五苓散加減第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

2.脾腎陽虛

主癥：全身明顯浮腫，以腰腹以下為甚，以指壓深陷難起，常伴有胸水與腹水，形寒肢冷，精神不振，面色//白，舌淡胖邊有齒印、苔白，脈沉細(xì)無力。偏于脾虛者，大便多溏，神疲納呆；偏于腎陽虛者，多見腰酸肢冷，小便清長，夜尿多。治法：溫腎健脾，化氣行水方藥：腎虛——真武湯合黃芪桂枝五物湯脾虛——實脾飲第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

3.肝腎陰虛

主癥：浮腫已消，但常伴有頭暈頭痛，面色潮紅，神態(tài)興奮，手足心熱或有潮熱，腰酸腿軟，舌紅、舌體瘦長，少苔或剝苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋陰補腎，平肝潛陽

方藥：知柏地黃丸加減第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四加減法：適用于以上各型。浮腫重：腰以上甚者，重用蘇葉、蟬衣助疏風(fēng)消腫；腰以下腫甚者加防己、車前草、澤瀉助利水消腫濕熱癥重：減去補益之藥，加用綿茵陳、雞蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清熱利濕腹脹：加大腹皮、川樸花助理氣滲濕血尿明顯：加小薊、琥珀末、蒲黃、益母草、仙鶴草、紫珠草，助涼血止血氣虛夾濕：去北芪、加五爪龍、助化濕益氣納呆：加砂仁、藿香以芳香化濕消滯第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

4.水毒內(nèi)閉

主癥：全身浮腫嚴(yán)重，尿少或尿閉，腹脹或腹痛，大便溏而量少，惡心嘔吐，神疲納呆，氣促胸悶，心悸痰鳴，舌質(zhì)淡，體胖，苔白濁，脈細(xì)數(shù)。

治法：溫陽利水，辟穢解毒。

方藥：吳茱萸湯合附子理中湯加減第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四B.標(biāo)證1.外感風(fēng)邪：風(fēng)寒：辛溫宣肺祛風(fēng)——麻黃湯風(fēng)熱：辛涼宣肺祛風(fēng)——銀翹散2.水濕：從主證治法，采用益氣健脾，逐水消腫——防己黃芪湯合杞椒藶黃丸加減3.濕熱：分上中下焦?jié)駸岱謩e治療——五味、甘露、八正散4.血瘀——活血化瘀——桃紅四物湯加減第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

(四)西醫(yī)治療

1.一般治療

(1)休息：適當(dāng)休息，除嚴(yán)重浮腫外，一般不必嚴(yán)格限制活動。

(2)飲食：宜營養(yǎng)豐富，全面食物。浮腫者當(dāng)戒鹽；浮腫消退后改低鹽；病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定時，可恢復(fù)正常飲食。有嘔吐、腹瀉及夏季多汗者，要適當(dāng)多補充鈉鹽。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

1.一般治療

(3)防治感染：臨床多用青霉素治療。

(4)利尿劑使用：一般可予雙氫克尿噻，每天1—2mg/kg,或加用安體舒通，每天1—2mg/kg，分次口服，嚴(yán)重低蛋白血癥者可先用白蛋白0.25—0.5g/kg，或血漿5—10ml/kg靜滴，或用低分子右旋糖酐，每次5—10mg/kg靜注。必要時每天可重復(fù)使用利尿劑一至三次。

(5)適當(dāng)補鈣：每天1—3克，vitD每天400IU。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

2.特異治療：

（1)激素治療：長程療法，首選用強的松每天1.5—2mg/kg，分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固4周，足量用藥不超過10周

(2)免疫抑制劑治療：可單獨或與激素聯(lián)合使用

(3)抗凝劑：潘生丁：每天10mg/kg，分次口服，或用肝素。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

3激素與免疫抑制劑的副作用：

3.1激素副作用：

￥脂肪代謝障礙：柯興氏征

￥蛋白質(zhì)代謝紊亂：肌萎縮或傷口愈合不良

￥糖代謝紊亂：糖尿病

￥高血壓

￥鈣吸收不良致骨質(zhì)疏松

￥胃腸道潰瘍，甚穿孔

￥神經(jīng)、精神癥狀：興奮、易怒、睡眠不寧、癲癇

￥降低機體免疫功能

￥對抗生長激素

￥升高白血球

￥抑制腎上腺皮質(zhì)第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

柯興氏征第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四3.2免疫抑制劑副作用：￥脫發(fā)￥胃腸反應(yīng)￥肝功能損害￥白細(xì)胞減少￥出血性膀胱炎￥免疫抑制￥性腺損害第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四4.激素沖擊療法：￥甲基強的松龍：20~30毫克/公斤體重/次￥地塞米松：1~2毫克/公斤體重/日靜滴第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

(五)其它療法

辨證使用中成

（1）川芎嗪注射液靜滴：功能活血祛瘀，改善微循環(huán)，可用治本病各型。

（2）魚腥草注射液靜滴：功能清熱解毒，適用于本病合并有其它感染者。（3）二至丸：功能滋陰補腎，用治本病之肝腎陰虛者。第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

2．經(jīng)驗方

（1）益母草、粟米芯、蘇葉、葫蘆茶、蟬衣，水煎服，每天一劑，用于本病各型。

（2）熟附子20克、白僵蠶60克、碾成細(xì)末，裝瓶備用。每次0.5—2g，每天三次，溫開水送服。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四

(六)辨證施食

本證以虛證為主，故飲食不宜飲用生冷、寒涼、攻伐之品，且由于早期水腫明顯，故不宜食用過咸，以免傷及腎氣。宜食營養(yǎng)價值高、易消化、結(jié)構(gòu)合理、全面的飲食。第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四(六)辨證施食

1.北芪燉兔肉：健脾滋腎，消腫，適用于本病各型。

2.鯉魚一條、赤小豆500克，煮熟食用，起健脾利濕作用，適用于脾虛濕困型。

3.冬茹煲豬肚：起益氣健脾養(yǎng)胃之功，用于本病脾虛濕困型。第三