后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識

XX醫(yī)院o

XX后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識外科醫(yī)師必須經(jīng)歷的四個階段熟練模仿生疏超越后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識ENBLOCK（整塊）切除2ERAS（快速康復）的積極實施1無管化3解剖式-四面吊床法4

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術現(xiàn)已逐步取代腎上腺開放性手術，我在大量腔鏡手術中有了以下四點新的認識。2后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識快速康復外科（fast-tracksurgery，F(xiàn)TS，enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康復外科理念的提出極大地促進了日間手術模式的發(fā)展。ERAS是2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet率先報道，其定義是采取具有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術處理的優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，促進患者盡快康復。ERAS的積極實施1后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識術中術后術前不常規(guī)備皮不使用術前針（魯米那鈉、東莨菪堿）術前6h禁固態(tài)食物、2h禁水術中麻醉嚴格控制液體量給予高?；颊咧贫▊€性化液體治療方案，以獲得最佳組織灌注術后鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評分，給予多模式鎮(zhèn)痛（術中麻醉藥局部浸潤，術后皮下局麻藥輸注，口服鎮(zhèn)痛藥）術后4h進水，6h進流質飲食ERAS（快速康復）的積極實施1后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識ENBLOCK（整塊）切除2“ENBLOCK”

即不探及腫瘤而將其整塊切除。優(yōu)點：選擇清楚的層面，可以避免皂化脂肪避免漏切腫瘤后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識無管化33

無需放置胃管、引流管和尿管，即實現(xiàn)了“無管化”。有效緩解病人痛苦，促進術后恢復。明顯減少了感染等并發(fā)癥和極大地改善了患者生活質量。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識解剖式-四面吊床法4“四面吊床法”流程介紹“四面吊床法”手術錄像講解個人心得體會后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識01腎周脂肪囊和腹膜面03腎上腺下極脂肪和腎上極面04腎上腺上極和膈肌面02腎周脂肪囊和腰大肌面“四面”“四面吊床法”流程介紹后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識腹膜腎上極膈肌腰大肌膈肌腎上極腹膜腰大肌“四面吊床法”圖解后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識分離腎臟脂肪囊腹膜間隙，一般無血管區(qū)，如果是右側一直分離到下腔靜脈，暴露右側腎上腺的“炸彈”1第一面腎上腺腫瘤腎臟下腔靜脈腹膜后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識

分離腎臟脂肪囊和腰大肌平面，上至膈肌角，下至腎門處，對于大的腎上腺腫瘤，腎門處血管為第二“炸彈”。此時腎上腺腫瘤形成“吊床”。2腰大肌腎周脂肪囊第二面后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識在腎上腺頂端的牽扯下，切開腎上腺腫瘤與腎上極，此處為腎上腺手術的安全的地帶，離斷該平面后，協(xié)助暴露中央靜脈并離斷。3腎上極腰大肌面腹膜面膈肌面第三面后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識4離斷腎上腺腫瘤上極和膈肌面血管，腎上腺上動脈一般較細，一般無粗大血管。腎上極腰大肌面腹膜面膈肌面第四面后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識四面吊床法（一）后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識四面吊床法（二）后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識四面吊床法（三）后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識腎上腺手術操作技巧個人心得體會一、平時腎上腺手術大多數(shù)比較小，遇到大腫瘤或術前發(fā)現(xiàn)血供豐富腫瘤，術中不慌不急，穩(wěn)打穩(wěn)扎，避免出血視野不清，嚴格按照四面吊床法手術步驟，手術一般均可成功。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識腎上腺手術操作技巧個人心得體會一、大腎上腺腫瘤（6cm左右）腹膜后比經(jīng)腹有優(yōu)勢。1.腹膜后路徑比較熟悉，關鍵結構不僅少且孤立，容易辨別，主要“三管”血管，腸管，輸尿管。2.以前認為腹膜后空間小，目前看只要腹膜不破，空間足夠。3.腹膜后手術中應保持大視野大格局切勿直奔主題，挖摳腫瘤。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識腎上腺手術操作技巧個人心得體會二、大腎上腺腫瘤的血供主要來自于腫瘤后方，腰大肌側，術中步步為營。Hamlock離斷每一束血管，保持視野清晰，防止術后血管回縮出血，血管離斷后腫瘤不會有大的出血。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識腎上腺手術操作技巧個人心得體會三、下腔靜脈和腎上腺中央靜脈對于右側大腎上腺是手術關鍵。大腎上腺的中央靜脈往往比較粗，解剖時應注意動作輕柔準確，避免裂開下腔靜脈。下腔靜脈破裂后，增加氣腹壓力，小的切口一般不出血，破口清晰，容易縫合。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的再認識腎上腺手術操作技巧個人心得體會四、大的腎上腺腫瘤形