（優(yōu)選）垂體危象的預防臨床表現及治療當前第1頁\共有32頁\編于星期五\18點當前第2頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體結構

前后徑7-13mm，高度3-9mm,寬徑10-17mm。

腺垂體（前葉、中間部）神經垂體（后葉）當前第3頁\共有32頁\編于星期五\18點當前第4頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體前葉分泌的7種激素

1)生長素(GH)-生長素細胞分泌

2)促甲狀腺激素(TSH)-TSH細胞分泌

3)促腎上腺皮質激素(ACTH)-ACTH細胞分泌

4)促黑素細胞激素(MSH)-ACTH細胞分泌

5)卵泡刺激素(FSH)，

6)黃體生成素(LH)-促性腺激素細胞分泌

7)泌乳素(PRL)-泌乳素細胞分泌當前第5頁\共有32頁\編于星期五\18點當前第6頁\共有32頁\編于星期五\18點定義垂體危象（pituitarycrisis）是在原有垂體前葉功能減退基礎上，因腺垂體部分或多種激素分泌不足，在遭遇應激后，或因嚴重功能減退自發(fā)地發(fā)生的休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱“垂體前葉功能減退危象”。如得不到及時診救，常?？焖傥＜吧．斍暗?頁\共有32頁\編于星期五\18點病因和發(fā)生機理

1.先天遺傳性2.垂體及下丘腦腫瘤：是最常見的原發(fā)病因，包括鞍區(qū)腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及各種轉移瘤等。涵蓋有分泌或無分泌功能垂體腫瘤。有許多腫瘤發(fā)病隱襲，致使患者常缺少危象前明確顱內腫瘤史。當前第8頁\共有32頁\編于星期五\18點3.感染與浸潤性病變：細菌、病毒、真菌、結核等引起的腦（膜）炎、垂體炎癥、膿腫形成。一些全身性疾病的腦部累及或浸潤，如白血病、淋巴瘤等血液病，特發(fā)性自身免疫性垂體損害等。4.碟鞍區(qū)手術、放療和創(chuàng)傷：垂體瘤切除可能損傷正常垂體組織，術后放療更重垂體損傷。嚴重頭部損傷可引起顱底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈血液供應。鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體。當前第9頁\共有32頁\編于星期五\18點5.糖皮質激素長期治療引起的醫(yī)源性腺垂體功能減退，如果突然停用激素，極易出現垂體和腎上腺功能不全。6.垂體缺血性壞死-希恩（sheehan）綜合征7.垂體卒中：可見于垂體內突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常垂體組織和鄰近視神經視束，呈現急診危象。當前第10頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的誘發(fā)因素創(chuàng)傷、手術、感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓應用鎮(zhèn)靜、安眠藥或麻醉劑、胰島素或口服降糖藥物腺垂體功能減退者的藥物治療不合理或突然停藥等。當前第11頁\共有32頁\編于星期五\18點由于應激時誘發(fā)的垂體危象是建立在原有垂體基礎疾病之上，導致這種垂體內分泌異常主要涉及循環(huán)中腎上腺皮質和甲狀腺激素缺乏，對外界環(huán)境變化的適應能力及抵抗力明顯下降，在應激狀態(tài)下，激素需要量增加時出現更加顯不足，結果出現急性應激機能衰竭而導致危象的發(fā)生。當前第12頁\共有32頁\編于星期五\18點當前第13頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床表現與類型

1．垂體前葉功能減退征象性腺軸受累早且嚴重：產后無乳、閉經、毛發(fā)脫落、性欲減退等。怕冷、食欲減退、便秘、面色蒼白、消瘦、黏液性水腫等表現證明存在垂體性甲狀腺功能減退。腎上腺功能減退患者會出現低血壓、低血糖、低血鈉等，發(fā)生危象時會出現嗜睡、昏迷。垂體功能減退患者因免疫功能低下易合并感染，感染又是危象的主要誘因之一。當前第14頁\共有32頁\編于星期五\18點2．危象前臨床表現

一些患者表現極度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、緘默懶言。收縮壓偏低，脈壓變小。厭食，惡心、頻繁嘔吐等，持續(xù)的時間可長短不一。

當前第15頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點

低血糖昏迷型：為最多發(fā)生的類型。多因進食過少、饑餓、感染、注射胰島素、或因高糖飲食及注射大量葡萄糖后，引起內源性分泌胰島素導致低血糖而發(fā)病。以低血糖為主要臨床癥狀，嚴重者煩躁不安、昏厥、昏迷，甚至癲癇樣發(fā)作及低血壓。該類患者由于氫化可的松不足，肝糖原儲備少，胰島素敏感性增加，加上甲狀腺功能不足，極易出現低血糖。

當前第16頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點休克型：常因感染誘發(fā)昏迷，表現為高熱、血壓過低，甚至昏迷和休克。本組患者常因缺乏多種激素，主要包括促腎上腺皮質激素和氫化可的松，致機體抵抗力低下是易發(fā)生感染的主要因素。當前第17頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點藥物誘導昏迷型：垂體功能低下的患者對鎮(zhèn)靜、麻醉藥的敏感性增加，一般劑量即可使患者陷入長時期的昏睡乃至昏迷。甚至出現長時間的昏睡。藥物包括苯巴比妥類、嗎啡、氯丙嗪等。當前第18頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點失鈉昏迷型：多因手術或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質功能減退的危象，臨床表現為外周循環(huán)衰竭和昏迷。當前第19頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點水中毒昏迷型：垂體前葉功能減退患者原本存在排水障礙，一旦進水過多，水潴留，細胞外液稀釋至低滲，易引起水中毒。因細胞水腫可導致一系列神經系統(tǒng)癥狀，如衰弱無力、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、昏迷，抽搐等。此外，出現低血鈉及紅細胞壓積降低。當前第20頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點低溫昏迷型：該類患者在冬季多表現神智模糊，當暴露在寒冷中，可誘發(fā)昏迷，伴有較低體溫難以測出。當前第21頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的臨床特點垂體瘤切除后昏迷型：易發(fā)生于垂體瘤切除前已有功能低下的部分患者。切除后誘發(fā)昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手術嚴重刺激，或局部損傷，或手術前后的電解質紊亂誘發(fā)等?；颊弑憩F為術后神智不能恢復，可持續(xù)數天至數周不等。當前第22頁\共有32頁\編于星期五\18點監(jiān)測1.糖代謝：血糖降低。2.電解質及水代謝：血清鈉、氯水平偏低。3.內分泌功能測定：皮質醇節(jié)律、ACTH節(jié)律、性激素六項，空腹生長激素，甲功三項。4.垂體內分泌細胞的儲備功能可采用興奮試驗：結果若低于正常，有判斷意義，但正常低值也屬于異常。5.CT、MRI等影像學檢查。當前第23頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的治療原則

1．快速糾正低血糖：立刻給予靜脈50%葡萄糖40～100ml，繼后以10%葡萄糖500～1000ml維持，治療和防止低血糖。2．使用腎上腺皮質激素：對水中毒、失鈉、低溫型激素劑量不可過大，因為由于剛使用腎上腺皮質激素使腎小球濾過率增加排鈉增加，如不補充鈉可引起低鈉昏迷和加重水中毒。故氫考25～50mg加入50%糖水40ml靜注，水中毒者也可鼻飼可的松50～100mg，以后1次/6h劑量減半，但對于低血糖型，氫化可的松200～300mg/d.當前第24頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的治療原則3．甲狀腺素：

在使用糖皮質激素的同時使用甲狀腺素量過大，是加快糖皮質激素代謝而誘發(fā)危象因素之一，故對垂體前葉機能減退危象者，以10mg/d甲狀腺素或L-T412.5ug治療為宜。有報道即使沒有明顯腎上腺皮質機能不全者，在應用甲狀腺素后也可出現腎上腺皮質的急性衰竭。當前第25頁\共有32頁\編于星期五\18點垂體危象的治療原則4．輸液量：

水中毒型，不輸液，盡量控制輸液量，一般輸液量應＜500ml，應盡量排除過多水，使用糖皮質激素，速尿，情況危急或利尿劑無效者可用腹透或血液超濾。失鈉型，補液1000ml/d（生理鹽水和3%氯化鈉），嚴重病人需用血管活性藥物。當前第26頁\共有32頁\編于星期五\18點5.補鈉：失鈉型，當血鈉＜110-115mmol/L,或嚴重神經系統(tǒng)癥狀者，按急診處理，將血鈉提高到120-125mmol/L,，可使用3%氯化鈉高滲氯化鈉液，同時輸入速尿(1mg/kg)；為提高血鈉濃度和減少肺水腫危險,要監(jiān)測根據血鈉、尿量。慢性低血鈉糾正血鈉應緩慢進行，以血鈉濃度升高0.5-1mmol/L/d為宜，以防橋腦脫髓鞘。定期測血鈉，當血鈉達到125mmol/L,即可停止補鈉。當前第27頁\共有32頁\編于星期五\18點6.病情穩(wěn)定后，酌情給予替代治療：

糖皮質激素醋酸可的松25mg/d～37.5mg/d，氫化可的松20mg/d～30mg/d潑尼松5mg/d～7.5mg/d8Am和4Pm分別用全天劑量的2/3和1/3；一般不補充鹽皮質激素，患者的腎素-血管緊張素-醛固酮調節(jié)系統(tǒng)尚正常。感染、創(chuàng)傷、手術等應激情況，劑量可增1倍～3倍，穩(wěn)定后再恢復生理劑量當前第28頁\共有32頁\編于星期五\18點甲狀腺激素

甲狀腺片從小劑量開始逐漸加大劑量，如10mg/d～20mg/d，數周內逐漸增加至40mg/d～120mg/d（通常40mg/d～80mg/d）。L-甲狀腺素，25μg/d開始，逐漸增加至50μg/d～150μg/d。年老、心衰、冠心病患者，更應避免劑量過大，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗塞；同時有腎上腺皮質和甲狀腺功能不全者，宜先補充糖皮質激素，或糖皮質激素與甲狀腺素同時補充，以免誘發(fā)皮質功能不全危象。當前第29頁\共有32頁\編于星期五\18點

性激素或促性腺激素對于女性生育期人工周期性月經，這對改善神經精神狀態(tài)，防止骨質疏松和冠心病的發(fā)生有重要意義。已烯雌酚0.2mg/d，在月經第5d～21d使用，同時加用黃體酮10mg，在月經的17d～21d肌注；也可以改用乙炔雌二醇0.02mg～0.05mg，連用25d，在最后5d（21d～25d）加用安宮黃體酮6mg/d～12mg/d口服?，F已有雌激素皮膚貼劑，使用更方便。雌激素和孕激素結合應用，可以避免子宮內膜過度增生。對于希望排卵生育的婦女，可以改用HCG-HMG聯合治療。當前第30頁\共有32頁\編于星期五\18點男性的雄激素替代常用丙酸睪丸酮，25mg～50mg肌肉注射，每周2次，也可以用庚酸睪酮200mg肌肉注射，每3周1次，或者用十一