腫瘤姑息治療指南16、人民應該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富?！獝郢I生腫瘤姑息治療指南腫瘤姑息治療指南16、人民應該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富?！獝郢I生腫瘤姑息治療指南(2011版)PalliativeCare背景我國腫瘤死亡率居第一位腫瘤患者生活質(zhì)量問題我國姑息關懷醫(yī)學的發(fā)展(1987,1990)住院姑息關懷單位:松堂臨終關懷醫(yī)院,臨終關懷病房,姑息關懷科社區(qū)姑息關懷服務單位:寧養(yǎng)院腫瘤科、老年科等三階梯止痛治療的推廣·西院的特殊性學生的學習習慣是在長期的學習過程中逐步形成的。著名教育家葉圣陶先生說過。“教育是什么？往簡單方向說，只需要一句話，就是培養(yǎng)良好的習慣”。好習慣一旦養(yǎng)成，不但能提高學生的學習效率，而且會使他們終身受益。因此，小學數(shù)學教學良好的習慣培養(yǎng)，有助于學生進一步學習和成長。良好的學習習慣是多層次、多方面的，筆者結(jié)合自己的教學實踐著重培養(yǎng)學生以下幾個方面的習慣。一、培養(yǎng)學生認真傾聽的習慣認真傾聽是良好學習習慣的重要組成部分，也是人與人交往中體現(xiàn)出一個人良好素養(yǎng)的重要標志。學生在課堂上能認真傾聽老師的講解，傾聽同學的發(fā)言，并在聽的過程中積極主動地參與學習活動，做到多思、多講、多說。這樣，保證了課堂教學活動有效地進行，促進了學生健康全面地發(fā)展。數(shù)學知識有著嚴密地系統(tǒng)性和邏輯性，課堂教學則是學生獲取知識的主要渠道，要使學生上課聽得入神、入腦、入心，聽懂老師的每一句話，必須根據(jù)小學生好奇的特點，在課堂上通過一題多問、一題多議、一題多解、一題多變等方法和手段；對典型的問題進行有目的、多角度、多層次的演變，使學生逐步理解和掌握此類數(shù)學問題的一般規(guī)律和本質(zhì)屬性，探求不同的解題途徑；讓學生在不斷變化了的情境中，運用計算方法、運算定律和已學過的知識，去積極動腦思考，認識事物，理解知識，啟迪智慧；也使學生對學習始終感到“新”、“奇”，由此培養(yǎng)學生思維的靈活性。兒童最好的活動方式是在游戲中學習，例如：在教完乘法口訣之后，教師可與學生做這樣兩個游戲：對口令、數(shù)螃蟹。一般都是隨意點到哪個組或哪個人來回答，答對了就由他來問，答錯了就背一條口訣給大家聽，隨意點名，使每個孩子都非常認真地傾聽，不斷地練習，也幫助學生鞏固對乘法口訣的記憶。小學生傾聽的習慣不是一朝一夕就能形成的，需要老師反復練習，及時提醒和評判。同時要不斷優(yōu)化課堂教學，激發(fā)學生聽課的興趣和主動參與的意識，以建立起良好的傾聽習慣。二、培養(yǎng)學生善思質(zhì)疑的習慣學生學習數(shù)學這一活動，歸根到底是思維的活動，只有勤于動腦，善于質(zhì)疑，才能理解和掌握數(shù)學知識，形成各種數(shù)學能力?！稊?shù)學課程標準》主張將學習的主動權(quán)交還給學生，讓學生發(fā)現(xiàn)問題并自己找到解決問題的方法。但在以往的教學中發(fā)現(xiàn)學生由于缺少思考，提出的問題基本上都是一致的，思維層次不是很高。尋找其根源，一是不敢問，二是不會問，當然也有教師不給學生提供提問的機會等因素。為了促進學生養(yǎng)成善思質(zhì)疑的習慣，在教學中應該做到：1.教師在課堂上，要善于觀察，多方引導，恰當把握時機，注意激發(fā)學生的思考欲望，并且要注意提供適量的思考依據(jù)。講新課時，讓學生先說話，先提問題，先質(zhì)疑；新課進行中，學生可以隨時提問，隨時質(zhì)疑；新課結(jié)束時，還要讓學生再說話，再進一步提問題，提出更高層次的質(zhì)疑。久而久之，就會養(yǎng)成學生善于思考，善于質(zhì)疑的好習慣。例如教學“因數(shù)中間有0的乘法”時，在總結(jié)因數(shù)中間有0的乘法法則后，可以問學生還有什么不理解的地方。這時，學生可能問：“因數(shù)是三位數(shù)，為什么在計算過程中只乘兩次？”這個問題正是本課教學的重點，說明還有學生不理解，這時教師可抓住學生提出的這個問題進行著重教學，鞏固了“0與任何數(shù)相乘都得0”這一結(jié)論，使學生明白“用0乘這一步可以省略”的道理。這樣，學生在自己提出的問題的驅(qū)動下，積極思考，不但獲得了渴望獲得的知識，而且逐漸培養(yǎng)了學生的質(zhì)疑興趣，學會質(zhì)疑的方法。2.還要注意及時鼓勵學生大膽質(zhì)疑的精神。不論學生質(zhì)疑的問題是否有深度，是否有道理，教師都要認真傾聽，并給予適度地引導。對提出精彩問題的質(zhì)疑者，給予鼓勵和贊揚；對于平時不愛提問的學生，哪怕只提出一些簡單的問題，也給予及時的肯定。長期堅持下來，慢慢地養(yǎng)成善思質(zhì)疑的習慣，為學生思維的深入發(fā)展打下良好的基礎。三、培養(yǎng)學生善于合作的習慣合作學習是現(xiàn)代學生學習的一種重要方式，合作學習有利于培養(yǎng)學生的協(xié)作精神，團隊觀念和交流能力，并在思想的碰撞中迸發(fā)創(chuàng)新的火花。培養(yǎng)學生善于合作的習慣，教師要為學生創(chuàng)設合作學習的情景，使他們從入學開始就習慣于有事和小伙伴商量。課堂學習中教師應為學生提供更多的交流、討論的機會，使學生在合作中學會傾聽與采納。在數(shù)學課的教學中，可以讓學生合作操作、同桌討論、小組交流等形式開展合作學習活動。讓學生積極參與學會表達自己的觀點和見解，要學會傾聽他人的發(fā)言，學會評判他人的觀點，學會接受他人的意見。最主要讓學生都要積極參與每一次合作交流的機會，逐漸養(yǎng)成良好的參與、合作的習慣。如在教學《數(shù)的整除》時，可出示一個值得探索的問題：能被2、5整除的數(shù)的特征是看這個數(shù)的末位，能被3整除的數(shù)能否只看這個數(shù)的末位呢？此問題一出，學生們躍躍欲試，這時因勢利導，組織學生采取小組合作學習進行驗證。得出否定結(jié)論之后，再出示兩組數(shù)字：2、5、8，和1、3、6，讓學生任意組成幾個三位數(shù)，看它們能否被3整除。學生計算后，有一點驚訝，但仍未發(fā)現(xiàn)規(guī)律，頓時眉頭緊鎖，面露難色。這時趁勢激勵各組學生再次合作，大家一起出主意，想辦法。學生們立刻又活躍起來，你一言我一語地交流著各自的觀點，通過集體的智慧終于找到了能被3整除的數(shù)的特征，讓學生再一次感覺合作的力量。為此教師要積極開動腦筋，想盡辦法去培養(yǎng)學生善于合作的習慣。四、培養(yǎng)學生用心作業(yè)的習慣學生的作業(yè)反映了學生的學習態(tài)度和學習習慣。良好的作業(yè)習慣包括：態(tài)度認真、及時檢查驗算、書寫上整、獨立完成、富有創(chuàng)見等。從學生剛一入校的那天起，就要培養(yǎng)正確的書寫姿勢，要求書寫工整、格式規(guī)范；同時要求學生從小養(yǎng)成：1.認真審題，仔細地獨立完成作業(yè)的習慣。做題必須認真審題，學生解題錯誤往往是由于不細心審題，沒有弄清楚已知條件就急于解題而造成的。所以，老師在講解例題、習題過程中要作出認真審題的示范，并要求學生學習和養(yǎng)成這種習慣。2.認真檢查驗算的習慣。3.閱讀課本知識的習慣。4.使用數(shù)學符號與數(shù)學語言的習慣。獨立完成作業(yè)是發(fā)揮作業(yè)應有作用的切實保證，要經(jīng)常表揚那些能夠克服困難并認真檢查作業(yè)的學生，防止和糾正抄襲別人作業(yè)的壞習慣。培養(yǎng)孩子良好習慣的教育是一項復雜而十分艱巨的工作，需要長期的，細致的工作，單憑熱心和干勁是不行的。只要學生從小能養(yǎng)成良好的學習習慣，其習慣的慣性將會跟隨學生走向社會，使學生終身受益，效益無窮。相較于城里學生而言，農(nóng)村學生平時可供閱讀的書籍匱乏，社會接觸相對較少，社交能力無法與城里學生相比，但農(nóng)村學生生活在廣袤的鄉(xiāng)間土地上，可感知的新鮮事物還是非常豐富的，在他們周圍發(fā)生的事、出現(xiàn)的人、各種建筑、山間田野的風光等等，這些都可以作為習作的素材。下面我就如何指導農(nóng)村學生初學習作，培養(yǎng)學生習作興趣，樹立學生習作的信心，談談自己在教學實踐中的一些做法。一、積累材料，快樂入門1熟讀成誦，積累詞句。小學階段是人生中記憶力最旺盛的時期，朗讀和背誦，是學習語言的好辦法，能發(fā)展學生的記憶力，積累語言，提高學生理解文字的能力，促進習作，規(guī)范學生的書面語言。在課堂上，我非常注意訓練學生朗讀課文的能力，要求學生要讀得準確，讀得有感情，引導學生在讀中逐漸學會糾正自己的發(fā)音、停頓、語氣等方面的問題，提高朗讀能力。通過背誦，學生積累大量的佳辭妙句，精美篇章，不斷充實語言庫存，又能從中領悟作者謀篇布局、遣詞造句的方法，這將使他們終生受益。2要豐富學生的課余生活。生活是習作的源泉，要寫好習作，先要豐富學生的生活。心理學表明：兒童天性好玩好動。教師應抓住這一心理特征，有計劃、有目的地組織一些有益的課外活動，如春游、讀書活動、演講比賽、看電視、聽廣播等等，豐富學生的生活經(jīng)驗，積累習作素材。農(nóng)村學生朝夕面對的青山綠水，常有摘野果、捉小魚的樂趣，教師要引導學生多留心周圍的事物，學會捕捉生活中精彩的瞬間，把豐富多彩的事物記下來。3創(chuàng)設條件，培養(yǎng)良好的閱讀習慣。據(jù)我了解，農(nóng)村學生手中可供閱讀的課外書籍少之又少，在這種狀況下讓學生去閱讀，去積累詞匯，無疑是紙上談兵。為此，我在班級中增設了“圖書角”，讓學生盡可能地把個人的藏書拿到這里來，此外，每到假期我都給學生布置一道特殊的作業(yè)，那就是讓家長給自己買一兩本有意義的課外書籍，甚至還推薦性地開出書目，從而使家長為孩子買書變成一種自覺的習慣。通過兩個學期的堅持，“圖書角”里的圖書已經(jīng)相當可觀了，這極大地克服了農(nóng)村學生可供閱讀的書籍少的不足。引導學生多閱讀有益的課外讀物，必定有助于他們習作水平的提高。4要注意引導學生搜集相關資料。我讓學生每人準備一個“采蜜本”，鼓勵學生把課內(nèi)外讀物中的優(yōu)美詞句、精彩片段摘抄下來，也可把對文中主人公的評價及自己讀完后的感受寫出來，隨時翻閱欣賞、細細品味。有時我還引導學生把日常生活中觀察到的有價值、有意義的事，分門別類地用日記或片段形式記下來，也可以用小卡片的形式摘錄下來，并開展比賽活動等等。這樣既能激發(fā)學生的習作興趣，營造習作氛圍，又能培養(yǎng)學生良好的習作習慣。長期堅持，學生的語言積累豐富了，寫起文章來，那些優(yōu)美詞句就如泉水般涌出，運用自如，得心應手。二、培養(yǎng)興趣，輕松習作1講明道理，引起興趣。教師要讓學生懂得，習作與我們的生活緊密相連，習作離不開生活。如學校要評選“優(yōu)秀少先隊員”，我就在班內(nèi)開展了評選活動，選出優(yōu)秀少先隊員，然后讓同學們討論他為什么是“優(yōu)秀少先隊員”。最后我提出一個習作題目：記一名“優(yōu)秀少先隊員”。這樣學生就有話可說了，也覺得寫文章是實際生活的需要，就有了習作的興趣和自覺性。2將習作教學巧妙地融于豐富多彩的活動中。小學生活潑、好動，在玩中學，學中玩必定能調(diào)動了學生的習作積極性。譬如，寫“一件有趣的事”時，有關“老鷹捉小雞”的游戲片段，我先引導學生回想自己參加游戲時的場面，回想老鷹、母雞、小雞的神態(tài)，重點指導學生抓住人物的動作，如“張開、閃、撲、躲、抓”等，再帶領學生到操場上做游戲。學生在緊張、興奮又快樂的氣氛中領會到老鷹、母雞和小雞的神態(tài)、動作是怎樣的，然后開始寫作，結(jié)果大部分學生都寫得內(nèi)容充實，語句生動，條理分明。寓寫于樂，大大調(diào)動了學生的習作興趣。3用富有魅力的語言、生動有趣的故事，激發(fā)學生的習作欲望。在課堂上，我先將一些生動有趣的故事講給學生聽，然后提出問題：“誰能把這個故事完整地寫下來?”并鼓勵學生放開膽子勇敢地寫。學生一聽，個個迫不及待，互不示弱，拿起筆一鼓作氣地將故事完整地寫出來，并且多數(shù)學生寫得都很具體、生動，有些學生還增加了一些情節(jié)，使故事變得更有趣。4放低教學起點，激發(fā)習作積極性。學生習作時的每一點成績，都希望得到教師的重視，他們從教師對待這些成績的態(tài)度中判斷對他們期望值的高低，教師要用誠懇的態(tài)度讓學生意識到自身的成功。根據(jù)小學生喜愛表揚、鼓勵的特點，每次習作教師要充分肯定他們的成績，讓學生體驗到成功的快樂，要抓住學生習作的閃光點，及時鼓勵學生，對差生也不能忽視，要努力去發(fā)現(xiàn)習作中的亮點，讓每個學生都能感受到習作進步的喜悅，增加寫作的內(nèi)動力，從而使學生愛上習作。同時，要求學生把優(yōu)秀習作抄下來，布置成“習作園地”，在交流中互相欣賞，互相啟發(fā)，互相激勵。三、注意培養(yǎng)學生的觀察能力1培養(yǎng)學生按一定順序觀察的能力。教學習作，應由易到難，循序漸進，抓住學生認識事物的特點，從內(nèi)容人手。教師可引導學生從閱讀中概括歸類，逐步認識從整體到部分、再到整體的順序進行觀察，也可以按部分到整體的順序來觀察。如觀察植物，往往先看它整個的模樣、大小，再看平時是什么樣?風吹起來是什么樣?然后再深入一步，按照一定的順序分別觀察它的根莖葉花果，最后再看整體。觀察有一定順序，思維才有條理，表達才會層次分明，讓人看了頭緒清楚，印象清晰。2觀察要學會比較。指導學生在觀察中運用比較法，可以深化學生對事物的理解，是培養(yǎng)他們認識能力、表達能力的有效方法。我還引導學生對一些事物進行長期觀察，如氣候的變化，學校的花草樹木有什么變化?田野里的植物又有了哪些變化?每天作好觀察記錄，進行好詞好句評比，這樣經(jīng)過一個多月，學生基本掌握了對自然氣候、花草樹木的描寫。我還鼓勵學生在家種豆芽，或利用跟家人到菜園、瓜地幫忙的機會抓些小蝌蚪回家飼養(yǎng)，用心觀察，注意發(fā)現(xiàn)動植物不同時期的變化，并細心作好觀察記錄。3觀察要有想象。在指導學生觀察，培養(yǎng)他們觀察能力時，要重視啟發(fā)他們的聯(lián)想和想象，發(fā)展他們的形象思維。為了把習作寫得內(nèi)容充實、生動感人，我引導學生在觀察時，展開想象，讓靜止的圖畫在腦中動起來，“活起來”。如觀察文具盒上的“兩條小金魚”，我啟發(fā)學生從畫面內(nèi)容出發(fā)，抓住事物的神情姿態(tài)進行思考想象。兩條小金魚在水中干什么?看，它嘴邊怎么鼓起了一個個小泡泡，那只小金魚怎么沉在了缸底?通過觀察寫作實踐，畫面就會在學生的頭腦里動起來。畫面動起來了，文章也就活了。觀察時只有充滿激情，才能使我們觀察的事物充滿生機。觀察時，只要滿懷激情，展開聯(lián)想，習作會更豐富，更有兒童情趣。四、重視習作評改，讓學生在自改、互改中提高我認為習作是連接師生關系的紐帶，習作批改可看作是一種閱讀的交流、一種心靈的溝通，教師可以讓學生參與到習作批改中，讓習作批改成為教師與學生、學生與學生交流的平臺。1指導學生自己修改。學生寫完習作后，教師要引導學生自己修改習作。要求學生首先檢查自己的選材內(nèi)容是否合題意，然后，檢查有無錯別字，句子是否通順、連貫。哪些地方需要補充，哪些地方可以刪去。最后，把自己認為滿意的一篇好文章，工整地抄一遍，使學生養(yǎng)成自我修改習作的良好習慣。2指導學生相互改。教師要培養(yǎng)學生相互合作的精神。要讓學生把自己的習作讀給同學們聽，請同學們提出意見幫助修改。這樣既能調(diào)動學生習作的積極性，又能使他們的習作進一步完善，起到互相學習，取長補短的作用。3教師要認真批改。教師在批改習作時，對觀察細致，表達得體，富有創(chuàng)見的習作，必須給予充分的肯定，寫上贊揚、鼓勵的批語。對語句不通或詞不達意的習作，教師更應該重視，要適當降低要求，最好為學生當面批改，逐步填補他們過去欠缺的知識，使他們樹立習作信心，逐步提高習作水平。腫瘤姑息治療指南(2011版)PalliativeCare背景我國腫瘤死亡率居第一位腫瘤患者生活質(zhì)量問題我國姑息關懷醫(yī)學的發(fā)展(1987,1990)住院姑息關懷單位:松堂臨終關懷醫(yī)院,臨終關懷病房,姑息關懷科社區(qū)姑息關懷服務單位:寧養(yǎng)院腫瘤科、老年科等三階梯止痛治療的推廣·西院的特殊性姑息治療·我們的實踐姑息抗腫瘤治療止痛及多種對癥治療臨終關懷:交代病情,關于復蘇和尸檢談話等死后照護:尸體料理,死亡討論,吊唁等國外的狀況和理念?2005版,翻譯:邱紅,于世英作者單位:華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心2011年第2版,2011,4月,未見國內(nèi)翻譯版本。NationalNCCNCancerNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)PalliativecareVersion2.20IINationalComprehensiveNcCNGuidelinesTMVersion2.2011TableofContentsNCCNCancerNetworkPalliativeCareNCCNPalliativeCarePanelMembersClinicalTSummaryaftheGuidelinesUpdatesbelievesDefinitionandStandardsofPalliativeCareSymptoms:Delirium(PAL-20(PAL-1)especiallyPalliativeCareOverview(PAL-2)Goals,InformationNeedsandTofindcliPalliativeCareAssessment(PAL-3CulturalFactors(PAL-24)EarlyConsultationwithPalliativeCareSpecialist(PAL-6ResponsetoRequestsforHastenedonsenseCateBenefitsandRisksofAnticancerTherapyDeath(PAL-28PAL-8)ImminentlyDvingPatient(PAL-2SeeNCcSymptoms:Pain(PAL-9)andCongaPalliativeSedation(PAL-30)Symptoms:Dyspnea(PAL-10)AfterDeathInterventions(PAL-31Symptoms:Anorexia/CachexiaSymotoms:NauseaandvomitingPAL-14)Symptoms:MalignantBowelObstruction(PAL-zSymptoms:InsomniaandSedation(PAL-191DEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治療是一個有宗旨、有組織、高度機構(gòu)化的為絕癥或衰竭性疾病患者提供治療的系統(tǒng)它以患者和家人為中心,重點治療疼痛以及其他不適癥狀,并根據(jù)患者/家人的需求、價值觀、信仰和文化背景提供心理和精神治療。不管疾病處于何種階段或是否存在其他治療,姑息治療的目的是預防和緩解痛苦,讓患者及家人享有最佳生命質(zhì)量。姑息治療可以和延長生命的治療同時實施,在一定階段,也可以是主要治療手段STANDARDSOFPALLIATIVECARE·單位應制定程序,確保所有患者首次就診時就有獲得姑息治療服務的機會所有腫瘤患者在首診時就需要篩查有無姑息治療的需要,并且為他們確定合適的回訪間隔應該告知患者和家屬姑息治療是完整的腫瘤綜合治療的一部分。要為所有醫(yī)療工作人員提供培訓,讓他們獲得有用的姑息治療知識,技巧和態(tài)度當患者/家屬需要或者詢問時,能夠很快為他們提供熟練的姑息治療專業(yè)人員,多學科姑息治療團隊的咨詢或治療姑息治療是衡量臨床治療狀況應包括的方面。·提升單位質(zhì)量計劃應對姑息治療質(zhì)量進行監(jiān)測。篩選>平估><預期生存時間姑息迨療措施)再評估(居喪照護迷續(xù)評估滿兩思:對家屬和照護人員抗腫瘤治療效果后即時腫瘤診斷或治處理體和心理情況,疼痛及其他癥狀照護抗腫瘤治療的療過程中保證治療協(xié)調(diào)一致控制滿意居喪支持險效益比難以控制的癥·對癥治療患者/家屬痛苦死,腫瘤風險軀體癥狀狀或中重度有→心理和精神痛1年至·提前制定治療計劃減少評估和修正不適心理和精神支持控制感可接受疔組合并的軀體和數(shù)月個人的目標和·文化支持減輕照護人員負成員·常規(guī)支持期望數(shù)月至資源利用/社會支持生命預期小于數(shù)周死后支持12個月是否存在培訓咨詢姑息治療專業(yè)人情感關系強化數(shù)周至員生命質(zhì)量提高心疾病病程及無有無影響治療/天臨終關懷患者/家人擔對要求撒除或維持生難以做出決定的文化背景命支持系統(tǒng)的對策enhanced患者/家人要是否需要早期求姑息治療咨詢姑息?？茖σ笏偎?醫(yī)生輔助自殺或安樂死)的·瀕死照護不滿評估見PAL告知患者和家屬姑息治姑息鎮(zhèn)靜療的地位和意義·加強姑息治療討論預防和控制癥狀繼續(xù)評估咨詢專業(yè)姑息治療機構(gòu)或復診時再篩選臨終關懷醫(yī)院PAL-2篩選評估難以控制的癥狀或腫瘤診斷和/或治療中出現(xiàn)的中重度不適或抗腫瘤治療利益/風癥狀見PAL-4合并嚴重的身心疾病或生