PICCO參數(shù)(cānshù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)南方(nánfāng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NCU吳永明第一頁，共三十六頁。編輯課件血流動(dòng)力學(xué)我們關(guān)注(guānzhù)什么？右心前負(fù)荷左心(zuǒxīn)前負(fù)荷心肌(xīnjī)收縮力肺循環(huán)后負(fù)荷第二頁，共三十六頁。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈壓（CVP）與補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP：右心前負(fù)荷；BP：受后負(fù)荷及心肌收縮(shōusuō)力影響；PCWP：左心(zuǒxīn)前負(fù)荷；心臟彩超：心肌收縮力第三頁，共三十六頁。編輯課件存在(cúnzài)問題壓力≠容量肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo)(zhǐbiāo)相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性，且操作復(fù)雜心肌收縮力無直接、動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)PICCO第四頁，共三十六頁。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭(tàntóu)容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力(yālì)線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接第五頁，共三十六頁。編輯課件PiCCO（脈波輪廓溫度(wēndù)稀釋連續(xù)心排量測(cè)量）3次熱稀釋(xīshì)校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)(jìshù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動(dòng)脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO第六頁，共三十六頁。編輯課件改善(gǎishàn)心輸出量前負(fù)荷收縮(shōusuō)力后負(fù)荷心率(xīnlǜ)變率性Frank-Starlingmechanism監(jiān)測(cè)的目的是什么？第七頁，共三十六頁。編輯課件SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded8第八頁，共三十六頁。編輯課件VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9Preload,COandFrank-StarlingMechanism第九頁，共三十六頁。編輯課件VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility10第十頁，共三十六頁。編輯課件VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了(wèile)改善心輸出量，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV第十一頁，共三十六頁。編輯課件一、前負(fù)荷參數(shù)(cānshù)灌注壓中心(zhōngxīn)靜脈壓CVP肺動(dòng)脈楔嵌壓PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariation第十二頁，共三十六頁。編輯課件1、GlobalEnddiastolicVolume

（全心舒張(shūzhāng)末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標(biāo)不受PEEP、導(dǎo)管位置、心肌收縮力及順應(yīng)性影響正常值：680–800mL/m2第十三頁，共三十六頁。編輯課件2、IntrathoracicBloodVolume（胸腔(xiōngqiāng)內(nèi)血容量，ITBV）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標(biāo)(zhǐbiāo)通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m2第十四頁，共三十六頁。編輯課件3、StrokeVolumeVariation（每搏變異(biànyì)量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷(pànduàn)增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加正常值：≤10%第十五頁，共三十六頁。編輯課件4、

PulsePressureVariation（脈壓(màiyā)變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化(biànhuà)PPV和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin第十六頁，共三十六頁。編輯課件增加的前負(fù)荷容積相同(xiānɡtónɡ)： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段(jiēduàn)，有較高的每搏量變異（SVV）。前負(fù)荷不足(bùzú)時(shí)，SVV會(huì)被放大第十七頁，共三十六頁。編輯課件SVV/PPV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化(biànhuà)的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械(jīxiè)通氣病人而言，第十八頁，共三十六頁。編輯課件SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，先考慮有無AF，建議打一次冰水確認(rèn)血容量是否不足，再補(bǔ)血容量SVV可作為判斷血管容積(róngjī)情況的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)；可同時(shí)參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢(shì)在于可持續(xù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷。第十九頁，共三十六頁。編輯課件二、心肌(xīnjī)收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)(zhǐshù)（CI）——連續(xù)心指數(shù)(zhǐshù)（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）第二十頁，共三十六頁。編輯課件1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數(shù)(zhǐshù)，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)CCO：持續(xù)心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏(màibó)持續(xù)心指數(shù)第二十一頁，共三十六頁。編輯課件2、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)(zhǐshù)，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分?jǐn)?shù)，GEF）CFI=CI/GEDVI評(píng)估全心收縮功能不受前負(fù)荷因素所影響，可真正了解強(qiáng)心藥物(yàowù)的藥效正常值：GEF也是評(píng)估全心收縮

功能的指標(biāo)正常值：25-35%第二十二頁，共三十六頁。編輯課件三、肺循環(huán)參數(shù)(cānshù)血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性指數(shù)PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndex第二十三頁，共三十六頁。編輯課件ExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管(xuèguǎn)外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/Kg第二十四頁，共三十六頁。編輯課件ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理(guǎnlǐ)前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量(róngliàng)過度補(bǔ)充有預(yù)警功能提示注意液體分子量和輸液量第二十五頁，共三十六頁。編輯課件(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%第二十六頁，共三十六頁。編輯課件

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)(xiāngguān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange第二十七頁，共三十六頁。編輯課件101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行(jìnxíng)治療。在EVLW組的病人住ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22天15天9天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天第二十八頁，共三十六頁。編輯課件2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛細(xì)管通透性指數(shù)(zhǐshù)，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鑒別(jiànbié)肺水腫的種類第二十九頁，共三十六頁。編輯課件PBV肺血容量(róngliàng)靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常(zhèngcháng)升高(shēnɡɡāo)升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類第三十頁，共三十六頁。編輯課件EVLWI

解決(jiějué)了如下問題:肺血管通透性指數(shù)(zhǐshù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下(rúxià)問題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?第三十一頁，共三十六頁。編輯課件四、后負(fù)荷參數(shù)(cānshù)系統(tǒng)血管阻力(zǔl