重型顱腦創(chuàng)傷指南第四1.去骨瓣減壓去骨瓣減壓手術(shù)是通過去除部分顱骨以降低顱內(nèi)高壓并減少繼發(fā)性損害，從而改善患者的預(yù)后。對于該方法的爭議在于缺乏高等級證據(jù)予以佐證。另外，對于手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、對象選擇等方面，各項(xiàng)研究的結(jié)果也不盡相同。ⅡA級推薦(1)對于發(fā)生彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者，以及傷后1h內(nèi)顱內(nèi)壓(intraeranialpressure，ICP)升至20mmHg以上、持續(xù)超過15min、一線治療無效的患者，雙額去骨瓣手術(shù)不能改善其預(yù)后(以傷后6個(gè)月擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后分級為標(biāo)準(zhǔn))，但可降低ICP，并縮短在重癥監(jiān)護(hù)室的住院天數(shù)。1.去骨瓣減壓(2)推薦行額顳頂去大骨瓣開顱減壓(骨瓣不小于12cm×15cm或直徑15cm)，與去小骨瓣開顱減壓相比，前者可顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后。1.去骨瓣減壓顱骨修補(bǔ)亞低溫治療可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、降低ICP。這一方法同時(shí)也存在諸多并發(fā)癥可能和風(fēng)險(xiǎn)，如凝血功能障礙、免疫抑制、心律失常等。根據(jù)臨床使用情況，亞低溫治療可分為“預(yù)防性”亞低溫(傷后早期使用，在ICP升高前)和“治療性”亞低溫(治療頑固性ICP增高)。2.預(yù)防性亞低溫治療ⅡB級推薦早期(2.5h內(nèi))、短時(shí)程(傷后48h)不推薦采取預(yù)防性亞低溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預(yù)后。2.預(yù)防性亞低溫治療I、Ⅱ、Ⅲ級推薦高滲治療可降低ICP，但對于重型顱腦創(chuàng)傷患者，尚無足夠的證據(jù)支持其能改善預(yù)后。第三版指南推薦甘露醇可有效控制ICP升高；應(yīng)用劑量為0.251.00g/kg。應(yīng)避免動(dòng)脈性低血壓(收縮壓<90mmHg)。對于使用ICP監(jiān)測的患者，在腦疝或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化征象(不能歸因于顱外原因)出現(xiàn)以前，應(yīng)慎用甘露醇。3.高滲治療Ⅲ級推薦腦室外引流(externalventriculardrainage，EVD)的治療方法在新版指南中是一個(gè)全新的推薦。打開引流腦脊液，夾閉監(jiān)測ICP。(1)重型顱腦創(chuàng)傷患者采取EVD系統(tǒng)(零點(diǎn)定位在中腦水平)進(jìn)行腦脊液持續(xù)引流較間斷引流可更有效地降低ICP。(2)對于傷后12h內(nèi)初始格拉斯哥昏迷評分(GCS)<6分的患者，可考慮使用EVD。4.腦脊液引流ⅡB級推薦不建議采取長期預(yù)防性過度通氣，使動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮?PaCO2)達(dá)到25mmHg或更低。過度通氣被推薦為一種臨時(shí)（術(shù)中）措施來降低ICP。過度通氣應(yīng)避免在傷后第一個(gè)24h內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)樵摃r(shí)期腦血流量往往嚴(yán)重減少。如果使用過度通氣，推薦監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjO2)或腦組織氧分壓(BtpO2)。5.通氣治療(2)對于傷后12h內(nèi)初始格拉斯哥昏迷評分(GCS)<6分的患者，可考慮使用EVD。(1)如認(rèn)為整體獲益超過氣管切開的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，則建議早期行氣管切開以減少機(jī)械通氣天數(shù)。推薦在傷后5～7d給予患者基礎(chǔ)熱卡量的營養(yǎng)支持，以降低病死率。對于該方法的爭議在于缺乏高等級證據(jù)予以佐證。高滲治療可降低ICP，但對于重型顱腦創(chuàng)傷患者，尚無足夠的證據(jù)支持其能改善預(yù)后。對于使用ICP監(jiān)測的患者，在腦疝或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化征象(不能歸因于顱外原因)出現(xiàn)以前，應(yīng)慎用甘露醇。5h內(nèi))、短時(shí)程(傷后48h)不推薦采取預(yù)防性亞低溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預(yù)后。流入壓力為平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)，流出壓力為顱內(nèi)壓(ICP)。CPP的計(jì)算公式為CPP=MAPICP。頸內(nèi)靜脈氧飽和度<50％可能是一個(gè)治療閾值，應(yīng)予避免，從而降低病死率和改善預(yù)后。(1)所有有望挽救生命的顱腦創(chuàng)傷（心肺復(fù)蘇后GCS3～8分)并有CT掃描異常的患者均應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)測。頸內(nèi)靜脈氧飽和度<50％可能是一個(gè)治療閾值，應(yīng)予避免，從而降低病死率和改善預(yù)后。ⅡB級推薦(1)不推薦預(yù)防性使用巴比妥類藥物以控制顱高壓的進(jìn)展，因?yàn)榇祟愃幬锟蓪?dǎo)致腦電圖上的爆發(fā)抑制。(2)推薦可用大劑量巴比妥類藥物來控制難治性ICP升高，以達(dá)到最大化的治療效果。在應(yīng)用巴比妥治療前和用藥期間，需維持基本的循環(huán)穩(wěn)定。(3)雖然丙泊酚被推薦用于控制ICP，但并不推薦應(yīng)用該藥物改善病死率或6個(gè)月的預(yù)后。需要注意的是，高劑量丙泊酚可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。6.麻醉劑、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑I級推薦不建議使用類固醇改善預(yù)后或降低ICP。重型顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)禁用大劑量甲潑尼龍，因其與病死率增加有關(guān)。7.激素治療腦腫瘤打開引流腦脊液，夾閉監(jiān)測ICP。頭顱CT掃描異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝，或基底池受壓。建議控制目標(biāo)CPP為60～70mmHg。腦灌注壓（CPP）被定義為腦血管床的壓力差，即流入血流和流出血流的壓力差。2、測量置入深度（同置胃管方法）標(biāo)記為第一刻度。(3)雖然丙泊酚被推薦用于控制ICP，但并不推薦應(yīng)用該藥物改善病死率或6個(gè)月的預(yù)后。臨床工作中，不應(yīng)僅以指南為依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合病例的實(shí)際情況選擇最佳的治療方案，從而使患者獲益。但是，并無證據(jù)表明早期氣管切開可降低病死率或院內(nèi)獲得性肺炎的概率。建議采用經(jīng)胃空腸營養(yǎng)支持，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。建議采用經(jīng)胃空腸營養(yǎng)支持，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。PrecisionMedicine對于5069歲的患者，應(yīng)使收縮壓維持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善預(yù)后。ⅡA級推薦推薦在傷后5～7d給予患者基礎(chǔ)熱卡量的營養(yǎng)支持，以降低病死率。ⅡB級推薦建議采用經(jīng)胃空腸營養(yǎng)支持，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。8.營養(yǎng)支持盲插法放置鼻腸管的方法胃內(nèi)注氣法放置鼻腸管（空腸管），置管前患者停用腸內(nèi)營養(yǎng)，禁食水6~8小時(shí)，提前靜脈或肌肉給予胃動(dòng)力藥物胃復(fù)安。操作步驟如下：1、選擇聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)絲型鼻腸管。2、測量置入深度（同置胃管方法）標(biāo)記為第一刻度。3、清潔鼻腔，潤滑導(dǎo)管。4、將導(dǎo)管置入胃內(nèi)，到達(dá)第一刻度，評估導(dǎo)管是否在胃內(nèi)：(a)回抽胃液；(b)聽氣過水聲。5、確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，需兩人配合，(a)負(fù)責(zé)用20ml或50ml注射器分次緩慢脈沖向胃內(nèi)注氣（總注氣量不超過500ml）；(b)負(fù)責(zé)將鼻腸管緩慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同時(shí)進(jìn)行上述操作。6、送至第二刻度時(shí)，a操作者向胃內(nèi)快速注入20ml氣體，妥善固定導(dǎo)管。暫不拔除導(dǎo)絲，立即行X線腹平片確認(rèn)導(dǎo)管位置。根據(jù)臨床使用情況，亞低溫治療可分為“預(yù)防性”亞低溫(傷后早期使用，在ICP升高前)和“治療性”亞低溫(治療頑固性ICP增高)。(2)推薦可用大劑量巴比妥類藥物來控制難治性ICP升高，以達(dá)到最大化的治療效果。對于5069歲的患者，應(yīng)使收縮壓維持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善預(yù)后。1、選擇聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)絲型鼻腸管。推薦在傷后5～7d給予患者基礎(chǔ)熱卡量的營養(yǎng)支持，以降低病死率。6、送至第二刻度時(shí)，a操作者向胃內(nèi)快速注入20ml氣體，妥善固定導(dǎo)管。腦灌注壓（CPP）被定義為腦血管床的壓力差，即流入血流和流出血流的壓力差。第三版指南推薦甘露醇可有效控制ICP升高；ⅡA級推薦(1)如認(rèn)為整體獲益超過氣管切開的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，則建議早期行氣管切開以減少機(jī)械通氣天數(shù)。但是，并無證據(jù)表明早期氣管切開可降低病死率或院內(nèi)獲得性肺炎的概率。(2)不推薦使用碘伏口腔護(hù)理來減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，該方法可能導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。Ⅲ級推薦抗菌引流管可預(yù)防EVD過程中導(dǎo)管相關(guān)性感染。PS預(yù)防性使用抗生素并不能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及EVD等有創(chuàng)操作相關(guān)的感染的發(fā)生。9.預(yù)防感染Ⅲ級證據(jù)可使用低分子肝素或小劑量普通肝素同時(shí)結(jié)合機(jī)械性預(yù)防措施。但是，該方法可能會(huì)增加顱內(nèi)出血擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。10.預(yù)防深靜脈血栓形成ⅡA級推薦(1)不推薦預(yù)防性使用苯妥英或丙戊酸鈉以防止晚期（傷后7d后）創(chuàng)傷后癲癇。(2)如認(rèn)為整體獲益大于治療相關(guān)并發(fā)癥的不利影響，推薦使用苯妥英以降低早期(傷后7d以內(nèi))創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率。然而，早期創(chuàng)傷后癲癇與預(yù)后不良并無相關(guān)性。11.預(yù)防癲癇ⅡB級推薦利用ICP監(jiān)測所獲得的信息管理重型顱腦創(chuàng)傷患者，可以降低住院日和傷后2周的病死率。(1)所有有望挽救生命的顱腦創(chuàng)傷（心肺復(fù)蘇后GCS3～8分)并有CT掃描異常的患者均應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)測。頭顱CT掃描異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝，或基底池受壓。(2)對于入院CT掃描正常的重型顱腦創(chuàng)傷患者，如有≥2個(gè)以下特征年齡超過40歲；單側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；收縮壓(血壓)<90mmHg，則應(yīng)行ICP監(jiān)測。12.顱內(nèi)壓監(jiān)測ⅡB級推薦建議對ICP>22mmHg的患者予以治療，因?yàn)楦哂诖碎撝蹬c病死率增加相關(guān)。Ⅲ級推薦綜合ICP數(shù)值、臨床癥狀以及腦CT檢查結(jié)果，可將其作為臨床治療決策的依據(jù)。13.顱內(nèi)壓閾值腦室引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)管硬膜外傳感器硬膜下導(dǎo)管硬膜下螺栓腦灌注壓（CPP）被定義為腦血管床的壓力差，即流入血流和流出血流的壓力差。流入壓力為平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)，流出壓力為顱內(nèi)壓(ICP)。CPP的計(jì)算公式為CPP=MAPICP。ⅡB級推薦建議對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者根據(jù)指南推薦的原則行CPP監(jiān)測，可降低2周病死率。14.腦灌注壓監(jiān)測HOBICPMAPXCPP=MAP-ICP-XⅡB級推薦建議控制目標(biāo)CPP為60～70mmHg。最佳的處理閾值低限尚不明確，可能還取決于患者的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。Ⅲ級推薦避免通過補(bǔ)液或應(yīng)用升壓藥使CPP>70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。15.腦灌注壓閾值Ⅲ級推薦對于l549歲或70歲以上的患者，收縮壓應(yīng)維持在110mmHg或以上；對于5069歲的患者，應(yīng)使收縮壓維持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善預(yù)后。血壓管理在重型顱腦創(chuàng)傷救治中為最基礎(chǔ)的一環(huán)，其總體原則是避免持續(xù)性低血壓的出現(xiàn)。16.血壓閾值Ⅲ級推薦將頸靜脈球監(jiān)測所得的動(dòng)靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdiference，AVDO2)數(shù)據(jù)作為治療決策的參考信息，可降低病死率、改善傷后3個(gè)月和6個(gè)月的預(yù)后。頸內(nèi)靜脈氧飽和度<50％可能是一個(gè)治療閾值，應(yīng)予避免，從而降低病死率和改善預(yù)后。17.高級腦監(jiān)測指南并非法律文書，而是指導(dǎo)臨床醫(yī)生的工具。制定指南的目的是使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲取他人最有效的治療經(jīng)驗(yàn)，從而指導(dǎo)醫(yī)生制訂更加合理的治療方案，以利臨床決策。臨床工作中，不應(yīng)僅以指南為依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合病例的實(shí)際情況選擇最佳的治療方案，從而使患者獲益。PrecisionMedicine顱腦手術(shù)會(huì)痛！顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制顱內(nèi)壓減低腦代謝鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的提高舒適度實(shí)施腦保護(hù)控制躁動(dòng)減少并發(fā)癥顱腦創(chuàng)傷昏迷病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜么？