腎內科-全科教學查房

腎病綜合征

（nephroticsyndrome）市人民醫(yī)院查房目的明確臨床診斷步驟,建立正確臨床思維掌握腎病綜合征定義、診斷及治療熟悉腎病綜合征相關并發(fā)癥，并對疾病嚴重程度進行評估掌握腎病綜合征的慢病管理要點掌握腎病綜合征轉診原則查房重點

臨床診斷？鑒別診斷？治療原則？病情評估？慢病管理及轉診？查房步驟一、匯報病歷二、病房補充及相關體格檢查三、討論分析病史補充現(xiàn)病史：注意起病前情況？起病后的伴隨癥狀？過程中的診治情況？既往史：原有的疾?。總€人史：職業(yè)及生活習慣？家族史：？病例特點病例特點：1、癥狀2、體征3、實驗室及輔助檢查問題一：臨床診斷臨床診斷：？依據(jù)：實驗室檢查？、定義(1)大量蛋白尿：24小時尿蛋白超過3.5g或50mg/（kg·d）(2)低白蛋白血癥：血漿白蛋白低于30g/L(3)高脂血癥(4)水腫其中⑴⑵兩項為診斷必備條件檢查結果判讀問題二：病因診斷？原發(fā)性腎病綜合征？繼發(fā)性腎病綜合征？癥狀、體征？實驗室檢查？原發(fā)與繼發(fā)的鑒別？繼發(fā)性腎病綜合征？1、感染（細菌、病毒、寄生蟲）2、藥物3、毒素及過敏原4、腫瘤（實體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤）5、系統(tǒng)性疾?。⊿LE、過敏性紫癜、血管炎等）6、代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能亢進癥等）7、遺傳性疾?。ˋlport綜合征、指甲-髕骨綜合征、先天性腎病綜合征等）8、其他（妊高征、惡性腎小動脈硬化癥等）分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變腎病系膜增生性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天性腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤性腎?。ü撬枇觥⒘馨土?、實體瘤）實驗室檢查肝炎病毒檢查代謝性疾病檢查：血糖、甲功等免疫學檢查：免疫全項自身抗體檢查：自身抗體四項、抗ENA抗體、血管炎（ANCA）二項、抗GBM抗體、抗磷脂抗體等問題三：原發(fā)性腎病綜合征病理

病理分型？問題三：病理診斷一、微小病變腎病二、系膜增生性腎炎三、膜增生性腎小球腎炎（又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎）四、膜性腎病五、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）微小病變腎病光鏡(LM)

腎小球基本正常免疫熒光(IFM)

沒有免疫球蛋白沉積電鏡(EM)

腎小球臟層細胞足突融合膜性腎病光鏡

腎小球基底膜（GBM）彌漫增厚上皮細胞下免疫復合物形成“釘突樣”改變

腎小球內沒有明顯的細胞增殖免疫熒光

IgG和C3沿毛細血管壁顆粒樣沉積電鏡

GBM上皮下顆粒狀電子致密物沉積問題四：功能診斷？慢性腎臟病定義，分期？慢性腎臟病

（ChronicKidneyDisease）定義2002年K/DOQI指南1）腎損害≥3個月，腎損害是指腎臟結構或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學異常。

2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損害的證據(jù)。分期描述

GFRml/（min.1.73m2）1腎損傷，GFR正?；颉?/p>

≥902腎損傷，GFR輕度↓

60～893GFR中度↓

30～594GFR嚴重↓

15～295腎衰竭＜15或透析

Cockcroft-Gault公式：內生肌酐清除率Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]，女性×0.85簡化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)血肌酐的單位換算：1mg/dL=88.41umol/L問題五：腎綜常見并發(fā)癥感染血栓及栓塞急性腎損傷蛋白質及脂代謝紊亂感染并發(fā)癥常見原因？感染危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。原因：大量蛋白質丟失導致的蛋白質營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應用糖皮質激素、細胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。血栓、栓塞成因？血栓、栓塞原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成＞丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失＞合成3、血小板功能亢進4、利尿劑和糖皮質激素加重高凝常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管危害：影響腎病綜合征的療效和預后急性腎損傷定義？急性腎損傷

定義

2002年K/DOQI指南

符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認或推測7天內發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。急性腎損傷

常見損傷因素？急性腎損傷1．腎外因素:①腎前性血流動力學改變；②腎靜脈血栓形成（腰肋區(qū)疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，隨之腎功能下降）；③腎毒性藥物的作用（藥物性急性間質性腎炎）。急性腎損傷2.腎內因素:①腎間質水腫壓迫了腎小管，使管腔狹窄，腎小管管腔高壓；②蛋白管型堵塞了腎小管；③急進性腎小球腎炎為NS的原發(fā)病，腎功能迅速下降。個別腎實質性AFR常發(fā)生于病理較重，如膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化等。急性腎損傷

特發(fā)性腎衰機制：腎間質高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內高壓，間接引起腎小球濾過率驟然減少，導致急性腎實質性腎衰竭。表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無尿，擴容利尿無效。病理：腎小球病變輕微，腎間質彌漫重度水腫，腎小管可為正常或有少數(shù)細胞變性、壞死，腎小管腔內有大量蛋白管型。問題六：完整的診斷？

診斷？診斷原發(fā)性腎臟病腎病綜合征慢性腎臟病1期治療原則一般治療對癥治療抑制免疫與炎癥反應降脂治療抗凝治療中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）問題七：一般治療：飲食？蛋白？熱量？鹽？水？一般治療休息優(yōu)質蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（＜3g／d，一個礦泉水瓶蓋）；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。水：量出為入對癥治療利尿消腫

袢利尿藥（呋塞米）噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）保鉀利尿藥（螺內酯）滲透性利尿藥（低分子右旋糖酐）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）血液凈化治療問題八：對癥之利尿及ACEI/ARB合適的利尿速度？宜慢；快速利尿只適于肺水腫患者全身嚴重浮腫：2~3L/d

腹水但外周水腫不明顯：0.3~0.5L/dACEI/ARB使用注意事項?主要治療－抑制免疫與炎癥反應糖皮質激素（潑尼松、潑尼松龍）細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺）環(huán)孢素/他克莫司嗎替麥考酚酯（驍悉）其他問題九：腎病綜合征激素使用原則？起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)緩慢減量

(每1～2周減原劑量的10%)長期維持

(以最小有效劑量～10mg/d維持半年以上）問題十：長期使用激素副作用？皮質功能亢進綜合征。滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿病、皮膚變薄等誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重消化性潰瘍誘發(fā)高血壓和動脈硬化骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩誘發(fā)精神病和癲癇激素副作用驟然停藥反應：

腎上腺皮質萎縮或功能不全。長期用藥者減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質功能不全。如遇到應激狀態(tài)，可因體內缺乏糖皮質激素而引發(fā)腎上腺危象發(fā)生。病情反跳現(xiàn)象。問題十一：抗凝指征？ALB小于20g/L膜性腎病：ALB小于25g/L·其它腎病綜合征的抗凝治療肝素或低分子肝素／華法令或香豆素類藥物；發(fā)生血栓、栓塞者盡早給予溶栓治療；抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。調脂藥物使用所有病人都需要調脂藥物干預嗎？哪些情況需要應用調脂藥物？問題十二：轉診與管理？病情評估、轉診？慢病管理？預防及篩查？病情嚴重性評估1、評估生命體征，確認是否高危患者2、從合并癥及并發(fā)癥進行評估3、本身疾病進展情況評估4、治療反應評估轉診指征

高風險并發(fā)癥進展快治療反應遲緩轉診原則初診需要進一步明確病因需要進一步明確病理需要重復腎活檢有感染、急性腎損傷、栓塞等并發(fā)癥者難治性腎功能出現(xiàn)慢性化出現(xiàn)治療相關并發(fā)癥需調整治療激素不耐受篩查定期篩查：成人每年檢測尿常規(guī)1次機會性篩查：尿液泡沫增多、浮腫、尿量減少、不明原因低白蛋白血癥需篩查。慢病管理健康教育（腎病綜合征生活指導：活動、生活起居、飲食、用藥指導）定期隨診課后作業(yè)安徽省成人腎病綜合征分級診療指南（2016年版）2010年成人原發(fā)性腎病綜合征治療專家共識參考書《腎病綜合征》葉任高楊念生鄭智華主編《腎臟病學》王海燕主編

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一