第3頁共3頁醫(yī)院感染質量控制與考評制度電子版根據衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，為切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據《內蒙古三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標準》的要求，結合我院實際情況，分別制定了內科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室、耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行____分制。每個科室滿分是____分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考評內容：1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室院感管理組織制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調查表填寫質量；5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高危科室如手術室、產科、母嬰同室、內鏡室、檢驗科、供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質量；8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作；10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況；11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況；12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；13、隨時提問醫(yī)院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內培訓制度執(zhí)行情況；三、檢查結果與反饋1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數，納入當月考評中。其考評結果報醫(yī)院質控小組。五、考評結果納入醫(yī)療質量管理：其分值比：醫(yī)療定為____%，護理定為____%；醫(yī)院感染質量控制與考評制度電子版（二）根據____部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，為切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據《____三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標準》的要求，結合我院實際情況，分別制定了內科、外科、手術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室、耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部____的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行____分制。每個科室滿分是____分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考評內容：1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室院感管理____制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調查表填寫質量；5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高危科室如手術室、產科、母嬰同室、內鏡室、檢驗科、供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質量；8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作；10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況；11、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況；12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；13、隨時提問醫(yī)院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內培訓制度執(zhí)行情況；三、檢查結果與反饋1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。四、日常檢查、季度檢查、上級____的檢查等作為參數，納入當月考評中。其考評結果報醫(yī)院質控小組。五、考評結果納入醫(yī)療質量管理：其分值比：醫(yī)療定為____%，護理定為____%；醫(yī)院感染質量控制與考評制度電子版（三）一、院感辦按照制訂的考核標準及每月計劃對全院各臨床科室和重點部門進行質量考核，考核標準____分為滿分，考核結果和醫(yī)院綜合目標考核及獎金掛鉤。二、考評以查看文字資料、現場查看問題、檢查病歷為主要形式，檢查結果以書面形式向科室反饋，科室接到反饋后進行整改，于一周內將整改報告上交院感辦。院感辦將對改進效果進行再次評價，且每季度匯總后上報醫(yī)院感染管理委員會，三、科室感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)又未及時上報，未采取有效措施，造成不良后果的，將追究感染爆發(fā)科室主任、護士長的相關責任。