骨骼概述及骨科常見疾病第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二骨科醫(yī)生概況田萬軍（主任）：副主任醫(yī)師李明超（副主任）：副主任醫(yī)師殷濤（醫(yī)務科副科長）:主治醫(yī)師吳博：副主任醫(yī)師陳亞坤：主治醫(yī)師李天宇：主治醫(yī)師高偉：住院醫(yī)師尚留兵：住院醫(yī)師孟磊：住院醫(yī)師第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二1.腕關節(jié)解剖第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二舟狀骨骨折第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二2.前臂解剖第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二肱骨髁上骨折第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二3.上臂解剖第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二肩關節(jié)脫位第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二4.肩關節(jié)周圍解剖第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二5.腰椎第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二6.骨盆解剖第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二7.股骨近端解剖第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二股骨粗隆間骨折（轉子間骨折）股骨大小轉子連線之間的骨折，該處是股骨干與股骨頸的交界處。第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二股骨頸骨折第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二8.脛骨近端解剖第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二脛骨平臺骨折指的是與股骨下端接觸的面，有兩個微凹的面，與股骨髁形成運動軌跡。第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二髁間隆突（髁間棘）骨折該處解剖上為交叉韌帶止點，所以常合并有交叉韌帶損傷。第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二9.踝關節(jié)解剖第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二內外踝骨折第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二10.足部解剖第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二鎖骨骨折臨床表現(xiàn)骨折部位腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動引起的骨折端移動所導致的疼痛，頭部向患側偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折端活動而導致疼痛。有局限性壓痛、骨摩擦感。第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二基礎護理1、飲食高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維。2、體位局部固定后，宜睡硬板床，取半臥位或平臥位，避免側臥位，以防外固定松動。患肢用前臂吊帶或三角巾懸吊于胸前，臥位時去枕，在肩胛區(qū)墊枕，使兩肩后伸，同時在患側胸壁側方墊枕，防止患側上肢下墜，保持上臂及肘部和胸部處于水平位。3、心理護理因擔心肩部、胸部畸形，常有焦慮、煩躁心理，做好宣教指導。4、病情觀察觀察上肢皮膚顏色、皮溫、感覺是否麻木，以報告醫(yī)生適當調整“8”字繃帶，直至癥狀消失。第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二?？谱o理骨折畸形損傷經處理后2~3日，損傷反應開始消退，腫脹和疼痛減輕，在無其他不宜活動的前提下即可開始功能鍛煉。內固定或外固定期間，不宜做肩前屈、內收的動作，可做上肢近端與遠端未被固定的關節(jié)所有軸位上的運動如握拳等，第2周增加肌肉的收縮練習，第三周增加抗阻的肘屈伸與前臂旋前旋后運動。骨折基本愈合，外固定物去除后，可做主動運動、被動運動、助力運動和關節(jié)主動牽伸運動以恢復肩關節(jié)活動度。以上功能鍛煉的幅度和運動量以不引起疼痛為宜。第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二肱骨干骨折臨床表現(xiàn)受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑、上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關節(jié)活動、骨摩擦感、骨傳導音減弱或消失。若合并橈神經損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關節(jié)不能背伸，拇指不能伸，手背橈側兩個半指皮膚感覺減退或消失。第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二基礎護理1、飲食高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。2、體位U形石膏托固定時可平臥，患肢以枕墊起，制動。懸垂石膏固定兩周內只能取坐位或半臥位，以維持其下垂牽引作用。3、心理護理肱骨干骨折，尤伴橈神經損傷時，患肢伸腕、伸指功能障礙，皮膚感覺減退，患者心理壓力大，易產生悲觀情緒，應做好健康宣教。第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二4、皮膚護理橈神經損傷后，引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)改變，使皮膚萎縮干燥，彈性下降，容易受傷，且損傷后傷口易形成潰瘍。預防：（1）每日用溫水擦洗患肢，保持清潔，促進血液循環(huán)；（2）定時變換體位，避免皮膚受壓引起壓瘡；（3）禁用熱水袋，防止燙傷。5、病情觀察（1）夾板或石膏固定者，觀察傷口及患肢的血運情況。（2）伴有橈神經損傷者，觀察其感覺和運動功能恢復情況；（3）如骨折后遠端皮膚蒼白、皮溫低，且摸不到動脈搏動，在排除夾板、石膏固定過第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二緊的因素外，應考慮有肱動脈損傷的可能；如前臂腫脹嚴重，皮膚發(fā)紺、濕冷，則可能有肱靜脈損傷。6、預防血管痙攣：（1）石膏固定患肢2周；患肢保暖；不在患肢測量血壓；鎮(zhèn)痛；禁止吸煙。（2）1周內應用擴血管、抗凝藥，保持血管的擴張狀態(tài)。（3）密切觀察患肢血液循環(huán)的變化。7、疼痛的護理：找出引起疼痛的原因，對癥治療，移動患者時，對損傷部位要重點托扶保護，緩慢移動至舒適體位，以免引起或加重疼痛。第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二專科護理（1）早、中期：骨折固定后立即進行上臂肌肉的早期舒縮活動，可加強兩骨折端在縱軸上的壓力，有利于愈合。（2）晚期：去除固定后第一周可進行肩擺動練習，站立位上身向患側側屈并略前傾，患肢做前后、左右擺動，垂直軸做繞環(huán)運動；第二周用體操棒協(xié)助進行肩屈、伸、內收、外展、內旋、外旋練習，并做手爬墻練習，用拉橡皮帶做肩屈、伸、內收、外展及肘屈等練習，以充分恢復肩帶肌力。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二肩鎖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)有明顯創(chuàng)傷史，傷后局部腫脹、疼痛，肩關節(jié)功能障礙，壓痛明顯，外部畸形不明顯，摸之肩鎖關節(jié)高低不平，為半脫位；外部畸形，肩峰低陷，鎖骨外端隆起，為全脫位。第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二基礎護理1、心理護理患者因脫位后關節(jié)活動受限可感到不安。行健康宣教。同時應向患者及家屬說明：關節(jié)脫位可伴軟組織損傷，以引起他們對后期治療的重視。2、飲食易消化食物，補充維生素。3、體位保持肩關節(jié)中立位。移動時需托扶患肢。4、腫脹的護理（1）早期冷敷；（2）24小時后熱敷；（3）后期理療。第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二5、外固定護理（1）經常查看固定位置有無移動，有無局部壓迫癥狀；（2）讓患者了解固定時限（一般為4周），固定時間過長易發(fā)生關節(jié)僵硬、過短，損傷的關節(jié)囊、韌帶得不到充分修復，易發(fā)生再脫位。6、病情觀察觀察患肢的血液循環(huán)、感覺、運動情況。專科護理固定期間進行前臂屈伸、手指抓捏練習；4周后去除外固定，逐步活動肩關節(jié)。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二脊柱骨折臨床表現(xiàn)病人有明顯的外傷史。脊背部肌痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛，頸椎骨折時，屈伸運動或頸部回旋運動受限。胸椎骨折并肋骨骨折時可呼吸受限或呼吸音減弱。腰椎骨折時腰部有明顯壓痛，伸、曲下肢感腰痛。因腰椎骨折致腹膜后血腫，病人腹脹、腸鳴音減弱，腹部有壓痛或反跳痛。第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二基礎護理1、心理護理給予心理安慰，消除患者緊張恐懼情緒，使其配合手術。2、體位與搬動患者平臥硬板床，保持脊柱平直。搬動患者或給患者翻身時應保持脊柱伸直位，沿縱軸方向滾動，避免脊柱扭曲。3、飲食護理給予高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的食物及蔬菜水果，防止便秘。4、牽引護理對頸椎骨折患者，給予頜枕帶牽引或顱骨牽引，防止進一步損傷。頸椎骨折患者可因脊髓損傷平面上升，而突然發(fā)生呼吸驟停，應密切觀察呼吸情況。要保持牽引的有效性，經常檢查牽引功能。第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二顱骨牽引針眼處每日用乙醇消毒2次，防止感染。頜枕帶牽引時注意防止下頜部皮膚壓瘡。5、手術后護理術后密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，維持良好的呼吸循環(huán)功能。保持氣道通暢，頸椎骨折的患者傷口有較多滲血及血腫形成時，可壓迫氣管，導致呼吸困難甚至窒息，應立即行氣管切開。觀察四肢的感覺及各關節(jié)運動情況，判斷有無脊髓損傷。6、預防并發(fā)癥注意預防壓瘡，鼓勵患者翻身及盡早功能鍛煉，進行有效咳嗽、深呼吸，多飲水，防止肺部及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二?？谱o理脊柱損傷后如果不鍛煉活動，就會增加軟組織粘連的機會，還可使脊柱各關節(jié)活動性減退，影響以后的脊柱運動，導致腰背部慢性疼痛及腰背肌的廢用性萎縮。手術1周后開始腰背肌鍛煉，應注意循序漸進，以不增加患者痛苦為原則。第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二鍛煉腰背肌的方法有：（1）五點支撐法：患者仰臥，用頭部、雙肘、雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，傷后1周可練此法。（2）三點支法：讓患者雙臂置于胸前，用頭及雙足部撐在床上，全身騰空背伸，傷后2~3周可進行鍛煉此法。（3）弓橋支撐法（四點支撐法）：用雙手及雙足撐在床上，全身騰空，呈現(xiàn)出一拱橋狀，傷后3~4周可練習。如患者不能進行主動鍛煉，應協(xié)助患者活動各關節(jié)，按摩肌肉。術后6~8周可坐起，借助支具、助行器等聯(lián)練習站立和行走。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)1、癥狀腰痛和坐骨神經痛，下腹部痛或大腿前側痛，麻木，間歇性跛行，馬尾綜合征，肌癱瘓。2、體征脊柱外形改變，腰椎前凸減小、消失或后凸；在后側椎旁病變間隙有深壓痛；腰椎各個方向的活動度均減低；肌肉萎縮與肌力改變；感覺減退；腱反射改變。第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二基礎護理1、心理護理患者因疼痛及生活能力下降，易產生抑郁情緒。行健康宣教。2、體位急性期應睡硬板床，絕對臥床3周。術后平臥4小時后開始翻身與按摩。視手術方式，酌情帶腰圍下床站立、走路。3、飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素及果膠成分豐富的食物，預防便秘。4、骨盆牽引護理腰椎牽引有持續(xù)牽引和間斷牽引，以緩解腰肌痙攣、加大椎間隙，使后縱韌帶拉緊，有利于椎間盤突出的還納。第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二墊高床尾20cm，以保持頭低足高位；牽引量視患者病情、體格和肌肉發(fā)達情況而定，一般在7~15kg；牽引后臥床休息，以鞏固療效。5、傷口護理有傷口引流裝置者，注意保持引流管通暢，不要使引流管受重壓或折彎，并觀察引流液的性狀和量。6、潛在并發(fā)癥的觀察與處理（1）雙下肢感覺、運動及大小便功能障礙：術后24小時內應反復檢查病人會陰部及雙下肢感覺運動變化情況，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二（2）腦脊液漏：當患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，負壓引流量為280~900ml，引流液顏色早期為洗肉水樣，后期為淡黃色，并逐漸變清，且有逐日增加趨勢，則提示有腦脊液漏出。處理：立即停止負壓吸引，拔除引流管；俯臥或去枕平臥位；抬高床尾；并加壓包扎，讓皮下積聚的腦脊液自行吸收，以減緩腦脊液的漏出。（3）椎間盤炎：即椎間隙感染，是椎間盤髓核摘除術后較嚴重的并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為術后原腰痛消失，10日后再次出現(xiàn)劇烈腰痛并向臀部、腹部、髂嵴、腹股溝等放射，但不向雙下肢放射。患者可見腰肌反射性緊張，體溫不高。處理：絕對臥床休息；進食易消化食物；適當肛管排氣以減輕腹脹；加強抗感染治療；腰圍固定3~4個月，直至血沉恢復。第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二專科護理1、功能鍛練（1）直腿抬高運動：術后1日開始協(xié)助患者做直腿抬高運動，每次活動2~3分鐘，活動3~5次，運動范圍由小到大；術后2日則為主動運動，以預防神經根粘連。（2）腰背肌鍛煉：7~10日開始幫助患者鍛煉腰背肌，可用俯臥鍛煉法進行背伸活動，以防止肌肉萎縮，增強脊柱穩(wěn)定性。佩戴腰圍1~3月，適當活動腰部。一年內避免用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，避免增加腹壓。正確的搬物姿勢：下蹲，使重物盡量靠近身體后，再向上提起物體。第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二股骨頸骨折臨床表現(xiàn)傷后髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。患肢短縮，呈輕度外旋畸形?；顒诱系K。第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二基礎護理1、心理護理易產生焦慮、恐懼心理，進行健康宣教。2、飲食宜高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富且易消化的食物。3、體位（1）向患者及其家屬說明保持正確的體位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。（2）指導與協(xié)助維持患肢于外展中立位。第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二3）在調整牽引、松開皮套檢查足跟及內外踝等部位有無壓瘡時，或去手術室的途中，均應妥善牽拉以固定肢體，以防骨折或移位加重。（4）維持有效牽引效能，不得隨意增減牽引重量。4、并發(fā)癥的觀察與護理易發(fā)生心、腦血管意外及應激性潰瘍；便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓形成、肺部、泌尿道感染。第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二?？谱o理一般患者骨折復位后，即可進行股四頭肌收縮和足趾及踝關節(jié)屈伸等功能鍛煉。3~4周骨折穩(wěn)定后可在床上逐漸練習髖、膝關節(jié)屈伸活動。解除固定后扶拐不負重下床活動直至骨折愈合。第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二全髖關節(jié)置換術基礎護理1、心理護理本手術老年患者多，曾長期遭受疾病折磨或嚴重創(chuàng)傷，他們既希望盡早手術解除痛苦，又擔心手術是否成功及經濟負擔而產生焦慮、緊張、恐懼心理。安慰患者。2、手術耐受性的評估完善的術前準備是手術成功的重要保證。對患者進行全面的評估，了解患者的整體情況，制定相應護理措施。3、飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素及果膠成分豐富的食物，預防便秘。尤其老年患者多數體質差，為防止第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二術后感染，術前應加強營養(yǎng)、糾正貧血。4、體位術后置患肢于外展30°并保持中立位，兩腿間放置軟枕；患側穿防外旋鞋或進行皮牽引，兩大腿之間放置軟枕以防患肢外旋、內收，防止假體脫位。第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二5、并發(fā)癥的觀察和護理（1）切口感染的預防人工髖關節(jié)置換術后感染的發(fā)生率為3%～5%，甚至高達10%，且局部感染可致手術失敗。（2）下肢深靜脈血栓的預防下肢深靜脈血栓是人工髖關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為40%。術后常規(guī)使用低分子肝素抗凝1周。早期做下肢的主動被動活動，尤其是加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關節(jié)的活動。注意對比雙下肢皮膚的顏色、溫度、腫脹程度及感覺，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二（3）肺部感染及壓瘡的預防指導患者加強深呼吸運動，術后常規(guī)超聲霧化吸入；術后6h每2h協(xié)助患者翻身、叩背1次。第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二?？谱o理術后2～3d開始做踝關節(jié)的主動屈伸練習；股四頭肌，腘繩肌的等長收縮練習，繃緊大腿肌肉10s，再放松，反復練習。引流管拔出后使用CPM做被動功能練習。3~5d后扶練習器下地負重活動。術后6周內“六不要”：不交叉雙腿；不臥于患側，如臥患側，雙膝間應放一軟枕；不坐沙發(fā)或矮凳；坐位時不前傾；不彎腰拾物；不在床上屈膝而坐。第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二全膝關節(jié)置換術基礎護理1、心理護理:患者因長期膝關節(jié)疼痛，又對膝關節(jié)置換術不了解，會產生焦慮、緊張的心理。做好健康宣教。2、飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素及果膠成分豐富的食物，預防便秘。3、體位病人術后，將患肢墊高，氣墊放于小腿部，使腘窩懸空。利用重力作用使膝關節(jié)保持伸展位，患肢外展30度。第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二4、疼痛護理:疼痛可影響膝關節(jié)功能恢復，可應用麻醉止痛泵或肌肉注射杜冷丁止痛。無痛鍛煉是康復的前提和條件。5、傷口護理:膝關節(jié)感染的臨床表現(xiàn)很不一致，有些表現(xiàn)為急性感染癥狀，如高熱、關節(jié)腫痛、充血等，也可表現(xiàn)為長時間的關節(jié)疼痛，竇道形成而局部腫脹不明顯，關節(jié)疼痛是膝深部感染的重要指征。護理人員必須密切觀察傷口情況，有無腫脹充血、疼痛情況、有無高熱。第五十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二?？谱o理:1、術后1d做患側小腿關節(jié)的背伸和跖屈環(huán)繞運動。每天重復訓練2~3次，15~20分/次，以減輕足部水腫，鍛煉強度以患者不感到疼痛及疲勞為宜。術后2~7d進行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉，每次保持10s，練習次數根據患者自身情況而定。同時要進行直腿抬高訓練，直腿抬高保持10s左右，然后放下，3~5次為1組。2、術后2周加強關節(jié)運動，繼續(xù)進行上述術后康復訓練，持續(xù)被動活動度達90度或者90度以上。進一步加強直腿抬高運動及膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，增加下床活動時間，術后7~10d使用助步器練習站立和行走，進行步態(tài)訓練和下蹲練習。第五十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期二3、術后第3周，加強行走步態(tài)訓練，訓練患者平衡能力，進一步改善關節(jié)活動范圍。借助扶手進行下蹲練習，可進行室外近距離行走。做上下樓梯鍛煉，早期主要靠拐杖上下，健腿支撐?；贾珡牟回撝氐讲糠重撝?，要求健腿先上，患腿先下。此期內患者應盡量進行穿褲、襪等日常生活鍛煉，開始進行輕度家務勞動。4、術后4周至3個月，重點為加強提高第3周的效果，增加患肢活動范圍和負重能力以及生活自理能力，可在輕度傾斜破上面獨立行走;獨立完成穿鞋、襪、褲等日常生活活動，加強屈膝功能訓練。5、4~6周內不做主動下蹲動作