圍手術期麻醉意外施沖第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

隨著醫(yī)療技術水平的提高，高難度的手術在增加，患者當中高齡、嬰幼兒以及并伴有其他疾病者在增加，這些對麻醉工作者來說都是挑戰(zhàn)。盡管圍手術期的檢查監(jiān)測手段改善了，麻醉醫(yī)生的理論技術水平提高了，但是，麻醉意外并發(fā)癥的發(fā)生率據高不下。據報告，麻醉意外占整個醫(yī)療意外事故中的第二位。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五麻醉設備故障或使用失誤術前準備不足或誤診麻醉操作相關并發(fā)癥術中麻醉管理失誤特殊手術相關并發(fā)癥藥物中毒、不良反應患者送返病房時的意外第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五一、麻醉設備故障或使用失誤

笑氣流量計浮標到頂以為未打開鈉石灰罐開關誤關麻醉機呼吸回路接錯麻醉機排氣活瓣失靈第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五二、術前準備不足或誤診

例1

術前診斷為急性闌尾炎行闌尾切除術?；颊呷胧視r神智淡漠，心率160次/分。采用腰硬聯合阻滯，麻醉效果好。進腹后發(fā)現不是闌尾炎，而在腹主動脈旁有一包塊，探查過程中曾一度心跳停止，經搶救后恢復，求助于上級醫(yī)生，分離腹主動脈旁包塊時，血壓正常，心率仍快，切除包塊時，血壓下降，心率減慢（20－30次/分），即靜注腎上腺素，并泵入多巴胺維持血壓，關腹，送ICU。在ICU搬動病人時，再度心跳停止，復蘇成功。術后病理證實為嗜鉻細胞瘤。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓:

患者入室后，神智淡漠，心率160次/分以上，不能用患者緊張，術前肌注阿托品來解釋，不可冒然麻醉手術。曾有一青年女性，也是診斷急性闌尾炎入手術室，麻醉醫(yī)生認識到可能不是闌尾炎，即先行硬膜外穿刺，未注藥，平臥后，在局麻下先切一小口，發(fā)現是全血，即在全麻下行剖腹探查，確診為宮外孕。此患者有末次月經，給醫(yī)生一假象，排除了宮外孕。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

男，74歲，在硬膜外麻醉下行結腸癌切除，術前心功能差，曾在心內科治療，術中麻醉效果滿意，結腸癌切除后，準備吻合時，突然心跳停止，經積極搶救，復蘇成功，即查電解質，鉀2.5mmol/L。

教訓：此患者術前一周查血鉀正常，但術前未能進食，忽視補鉀，也未復查血鉀。因此胃腸道手術尤其是術前禁食患者應于術前三天內復查電解質。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例3

腎衰，急性肺水腫?；颊呒痹\行腎移植術，入手術室后行硬膜外穿刺，未注藥，平臥后即發(fā)生呼吸困難，吐泡沫樣痰，雙肺羅音。未行手術，送ICU治療。

例4

肺腫瘤壓迫氣管，快速誘導氣管插管，氣管插管后，導管通不過阻塞部位，致使心跳驟停。

例5

心房內腫瘤（6×8cm）誤診為縱隔腫瘤，麻醉誘導后造成低血壓，開胸后發(fā)現是心內腫瘤，即在體外循環(huán)下手術。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五三、麻醉操作相關并發(fā)癥

例1

中年男性，因左肺癌在全麻下行肺癌切除，右側行頸內靜脈穿刺，穿刺不順利，位置比較低，后請上級醫(yī)生穿刺成功。手術開始1小時后氧飽和度下降，氣道壓力升高，當時見患側肺充氣良好，血壓偏低，經用升壓藥后，氧飽和度有所上升，繼續(xù)手術，很快氧飽和度又下降，健側呼吸音聽不到，縱隔上抬，立即從縱隔穿刺放氣后，氧飽和度上升穩(wěn)定。

教訓：穿刺者沒有考慮到深靜脈穿刺位置較低時，有可能造成血氣胸。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

男，7歲，在體外循環(huán)下行室缺修補術。體外循環(huán)過程中一直負平衡，機器加血600ml，停機后，血壓也偏低，體外出血不多。關胸時，發(fā)現右側胸腔有血水，打開胸膜，吸出血1000ml，并發(fā)現上腔靜脈有一針孔，經修補后，補足血容量，術后恢復良好。

例3

深靜脈導管置入胸腔內例4

導管斷入上腔靜脈第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五四、術中麻醉管理失誤

例1

男，62歲，第二次行直腸癌手術，術中廣泛滲血，外科醫(yī)生總覺得失血不多，麻醉醫(yī)生雖有異議，但沒有堅持自己的主見，輸血不及時，致使患者心跳驟停，后查血球壓積15％，再度發(fā)生心跳驟停，死亡。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

女，51歲，因骶髂部腫瘤（轉移瘤），在硬膜外麻醉下行腫瘤切除術，術中因骨質破壞，滲血較多，術者、麻醉醫(yī)生都沒有意識到大出血，術中突然發(fā)現血壓下降，心率下降，并伴有室性心率，立即平臥，心臟按壓，氣管插管，同時用腎上腺素（1＋1mg），阿托品0.5mg，復蘇成功后繼續(xù)手術，術者發(fā)現手術野里有一很大空腔，出血迅猛，無法止血，即采用紗布填塞。輸RBC2200ml，血漿650ml，代血漿3500ml，晶體液5000ml。當晚患者清醒。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例3

男，25歲，因刀刺傷（左腋動脈斷裂），在急診科搶救，因Rh陰性，無血源，當時用紗布填塞送手術室行腋動脈吻合，由于失血多，靠升壓藥維持血壓，6小時后才聯系到有冰凍血400ml，但需要化5小時，當時反復測血球壓積2％，血紅蛋白0.8g。當輸血后，無需升壓藥維持，術后恢復良好。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓：失血性休克的發(fā)生在外科手術中并不罕見。尤其是時間長、創(chuàng)傷大的手術。此3例都是術中或術前發(fā)生大出血，未及時輸血導致患者面臨生命危險。例3中的男性患者若無輸血史可輸注Rh陽性血以挽救生命。因為Rh抗體主要為免疫抗體，初次免疫后2-6個月后出現抗體，但約有1/3Rh患者經Rh陽性抗原免疫后不產生抗-D。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例4

男，25歲，因頜下腺腫瘤在全麻下行腫瘤切除，用手法輔助呼吸,術中發(fā)生了支氣管哮喘，經用氨茶堿、激素等好轉，1小時后又發(fā)生了以上癥狀，即用司可林100mg靜注，3分鐘后手控捏皮球，阻力大，無法進氣，患者紫紺,血壓下降，直至心跳停止。其間又用了激素、氨茶堿、嗎啡、血管活性藥。心停跳后，靜注腎上腺素，同時氣管切開(當時誤認為氣道阻塞)，當氣管切開后,患者突然吸了一口氣，呼吸心跳均恢復，估計各種藥物起效。心臟停跳大約3分鐘，術后恢復良好。

第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例5

男，60歲，因肺癌在全麻下行肺癌切除，術中手術經過順利，快要關胸時，麻醉已減淺，突然發(fā)現SpO2下降，氣道阻力增加，當時誤認為有分泌物，或腫瘤栓子脫落，經吸引無效，經支纖鏡檢查也無異物，后經加深麻醉，激素，血管活性藥的應用后好轉，關胸，送返。

教訓：例4中患者有支氣管哮喘病史，術中未用肌松劑，保留自主呼吸容易誘發(fā)支氣管痙攣。一旦發(fā)生了支氣管哮喘，用司可林不合適，有類似病例死亡的報告。麻醉過淺引發(fā)的支氣管痙攣，造成意外的病例報告很多。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例6

患者為中年女性，因車禍至腰椎爆裂性骨折，胸部七根肋骨骨折，在ICU搶救，行氣管切開。在全麻下行腰椎手術，側臥位，手術開始順利，2小時后突然發(fā)現氣道壓力高，懷疑氣管切開導管漏氣，換氣管導管后仍然高，并從口腔，氣管切開周圍漏氣，直到心跳停止，心臟按壓時才發(fā)現皮下氣腫，這時才考慮到張力性氣胸，經放置閉式引流后，心跳復蘇。但終因循環(huán)衰竭死亡。

教訓：多根肋骨骨折患者擺體位時勿使骨折處受壓，術中氣道壓力高應考慮到氣胸的可能。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例7

男，23歲，下肢骨折住急診科，因感染曾發(fā)生破傷風，未能及時手術，病情穩(wěn)定后在硬膜外麻醉下行下肢骨折切開復位。術中下肢松止血帶時患者訴胸悶，呼吸困難，即面罩加壓吸氧后好轉，后又上止血帶，第二次松止血帶時，患者煩躁，呼吸困難，并吐泡沫樣痰，立即氣管插管，手控行PEEP，用激素，血管活性藥維持血壓。當晚完全恢復。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例8

男，25歲，因咽后壁有一血管瘤，在全麻下切除，出血較多，手術結束時開始輸血，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，即拔出氣管導管，并面罩吸氧，此時SpO2進行性下降，氣道阻力大，立即氣管插管，喉鏡挑起會厭，泡沫樣痰外涌，經手控行PEEP，激素，血管活性藥等治療，測CVP正常，后來看到輸血側肢體有一片紅疹，考慮為輸血過敏，當晚完全恢復。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例9

女性，26歲，體重63kg，初步診斷黃體破裂出血，行急診腹腔鏡手術。有哮喘病史，但已停用沙丁胺醇6月。入院前一般情況可。心電圖，胸片結果正常。術程順利，歷時1小時，輸入哈特曼1250ml。患者清醒期間咬住氣管導管致氣道梗阻，吸氣費力。氧飽和度漸降至70％，置入口咽通氣管，輔助呼吸，吸純氧，氧飽和度回升至100％。吸痰管從氣管導管內吸出粉紅色泡沫痰?；颊咄耆逍押蟀纬龤夤軐Ч?。聽診雙肺，雙側肺中下野可聞及捻發(fā)音，未聞及哮鳴音。呼吸頻率20次/分鐘。用力咳嗽咳出粉紅色泡沫痰。經面罩吸50％氧，氧飽和度100％；吸空氣氧飽和度維持在90％。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓：此3例均于術中發(fā)生急性肺水腫。前一患者有明確感染灶，松止血帶時回心血量增多，加之內毒素吸收引發(fā)肺水腫。例8中肺水腫發(fā)生與輸血關系密切，紅疹支持過敏發(fā)應，CVP正常可基本除外心源性因素。例9為一明顯的上氣道梗阻后肺水腫。病人用力吸氣時胸膜腔負壓大大增加，回右心血量增加，室間隔左移致左心室順應性下降，促使肺靜脈壓增高；此外缺氧和高腎上腺素能狀態(tài)導致循環(huán)血量向肺循環(huán)轉移，肺血管阻力普遍增高，導致了肺水腫的發(fā)生。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五五、特殊手術相關并發(fā)癥

例1

女，61歲，在全麻下坐位行聽神經瘤切除，術中分離瘤體時突然發(fā)現PETCO2下降至16mmHg，疑氣栓，從深靜脈抽出氣體5ml,間斷抽出氣體20ml，術者訴乙狀竇破裂，可能進氣，抽出氣體后PETCO2升高至31mmHg，繼續(xù)手術。2小時后，SpO2突然下降至81％，Bp64/44mmHg，P120次/分。靜注麻黃素30mg，多巴胺泵注維持血壓75/50mmHg，SpO2仍不升，持續(xù)從深靜脈抽出氣體共314ml。停止手術，關顱。SpO2上升，但不穩(wěn)定，平臥后，用Swan-Gang導管置入肺動脈處，抽出氣體10ml左右，SpO2上升，吸純氧時升至98％，吸空氣時85％，帶氣管導管回病房，呼吸機支持，第二天恢復正常。

第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓：坐位手術由于手術部位高于心臟水平，顱內靜脈壓低于大氣壓，當靜脈開放時容易發(fā)生靜脈氣栓。此例術中PETCO2突然下降即是空氣進入靜脈后經心臟進入肺動脈系統(tǒng)并滯留在肺循環(huán)，影響了該區(qū)域肺泡與血液之間有效的氣體交換。大量氣栓可致肺梗死、低血壓和循環(huán)虛脫。本例判斷準確、處理及時故未造成嚴重后果。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

男，64歲，在硬膜外麻醉下行TURP，麻醉效果滿意，手術開始30分鐘后，患者出現煩躁，輔以咪唑安定5mg，無明顯效果，手術開始60分鐘后，發(fā)現患者球結膜明顯水腫，聽診雙肺可聞及輕微羅音，即靜注速尿20mg，術者提示靜脈竇破裂，出血較多，輸RBC400ml，手術開始90分鐘后，SpO2下降至85％，BP120/60mmHg,P90次/分，無明顯紫紺，意識清醒，呼之能應，即面罩加壓給氧，SpO2上升至93％，不給氧氧飽和度下降，持續(xù)給氧維持SpO293％左右，手術歷時120分鐘。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

查血氣，PH7.1，鈉測不出（小于100mmol/L）。即分次注入10％NaCL100ml，靜滴5％碳酸氫鈉200ml,速尿60mg，20％甘露醇150ml，再查血氣，PH7.2,鈉101mmol/L，繼續(xù)給10％NaCL100ml，5%NaHCO3250ml，維持BP120/80mmHg,P100次/分,SpO2

在面罩給氧的情況下維持95％，送ICU。當時鈉108mmol/L，PH7.31，繼續(xù)補鈉，擴容，脫水，利尿，吸氧等綜合措施，第二天明顯好轉，鈉151mmol/L，氯118mmol/L，鉀3.2mmol/L，PH7.4。術后第五天康復，轉出ICU。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五教訓：此例為稀釋性低鈉血癥（血清鈉低于120mmol/L，又稱TURP綜合癥）,不及時發(fā)現，可危及生命。臨床癥狀表現為血壓、中心靜脈壓升高，SpO2下降，有精神癥狀。發(fā)生原因為灌洗液流出受阻，膀胱內壓力升高，加之靜脈竇破裂，大量灌洗液入血，導致血容量升高，血液極度稀釋，低血鈉。由于腎功能的損害，可引起水潴留，而導致低血鈉。治療措施包括脫水、利尿、補鈉，糾正水電介質紊亂，吸氧，適當輸血。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五例3

女，24歲，在硬膜外麻醉下行剖腹產，2％利多卡因15ml一次注入，平臥后10分鐘，血壓下降，經搶救無效，母嬰都死亡。例4

女，28歲，在硬膜外麻醉下行第二次剖腹產，用2％利多卡因3ml注入，平臥后5分鐘，患者胸悶，呼吸困難，血壓下降，心跳停止，經搶救，母嬰都有缺氧性腦病。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五六、藥物誤注、中毒及不良反應例1

用0.5%布比卡因30ml作頸叢阻滯，致中毒反應。例2

人流術中用2％利多卡因5ml行宮頸旁注入，5分鐘后抽搐，靜注3支安定無效，靜注異丙酚7ml后平穩(wěn)，無并發(fā)癥。例3

用2％利多卡因60ml作剖腹產的局麻，中毒反應致死。例