浙江杰克智能縫制科技有限公司“8·3”一般觸電事故調(diào)查報告2021年8月3日13時10分左右，位于臺州灣新區(qū)的浙江杰克智能縫制科技有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成一人觸電受傷，傷者被緊急送醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效于當日17時左右死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府授權(quán)，市應急管理局牽頭組織了事故調(diào)查，調(diào)查組由市應急管理局、市公安局、市總工會以及臺州灣新區(qū)管委會的相關(guān)人員組成；同時還聘請了3名專家對事故原因進行了技術(shù)分析。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)材料，形成以下事故調(diào)查報告。一、事故發(fā)生相關(guān)單位基本情況（一）浙江杰克智能縫制科技有限公司。成立于2018年07月02日，公司地址：浙江省臺州市臺州灣新區(qū)東部新區(qū)海城路1009號，注冊資本4.8億元，有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人阮林兵，經(jīng)營范圍：縫制機械及工業(yè)機器人研發(fā)、制造、銷售、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務等，營業(yè)期限：2018年07月02日至長期。系杰克縫紉機股份有限公司子公司。（二）溫嶺榮安自動化設(shè)備有限公司。成立于2016年06月13日，公司地址：浙江省臺州市溫嶺市松門鎮(zhèn)松盛路8號，注冊資本150萬元，有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人陳明貴，經(jīng)營范圍：工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置、通用設(shè)備研發(fā)、制造、銷售等，營業(yè)期限：2016年06月13日至2036年06月12日。雙方于2021年3月16日簽訂了買賣合同，由溫嶺榮安自動化設(shè)備有限公司按照浙江杰克智能縫制科技有限公司提出的技術(shù)要求（包縫C4總裝線技術(shù)協(xié)議）提供一條差速鏈線（包縫總裝生產(chǎn)線），合同規(guī)定2021年6月10日前完成交貨，合同總金額160萬元。該條生產(chǎn)線由溫嶺榮安自動化設(shè)備有限公司負責安裝和調(diào)試，目前已通過浙江杰克智能縫制科技有限公司預驗收，處于產(chǎn)品試制（試生產(chǎn)）階段。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2021年8月3日13時10分左右，浙江杰克智能縫制科技有限公司裝配車間包縫新品試制生產(chǎn)線，包縫機送布組件裝配工侯著中安裝的包縫機零部件沒有安裝到位，包縫機在跑合臺運行檢測時發(fā)現(xiàn)有故障（異響），跑合臺崗位員工告知侯著中，侯著中直接拿扳手串崗到跑合臺崗位去修理，在修理過程中扳手掉到跑合臺內(nèi)部，侯著中趴在跑合臺上，左手伸入跑合臺面板夾縫去撿扳手時，觸碰跑合臺面板下面帶電導軌，導致觸電事故發(fā)生。（二）事故救援及善后情況。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即關(guān)閉跑合臺控制電源，并將侯著中從跑合臺上抬下來，進行現(xiàn)場急救，在場人員撥打120電話，隨后侯著中被緊急送醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于當日17時左右死亡。臺州灣新區(qū)有關(guān)部門接到事故報告后，立即趕赴事故現(xiàn)場，指導事故處置和善后工作。8月7日，浙江杰克智能縫制科技有限公司與死者侯著中家屬簽署工傷事故賠償協(xié)議，8月8日，死者遺體火化，事故善后處置到位。三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失死亡人員：侯著中，男，47歲，漢族,湖北省江陵縣人，身份證號碼：421004********2018。本次事故造成直接經(jīng)濟損失約180萬元人民幣。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故原因1、直接原因因包縫機運行檢測時發(fā)現(xiàn)零部件故障，侯著中從工作崗位串崗到跑合臺修理包縫機，未遵守“檢修設(shè)備時，如需打開防護罩等，必須先切斷電源”的安全規(guī)定；忽視“跑合臺內(nèi)有高壓電禁止觸摸”、“軌道有電，當心觸電”等安全警示，違章作業(yè)，導致觸電死亡。2、間接原因（1）安全生產(chǎn)主體責任不落實。浙江杰克智能縫制科技有限公司重生產(chǎn)輕安全，未切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，一是未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，日常安全工作由杰克縫紉機股份有限公司安環(huán)科管理。二是未開展新設(shè)備新工藝的危險源風險辨識和事故隱患排查，跑合臺未安裝觸電保護裝置，存在事故隱患。三是安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未對從業(yè)人員進行新設(shè)備新工藝安全教育培訓。（2）質(zhì)量考核設(shè)置不合理。浙江杰克智能縫制科技有限公司對產(chǎn)品裝配質(zhì)量有考核要求，為追求產(chǎn)品合格率，導致工人在生產(chǎn)流水線上串崗作業(yè)，企業(yè)（車間）沒有對員工這種串崗作業(yè)行為進行有效監(jiān)管。（二）事故性質(zhì)這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定以及處理建議（一）對有關(guān)人員的處理建議1、侯著中。浙江杰克智能縫制科技有限公司裝配車間包縫新品試制生產(chǎn)線送布組件裝配工人，安全防范意識不足，違章作業(yè)，導致觸電傷害，對事故的發(fā)生負主要責任。鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。2、李建勛。浙江杰克智能縫制科技有限公司廠長，負責公司全面工作，未嚴格組織開展危險源辨識和隱患排查治理工作，未及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議應急管理部門予以行政處罰。3、賈德存。浙江杰克智能縫制科技有限公司裝配車間主任，未及時消除事故隱患，對車間員工串崗作業(yè)未進行有效監(jiān)管，建議浙江杰克智能縫制科技有限公司予以處理。4、汪新耀。杰克縫紉機股份有限公司安環(huán)科經(jīng)理，未嚴格開展企業(yè)危險源辨識和隱患排查治理工作，未及時消除事故隱患，建議杰克縫紉機股份有限公司予以處理。5、阮靈根，杰克縫紉機股份有限公司生產(chǎn)輔助中心總監(jiān)，負責公司及其子公司的設(shè)備維護保養(yǎng)，未能及時消除設(shè)備存在的事故隱患，建議杰克縫紉機股份有限公司予以處理。6、阮林兵。杰克縫紉機股份有限公司總經(jīng)理兼浙江杰克智能縫制科技有限公司法定代表人，未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，建議杰克縫紉機股份有限公司予以處理。（二）對事故單位的處理建議浙江杰克智能縫制科技有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，未建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議應急管理部門予以行政處罰。六、事故防范和整改措施（一）浙江杰克智能縫制科技有限公司。要切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，認真吸取本次事故教訓，按照事故“四不放過”原則落實整改措施，全面加強安全生產(chǎn)工作。一是要按照“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，健全安全生產(chǎn)責任制，構(gòu)建“縱向到底、橫向到邊”的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡，將安全生產(chǎn)責任落實到公司每一個車間、每一個班組、每一個員工；二是要建立安全生產(chǎn)風險分級管控體系，全面開展風險辨識和事故隱患排查，進一步加強對高危作業(yè)、特種作業(yè)等安全管理；三是要加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，尤其是新員工的三級安全教育培訓，確保從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險有害因素及安全防范措施，提高事故防范水平和應急自救能力；四是要修改完善質(zhì)量考核制度，加強車間現(xiàn)場安全管理，嚴格禁止工人在未經(jīng)允許的情況下串崗作業(yè)，防止類似事故的發(fā)生。（二）溫嶺榮安自動化設(shè)備有限公司。要切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真吸取本次事故教訓，嚴格按照雙方簽訂技術(shù)協(xié)議有關(guān)要求落實相關(guān)安全設(shè)施，設(shè)備交付后要明確告知使用方相關(guān)設(shè)備存在的危險有害因素和安全防范措施，防止類似事故的發(fā)生。（三）臺州灣新區(qū)應急管理局。要認真吸取本次事故教訓，進一步加強安全生產(chǎn)工作，以當前正在開展的全市安全生產(chǎn)“遏事故”攻堅戰(zhàn)行動為抓手，認真落實防范遏制低水平重復事故的各項舉措，切實履行好安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。一是要強化安全發(fā)展理念，扎實推進安全生產(chǎn)綜合治理三年行動，配足配強安全監(jiān)管力量，大力開展事故隱患排查治理，著力提升安全生產(chǎn)監(jiān)管能力水平。二是要督促企業(yè)進一步加強對員工的安全教育培訓，切實提高企業(yè)員工的安全防范意識和安全生產(chǎn)技能，堅決防范和遏制生