利尿藥和脫水藥2023/5/251第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)利尿藥作用于腎臟，促進水和電解質(zhì)排出，減少細胞外液，使尿量增加的藥物。主要用來治療水腫和腹水，還可治療其它疾?。喝绺哐獕骸⒛虮腊Y、腎結(jié)石、心衰、藥物中毒等。2023/5/252第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成是通過？而實現(xiàn)的？

A.腎小球濾過1.近曲小管

2.髓袢

3.遠曲小管和集合管多巴胺、強心苷、氨茶堿B.腎小管和集合管重吸收與分泌2023/5/253第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五腎小球濾過原尿2023/5/254第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶K+K+ClNa+2023/5/255第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（一）近曲小管重吸收過程約65％～70%的Na＋被重吸收通過Na+-H+交換進行轉(zhuǎn)運H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（CA），近曲小管上皮細胞含豐富的CACAI可抑制該過程。2023/5/256第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（二）髓袢升支粗段重吸收過程☆30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收?！?/p>

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)☆此載體對袢利尿藥呋塞米等敏感，但不受噻嗪類和留鉀利尿藥的影響。2023/5/257第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（三）遠曲小管和集合管重吸收過程約5%～10%Na+

被重吸收遠曲小管：Na+-Cl-交換集合管：

Na+-H+、Na+-K+交換

Na+-K+交換受醛固酮調(diào)節(jié)

2023/5/258第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五類別藥物 作用部位高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

(Na+-K+-2CI-)中效能 噻嗪類 遠曲小管近端

(Na+-CI-

)

低效能 螺內(nèi)酯 遠曲小管和集合管

氨苯蝶啶(Na+-K+

交換）

乙酰唑胺 近曲小管

(抑制碳酸酐酶)

2023/5/259第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五二、常用利尿藥呋塞米氫氯噻嗪螺內(nèi)酯氨苯蝶啶2023/5/2510第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五呋塞米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼托拉塞米

（一）高效能利尿藥2023/5/2511第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五【體內(nèi)過程】口服吸收迅速，生物利用度為50-70%，20-30min起效，2h達高峰，維持6-8h。靜脈注射2-10min起效，1h達高峰，維持4-6h。血漿蛋白結(jié)合率高。排泄快。大部分以原形經(jīng)近曲小管分泌。呋塞米（速尿）2023/5/2512第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五1.利尿作用：利尿特點:①作用強大、迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+

、K+

、Ca2+、Mg2+。利尿機制:

【藥理作用】2023/5/2513第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五髓袢升支粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2CI-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

Na+

、K+

、CI-

重吸收減少髓質(zhì)間液NaCl減少髓質(zhì)滲透壓降低，降低了尿液的稀釋功能和濃縮功能，集合管重吸收水減少。

2023/5/2514第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五2.擴血管作用●擴張全身靜脈,

增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺水腫?！駭U張腎血管，增加腎血流量。2023/5/2515第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五1.急性肺水腫和腦水腫：●i.v.呋塞米20～40mg是治療急性肺水腫首選、快捷、有效的急救措施。●腦水腫：與脫水藥合用。2.其他各類嚴重水腫：心、肝、腎性水腫其它利尿藥無效的嚴重水腫3.急、慢性腎衰竭【臨床應(yīng)用】2023/5/2516第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五4.加速毒物排泄：配合輸液（強心苷中毒除外）5.高鈣血癥、高鉀血癥6.高血壓（不作首選，輔助）2023/5/2517第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五【不良反應(yīng)】（1）水與電解質(zhì)紊亂：最常見，“四低”低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥監(jiān)測血鉀濃度，及時補鉀或與保鉀利尿藥合用長期應(yīng)用－－低血鎂2023/5/2518第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五低血鉀的危害低血鉀的主要危害是造成神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，突出的表現(xiàn)為四肢酸軟無力，出現(xiàn)不同程度的遲緩癱瘓，以下肢為先，并重于上肢，肌張力減弱，腱反射減退，同時可伴心悸、胸悶、腹脹、胃納差、惡心等癥狀，嚴重者還可能引起呼吸困難、呼吸肌麻痹、嚴重心律失常等。2023/5/2519第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（2）耳毒性：耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾劑量相關(guān)性，大量靜脈注射時易發(fā)生，與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變和耳蝸毛細胞損害有關(guān)。合用氨基糖苷類抗生素及腎功能下降者易發(fā)生，可致永久性耳聾依他尼酸最易引起，布美他尼最小2023/5/2520第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（3）胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃腸出血等（4）高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)2023/5/2521第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（5）其它：過敏反應(yīng)、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、過敏性間質(zhì)性腎炎等。久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等老年人更易引起低血壓、電解質(zhì)紊亂、血栓及腎功能損害。嚴重肝、腎功能不全者及孕婦慎用。2023/5/2522第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（二）中效能利尿藥

●噻嗪類：氫氯噻嗪

●非噻嗪類：

吲噠帕胺

氯噻酮（氯酞酮）希帕胺2023/5/2523第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氫氯噻嗪【體內(nèi)過程】口服吸收迅速、完全，生物利用度70%口服后1h起效，2h達高峰，維持6-12h以原形經(jīng)腎小管分泌，與尿酸的分泌競爭。2023/5/2524第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五【藥理作用】1.利尿作用作用特點：①中等強度、溫和、持久②尿排Na+

、Cl－、水、K+

作用機制：2023/5/2525第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五抑制遠曲小管Na+

-Cl-

轉(zhuǎn)運子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠曲小管Na+

集合管Na+-K+交換2023/5/2526第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五2.抗利尿作用（機制不清）

明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀機制：排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。2023/5/2527第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五尿崩癥尿崩癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體部位病變引起抗利尿激素缺乏、腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現(xiàn)的一種疾病。分為垂體性（中樞性）和腎性尿崩癥。主要臨床表現(xiàn)為多尿、煩渴與多飲，起病常較急。24h尿量可多達5-10L，但最多不超過18L。尿比重常在1.005以下，尿色淡如清水。

2023/5/2528第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五3.降壓作用早期：利尿血容量減少。長期：排Na＋血管平滑肌細胞內(nèi)Na+減少Na+-Ca2+

交換減少細胞內(nèi)Ca2+

降低血管擴張，血壓下降。2023/5/2529第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（1）各類水腫：對輕、中度心源性水腫療效較好；充血性心衰的常用藥之一。（2）高血壓（3）尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。（4）高尿鈣伴有腎結(jié)石者【臨床應(yīng)用】2023/5/2530第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五【不良反應(yīng)】1.水電解質(zhì)平衡紊亂：2.高尿酸血癥：痛風(fēng)患者慎用

3.代謝紊亂：長期應(yīng)用高血糖癥:

抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。高脂血癥:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白，膽固醇，高密度脂蛋→高血脂癥者慎用。4.過敏反應(yīng)：與磺胺類藥物有交叉過敏反應(yīng)

2023/5/2531第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五（三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶乙酰唑胺（不用）2023/5/2532第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

螺內(nèi)酯(安體舒通)●是醛固酮的競爭性拮抗劑。【藥理作用】

1.利尿作用：弱、慢、久

2.體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用

3.對抗醛固酮保鈉排鉀，排鈉保鉀。2023/5/2533第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五【臨床應(yīng)用】1.治療各種與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫

常與噻嗪類或高效利尿藥合用（增強利尿效果、減少鉀的丟失）2.充血性心力衰竭。

【不良反應(yīng)】

高血鉀 性激素樣副作用

【禁忌癥】腎功能不良者、血鉀偏高者禁用2023/5/2534第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

氨苯喋啶直接抑制遠曲小管和集合管對Na+的重吸收，使Na+、Cl-和水的排出量增加而利尿。Na+-K+交換減少，K+排出減少，屬于排鈉留鉀利尿藥。單用時利尿作用較弱，常與高效能或中效能利尿藥合用治療心、肝、腎性水腫。長期用藥者可致高血鉀。2023/5/2535第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五課堂討論患者，男，46歲，有高血壓心臟病史10年。入院前3天因受涼而感冒，昨夜睡眠中突然坐起，極度呼吸困難、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，伴大汗和口唇發(fā)紺而急診入院。體檢顯示：心率118次/分，兩肺布滿濕羅音。請根據(jù)所學(xué)過的相關(guān)知識，診斷并用藥治療。2023/5/2536第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)脫水藥●又稱滲透性利尿藥?！褚话憔邆淙缦绿攸c：

◆靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織◆易經(jīng)腎小球濾過◆不易被腎小管再吸收◆在體內(nèi)不被代謝●包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等2023/5/2537第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五甘露醇(20%)

【藥理作用與臨床應(yīng)用】1.脫水作用：

i.v.－－提高血漿滲透壓，降低顱內(nèi)壓和