第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療第一節(jié)急性腎小球腎炎

第二節(jié)慢性腎小球腎炎

目錄第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

第三節(jié)泌尿道感染

第四節(jié)腎病綜合征

重點(diǎn)難點(diǎn)掌握

泌尿道感染的臨床表現(xiàn)，治療藥物的合理使用及用藥注意事項(xiàng)。熟悉

慢性腎小球腎炎常用藥物的分類、作用和特點(diǎn)；

腎病綜合征臨床表現(xiàn)及治療藥物的選用。了解

急性腎小球腎炎常用藥物分類、作用和特點(diǎn)。第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

腎病綜合征第四節(jié)第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

腎病綜合癥是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為特點(diǎn)的臨床綜合征。

以大量蛋白尿及低蛋白血癥作為診斷腎病綜合癥的必備條件。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。第四節(jié)腎病綜合征一、臨床表現(xiàn)

（1）大量蛋白尿：主要成分為白蛋白，也可有其他血漿蛋白成分，是腎病綜合征的最主要特征。24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g，即可認(rèn)定為大量蛋白尿。（2）低白蛋白血癥：即血漿白蛋白＜30g/L，見于絕大多數(shù)腎病綜合征患者，其主要原因是尿中丟失白蛋白。第四節(jié)腎病綜合征一、臨床表現(xiàn)

（3）高脂血癥：脂質(zhì)增高的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度與病程及復(fù)發(fā)頻率明顯相關(guān)。（4）水腫：患者水腫常漸起，最初多見于踝部，呈指凹性。嚴(yán)重程度與低蛋白血癥程度呈正相關(guān)。第四節(jié)腎病綜合征二、藥物治療原則

（1）藥物治療目的：控制或消除臨床表現(xiàn)；減少或消除蛋白尿；減輕或恢復(fù)腎臟病理改變；維持或恢復(fù)腎功能；防治急、慢性并發(fā)癥。（2）藥物治療目標(biāo)：無水腫，尿蛋白≤0.5g/d，血漿白蛋白及血脂正常，腎功能正常或較治療前好轉(zhuǎn)，無進(jìn)行性減退，無急、慢性并發(fā)癥，特別是無各種感染的發(fā)生，無復(fù)發(fā)。第四節(jié)腎病綜合征二、藥物治療原則

（3）藥物治療措施：主要是利尿消腫及免疫抑制劑的應(yīng)用。對(duì)微小病變型腎病中的激素依賴型應(yīng)注意防止復(fù)發(fā)；病因明確者要設(shè)法去除病因，繼發(fā)性腎病綜合征則應(yīng)以治療原發(fā)病為主。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類利尿劑抗高血壓藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑抗凝血藥降血脂藥第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類1.利尿劑

（1）高效能利尿劑：作用于髓袢升直粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，利尿作用強(qiáng)。

常用藥物有呋塞米、布美他尼。第四節(jié)腎病綜合征腎病綜合征第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類1.利尿劑

（2）中效能利尿劑：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制氯化鈉的重吸收，產(chǎn)生溫和而持久的利尿作用，作用中等。

常用藥物有氫氯噻嗪。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

1.利尿劑

（3）低效能利尿劑：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-K+交換，發(fā)揮排鈉留鉀的利尿作用。

常用藥物有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

1.利尿劑

（4）脫水藥：能迅速提高血漿及原尿滲透壓，抑制腎小管對(duì)水和鈉的重吸收。

常用藥物有甘露醇。

（5）碳酸酐酶抑制劑：作用于近曲小管，利尿作用弱。

常用藥物有乙酰唑胺。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（1）ACEI：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，抑制緩激肽降解，產(chǎn)生良好的降壓效果。

常用藥物有依那普利、貝那普利、福辛普利等。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：通過與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ作用，產(chǎn)生降壓效果，作用平穩(wěn)持久。

常用藥物有纈沙坦等。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（3）鈣通道阻滯劑：通過阻斷鈣離子通道，降低心肌和血管平滑肌內(nèi)鈣離子濃度，導(dǎo)致心肌收縮力降低，血管擴(kuò)張而降壓。

常用藥物有硝苯地平、氨氯地平等。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

2.抗高血壓藥

（4）β受體拮抗藥

：通過拮抗β受體產(chǎn)生持久的降壓效果。

常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾等。

第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

3.糖皮質(zhì)激素

可通過多個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生抗炎、抗免疫作用，是治療原發(fā)性腎病的基礎(chǔ)藥物。它能穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白漏出；抑制多種細(xì)胞因子的合成，減輕急性炎癥時(shí)的滲出，抑制單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，減輕腎間質(zhì)炎癥的改變。

常用藥物有潑尼松，潑尼松龍等。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

3.糖皮質(zhì)激素

用藥原則：起始足量；緩慢減藥；長(zhǎng)期維持第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺：通過抑制細(xì)胞DNA合成，干擾細(xì)胞增殖并降低B淋巴細(xì)胞的功能，產(chǎn)生免疫抑制作用，有防治腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（2）環(huán)孢素：通過選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及胞毒T細(xì)胞，減少腎血流量，降低腎小球?yàn)V過率。因長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，故作為二線藥物用于難治性腎病綜合征或?qū)κ褂锰瞧べ|(zhì)激素不能耐受者。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（3）嗎替麥考酚酯：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，進(jìn)一步選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（4）他克莫司：在體內(nèi)于FK506結(jié)合蛋白結(jié)合成復(fù)合物，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類

4.免疫抑制劑

（5）雷公藤總苷：有較強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用，能改善腎小球?yàn)V過膜的通透性。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類5.抗凝血藥

腎病綜合征患者的凝血及纖溶系統(tǒng)均發(fā)生變化，易導(dǎo)致靜脈血栓形成，因此抗凝治療具有重要意義。

肝素或低分子量肝素可降低血液黏度，并通過激活抗凝血酶Ⅲ的活性，發(fā)揮抗凝作用。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

（一）常用藥物分類6.降血脂藥

高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，因此腎病綜合征患者合并高脂血癥時(shí)，應(yīng)使用降脂藥物。

常用HMG-CoA還原酶抑制劑、貝丁酸類、膽酸螯合劑等。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

1.微小病變性腎病

對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，初治者可單用糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)，去除誘因后仍不緩解者可再使用糖皮質(zhì)激素；療效差或反復(fù)發(fā)作者，可合用免疫抑制劑。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

2.膜性腎病

早期膜性腎病可單用糖皮質(zhì)激素，無效者須聯(lián)用免疫抑制劑，常用環(huán)磷酰胺，效果不佳者可選用小劑量的環(huán)孢素，一般用藥應(yīng)在半年以上。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

2.膜性腎病

對(duì)有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)病變較重的可逆性病變等給予糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療；

反之，可先密切觀察6個(gè)月，用ACEI和（或）ARB控制血壓和降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)，再用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

3.局灶性腎小球硬化

循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（30%～50%）糖皮質(zhì)激素有效，但顯效慢，建議足量糖皮質(zhì)激素1mg/（kg·d）治療3～4個(gè)月。

糖皮質(zhì)激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

4.膜增生性腎炎

治療效果差，長(zhǎng)期足量糖皮質(zhì)激素治療可延緩部分患兒腎功能的惡化，對(duì)成年患者，目前沒有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效的證據(jù)。第四節(jié)腎病綜合征三、治療藥物的選用

5.IgA腎病

腎功能正常、病理改變輕微者可單獨(dú)給予糖皮質(zhì)激素。

腎功能受損、病變活動(dòng)者則需糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。如病理變化重者則療效較差；大量蛋白尿得不到控制發(fā)展至慢性腎衰竭者，預(yù)后較差。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

1.利尿劑

呋塞米和氫氯噻嗪可引起低鉀、低鈉、低鎂、低氯血癥，以低鉀血癥最為常見，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，及時(shí)補(bǔ)鉀；

還可引發(fā)高尿酸血癥，誘發(fā)加重痛風(fēng)，可與氨苯蝶啶合用對(duì)抗。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

2.抗高血壓藥

（1）ACEI：可引發(fā)刺激性干咳，多見于用藥開始的幾周內(nèi)。ARB少見干咳及血管神經(jīng)性水腫。

（2）鈣通道阻滯劑：大多數(shù)不良反應(yīng)是輕中度，常見踝部水腫、皮膚潮紅、心悸，還可一過性氨基轉(zhuǎn)移酶升高，一般不需停藥。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

2.抗高血壓藥

（3）非選擇性β受體拮抗藥：可誘發(fā)或加重哮喘，應(yīng)用對(duì)β1受體選擇性較高的美托洛爾可減輕或避免；長(zhǎng)期應(yīng)用β受體拮抗藥，突然停藥會(huì)發(fā)生撤藥綜合征，因此在病情控制后應(yīng)逐漸減量停藥。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

3.糖皮質(zhì)激素

應(yīng)用初期可能會(huì)出現(xiàn)興奮、失眠，食欲增加，可用鎮(zhèn)靜催眠藥，控制食欲進(jìn)行預(yù)防；長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)可引起類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，用藥期間應(yīng)采用低鹽、低糖、高蛋白飲食；必要時(shí)加用氯化鉀并應(yīng)用抗高血壓藥、降血糖藥；誘發(fā)和加重感染，必要時(shí)合用抗菌藥物；誘發(fā)和加重消化性潰瘍，可加用抗膽堿藥和抗酸藥；誘發(fā)骨質(zhì)疏松，補(bǔ)鈣，必要時(shí)可給予抗骨質(zhì)疏松藥的藥物治療。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

3.糖皮質(zhì)激素

如遇突然停藥或減量過快，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、低血糖等腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，故長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)逐漸減量緩慢停藥，盡量降低每日維持量或采用隔日停藥，停用激素后，可連續(xù)應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素七日；停藥后一年內(nèi)如遇感染和手術(shù)等應(yīng)及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。

第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

4.免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺：骨髓抑制絕大部分與劑量有關(guān)，大劑量靜脈滴注可致出血性膀胱炎，用藥期間可適量飲水，同時(shí)應(yīng)用美司鈉預(yù)防。

（2）環(huán)孢素：腎毒性、肝毒性。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

5.抗凝血藥

應(yīng)用肝素或低分子量肝素，可引起自發(fā)性出血?？山档脱吼ざ龋⑼ㄟ^激活抗凝血酶Ⅲ的活性，發(fā)揮抗凝作用。第四節(jié)腎病綜合征四、藥物不良反應(yīng)及防治

6.降血脂藥

他汀類藥物可引起肌痛、肌炎和橫紋肌溶解，還可能會(huì)引起肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶升高，呈劑量依賴性。第四節(jié)腎病綜合征五、藥物相互作用

1.呋塞米、氫氯噻嗪可引發(fā)低鉀血癥，與強(qiáng)心苷類藥物合用時(shí)，易引起嚴(yán)重的心律失常