瓣膜置換與冠脈支架術(shù)后合并消化道出血一例瓣膜置換與冠脈支架術(shù)后合并消化道出血一例瓣膜置換與冠脈支架術(shù)后合并消化道出血一例瓣膜置換與冠脈支架術(shù)后合并消化道出血一例河南大學(xué)淮河醫(yī)院洪巖、程冠昌、萬(wàn)琪琳、何瑞利、王治中等2013--11--17鄭州患者，男，66歲主訴：突發(fā)胸痛1小時(shí)現(xiàn)病史：1小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后及心前區(qū)，呈壓榨樣，逐漸加重難以忍受，伴大汗、乏力，持續(xù)不緩解，疼痛與呼吸、體位改變無(wú)關(guān)，無(wú)放射痛，無(wú)胸悶、氣促、心悸，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀，急至我院，描記心電圖示：V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低≥0.1mv，以“冠心病急性冠脈綜合征”收入我科。一、情感教育在美術(shù)教育中的意義根據(jù)教學(xué)需要進(jìn)行有效的信息資源收集、優(yōu)質(zhì)課件設(shè)計(jì)，對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)所需信息資源進(jìn)行優(yōu)化整合，力求計(jì)算機(jī)信息資源在本活動(dòng)過(guò)程中能夠起到積極作用。教師應(yīng)該明確并且想辦法突破重點(diǎn)和難點(diǎn)，盡可能培養(yǎng)民族文化情趣和創(chuàng)新精神，使知識(shí)積累趨向趣味化。數(shù)字化信息技術(shù)有利于把圖、文、色按照奇特的設(shè)想，構(gòu)建理想的美術(shù)載體，創(chuàng)作更好的美術(shù)作品，根據(jù)教學(xué)需要對(duì)新媒體技術(shù)進(jìn)行高效率、多角度的開(kāi)發(fā)利用，更加有利于突破傳統(tǒng)美術(shù)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中的難點(diǎn)，立足民族文化精神，大膽創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)美術(shù)教學(xué)理想。二、在美術(shù)教學(xué)實(shí)踐中滲透情感教育（一）利用中國(guó)美術(shù)史教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生熱愛(ài)祖國(guó)藝術(shù)的情感。我國(guó)是一個(gè)歷史悠久的文明古國(guó)。從漫長(zhǎng)的舊石器時(shí)代開(kāi)始，我們勤勞智慧的祖先就開(kāi)創(chuàng)了燦爛輝煌的藝術(shù)文化。曾有兩位印度教師來(lái)我校表演剪紙藝術(shù)，博得學(xué)生的陣陣喝彩聲。大多數(shù)學(xué)生對(duì)剪紙非常崇拜和著迷，但并不了解剪紙的歷史。因此，我及時(shí)上了一節(jié)剪紙課，先讓學(xué)生欣賞我國(guó)優(yōu)秀的民間剪紙，并介紹剪紙是我國(guó)一種古老的民間藝術(shù)，在唐代以前就存在，然后當(dāng)場(chǎng)作了剪紙示范。（二）利用美術(shù)欣賞教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)生建設(shè)祖國(guó)的熱情。美術(shù)欣賞主要是通過(guò)對(duì)古今中外各種優(yōu)秀作品、有代表性的作品進(jìn)行介紹、賞析，使學(xué)生逐步獲得審美的愉悅，受到教益和啟迪，屬中小學(xué)美術(shù)教學(xué)三項(xiàng)基本內(nèi)容之一。例如教學(xué)嶺南版美術(shù)欣賞教材第十二冊(cè)《激動(dòng)人心的革命歷史畫(huà)》時(shí)，我引導(dǎo)學(xué)生在欣賞中理解這些作品的深刻含義，讓他們看到黨的光輝革命歷程，體會(huì)“沒(méi)有中國(guó)共產(chǎn)黨，就沒(méi)有新中國(guó)”的深刻道理，更懂得珍惜今天的幸福生活，激發(fā)他們建設(shè)繁榮昌盛的社會(huì)主義祖國(guó)的雄心壯志。（三）利用國(guó)畫(huà)教學(xué)，培養(yǎng)弘揚(yáng)民族文化的精神。我國(guó)歷史上的人物、山水、花鳥(niǎo)畫(huà)家人才輩出：唐代被尊為“畫(huà)圣”的吳道子，宋朝出色的花鳥(niǎo)畫(huà)家徽宗皇帝，清朝以竹“高風(fēng)亮節(jié)”為寫(xiě)照的鄭板橋，近代的張大千、潘天壽、劉海粟、齊白石等大師，都為我們留下了大批寶貴的文化遺產(chǎn)。在緬懷他們光輝的業(yè)績(jī)，弘揚(yáng)民族文化的同時(shí)，我們更要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)他們的民族氣節(jié)。如徐悲鴻的作品《風(fēng)雨雞鳴》，一只昂首站立的公雞，不懼風(fēng)雨，面向東方鳴叫，暗示著當(dāng)時(shí)中國(guó)的黑暗，揭露了帝國(guó)主義侵略的罪行，表達(dá)了畫(huà)家對(duì)光明的強(qiáng)烈向往之情。從中，我們可以感受到徐悲鴻先生憂國(guó)憂民的情懷，在民族危難之時(shí)激發(fā)人們奮起救國(guó)的光輝形象。（四）利用創(chuàng)作教學(xué)，培養(yǎng)熱愛(ài)生活的情感。創(chuàng)造性思維的源泉來(lái)自生活。祖國(guó)遼闊的草野、壯麗的山河、澎湃的大海、繁華的都市、勤勞的人們等，都是創(chuàng)作的好素材。我們可以引導(dǎo)學(xué)生接觸社會(huì)，領(lǐng)略大自然的美好風(fēng)光，使學(xué)生愛(ài)家鄉(xiāng)、愛(ài)祖國(guó)的情操得到陶冶、升華。如家鄉(xiāng)是我們最熟悉的地方，留下了我們成長(zhǎng)的足跡，因此，每個(gè)人對(duì)家鄉(xiāng)的一草一木都有深厚的感情，畫(huà)美麗的家園，可以增強(qiáng)學(xué)生眷戀故鄉(xiāng)之情及對(duì)生活的熱愛(ài)之情。三、美術(shù)教學(xué)中加強(qiáng)情感教育的措施如何有效地在美術(shù)課堂教學(xué)中滲透情感，教育方式、方法顯得尤為重要。我的實(shí)踐體會(huì)是，言傳身教，情感滲透。課堂是教師和學(xué)生共同學(xué)習(xí)和交流的場(chǎng)所。在課堂教學(xué)中，師生的協(xié)調(diào)是以情感為紐帶的，教師只有以豐富的情感投入到課堂教學(xué)當(dāng)中，學(xué)生才會(huì)從中受到熏陶、感染并有所感悟，潛能和創(chuàng)造性思維才可以得到充分發(fā)揮。教師的情感應(yīng)包括對(duì)學(xué)生的熱愛(ài)和尊重，對(duì)教學(xué)傾注的熱情，體驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容時(shí)心情激動(dòng)、愉快等。營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，上課前，教師可以先借助直觀藝術(shù)形象――與美術(shù)教學(xué)有關(guān)的故事、詩(shī)歌、游戲等，通過(guò)學(xué)生眼看、耳聽(tīng)、思考及親自操作，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)作熱情，再讓學(xué)生根據(jù)故事情節(jié)或歌詞進(jìn)行創(chuàng)作，可以取得較好的效果。恰當(dāng)運(yùn)用音樂(lè)藝術(shù)，把音樂(lè)引進(jìn)課堂，有助于創(chuàng)設(shè)良好的藝術(shù)氛圍。如教學(xué)《手拉手找朋友》一課時(shí)，我選放了一段歡快的《找朋友》的音樂(lè)，再讓學(xué)生邊唱兒歌，邊做動(dòng)作。這樣學(xué)生一下子被吸引了，有如身臨其境。創(chuàng)設(shè)引人入勝的教學(xué)情境，創(chuàng)設(shè)富有生活氣息的情境。在教學(xué)時(shí)《泡泡樂(lè)》時(shí)，我先讓學(xué)生自由找伴組合，利用課外時(shí)間在家里、教室或校園的任何地方，選擇喜歡的方式游戲，盡情享受快樂(lè)，然后在上課時(shí)組織一部分學(xué)生進(jìn)行表演，利用撕紙、粘貼、繪畫(huà)等形式，再現(xiàn)這些有趣的過(guò)程。這樣，學(xué)生興致高漲。小組里、小組間互幫互助，創(chuàng)造性地完成了學(xué)習(xí)任務(wù)，取得了令人意想不到的效果。創(chuàng)設(shè)激發(fā)創(chuàng)新思維的情境，沒(méi)有想象就沒(méi)有藝術(shù)創(chuàng)造，教師可在與學(xué)生談話中設(shè)境，在美術(shù)、音樂(lè)或文學(xué)作品欣賞中設(shè)境，激發(fā)學(xué)生想象，鼓勵(lì)學(xué)生大膽表現(xiàn)，標(biāo)新立異。在美術(shù)教學(xué)實(shí)踐中，注重培養(yǎng)學(xué)生的藝術(shù)素養(yǎng)，夯實(shí)他們的美術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)，在加強(qiáng)美術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)的同時(shí)，注重實(shí)踐應(yīng)用意識(shí)，在與實(shí)踐應(yīng)用結(jié)合的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和探索精神。教師可利用參加各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)技能，通過(guò)趣味性的美術(shù)教學(xué)實(shí)踐，激發(fā)孩子們學(xué)習(xí)美術(shù)的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新探索精神，通過(guò)不同方式的引導(dǎo)與支持，充分挖掘他們的藝術(shù)潛能，實(shí)現(xiàn)全面提高他們的綜合素質(zhì)的目標(biāo)。一、數(shù)學(xué)情境設(shè)計(jì)的重要性1.新課程下數(shù)學(xué)教學(xué)觀的要求課程標(biāo)準(zhǔn)指出，數(shù)學(xué)教學(xué)是數(shù)學(xué)活動(dòng)的教學(xué)，既然是一種活動(dòng)，那么就需要一定的情境。要使學(xué)生在數(shù)學(xué)教學(xué)情境中，掌握學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)，處于一種自主探索知識(shí)的狀態(tài)，產(chǎn)生一種滿(mǎn)足、快樂(lè)、自豪、自信的積極情緒體驗(yàn)，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心，提高學(xué)習(xí)興趣。2.從學(xué)生學(xué)習(xí)方式上的認(rèn)識(shí)俗話說(shuō)“模仿只能跟著走，創(chuàng)新才會(huì)出人才”?，F(xiàn)代教育理念認(rèn)為，有效的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)活動(dòng)不能單純的依賴(lài)模仿與記憶，動(dòng)手實(shí)踐、自主探索與合作交流是學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要方式。為使學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐、自主探索與合作交流能夠順利開(kāi)展，作為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)組織者、引導(dǎo)者與合作者的教師，就應(yīng)創(chuàng)設(shè)一個(gè)學(xué)生感興趣的、與他們數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)有聯(lián)系的數(shù)學(xué)情境。二、數(shù)學(xué)情境設(shè)計(jì)的心理學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代教育學(xué)的研究已表明，學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)具有如下三個(gè)顯著傾向：（1）對(duì)處于自己最近發(fā)展區(qū)的知識(shí)最感興趣；（2）對(duì)掌握主動(dòng)權(quán)的知識(shí)很感興趣；（3）對(duì)學(xué)習(xí)具有鮮明的情感。因此，在設(shè)計(jì)教學(xué)情境時(shí)，要特別注意這三點(diǎn)，要使學(xué)生在數(shù)學(xué)情境中，掌握學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)，處于一種自主探索知識(shí)的狀態(tài)，讓他們體驗(yàn)到跳一跳才能夠得著果子的成功之感，產(chǎn)生一種滿(mǎn)足、快樂(lè)、自豪的積極情緒體驗(yàn)，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心，提高學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生自我激勵(lì)，自我要求上進(jìn)的心理，并使其成為進(jìn)一步學(xué)習(xí)的動(dòng)力。三、數(shù)學(xué)教學(xué)情境的幾種類(lèi)型1.創(chuàng)設(shè)試誤型問(wèn)題情境。促使學(xué)生思維的嚴(yán)謹(jǐn)性根據(jù)皮亞杰的活動(dòng)內(nèi)化原理，低年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的有效途徑是使他們?nèi)?dòng)手操作。通過(guò)設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)，把抽象的理論具體化、直觀化，使學(xué)生通過(guò)動(dòng)手、觀察、分析等活動(dòng)，把數(shù)學(xué)知識(shí)內(nèi)化，從而形成自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)。如在講授反比例函數(shù)這一節(jié)內(nèi)容時(shí)，因?yàn)閷W(xué)生對(duì)正比例函數(shù)的函數(shù)解析式、圖象、函數(shù)的增減性都有所了解，所以在介紹完反比例函數(shù)的定義以后，讓學(xué)生自己利用描點(diǎn)法來(lái)畫(huà)圖，根據(jù)學(xué)生畫(huà)出的各種不同的圖，很自然的熱烈的討論起來(lái)，在不斷討論和修改中，學(xué)生不斷否定自己，不斷地總結(jié)，終于畫(huà)出了令人滿(mǎn)意的圖。如此對(duì)教材有效進(jìn)行優(yōu)化組合，引導(dǎo)學(xué)生從觀察入手，進(jìn)行思考、討論，從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2.創(chuàng)設(shè)故事型情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣在人類(lèi)發(fā)展的歷史中，產(chǎn)生了許許多多值得贊揚(yáng)、膾炙人口的數(shù)學(xué)故事和數(shù)學(xué)家軼事。在設(shè)計(jì)數(shù)學(xué)教學(xué)情境時(shí)，可充分挖掘數(shù)學(xué)史料，利用這些豐富的文化資源創(chuàng)設(shè)數(shù)學(xué)情境，這不僅能激發(fā)學(xué)生的求知欲望，還能從中學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識(shí)，領(lǐng)略數(shù)學(xué)家的人格魅力，接受思想教育。如高斯、笛卡兒、牛頓及我國(guó)數(shù)學(xué)家祖沖之、華羅庚、陳景潤(rùn)，都有很多故事可以用來(lái)設(shè)計(jì)數(shù)學(xué)情境，如在講“勾股定理”這一節(jié)時(shí)，可以向?qū)W生講這樣一則故事：如果在宇宙除了人類(lèi)還有其他文明，人類(lèi)應(yīng)如何同他們交流呢？我國(guó)著名數(shù)學(xué)家華羅庚指出，勾股定理最能代表人類(lèi)的文明。如果宇宙中還有其他文明的話，接受到這個(gè)信息，就會(huì)向人類(lèi)發(fā)出回應(yīng)。聽(tīng)了這個(gè)故事，同學(xué)們肯定會(huì)急切地想知道，勾股定理的內(nèi)容到底是什么？從而為學(xué)習(xí)新課作好了鋪墊。3.創(chuàng)設(shè)操作性問(wèn)題情境，注重知識(shí)的形成過(guò)程即通過(guò)一定的問(wèn)題，引起學(xué)生的認(rèn)知沖突，激發(fā)學(xué)生的求知欲，使之產(chǎn)生非知不可的要求。于是，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生主動(dòng)地探索知識(shí)，解決問(wèn)題。例如，在相似三角形的判定這節(jié)課的開(kāi)始我這樣問(wèn)：老師手里有一個(gè)三角形，為了布置教室我們還需要許多個(gè)和這個(gè)三角形相似的三角形，你能幫老師畫(huà)嗎？想想可以怎樣畫(huà)？問(wèn)題一出，同學(xué)們個(gè)個(gè)忙活起來(lái)，不停地想著、畫(huà)著，有的還和周?chē)瑢W(xué)討論著，我想這樣的設(shè)計(jì)更能夠使學(xué)生自主的去研究、探討、合作來(lái)解決問(wèn)題，從而體現(xiàn)出學(xué)生之間相互合作的能力、解決問(wèn)題的能力，而老師是作為指導(dǎo)者、協(xié)作者來(lái)幫助學(xué)生解決問(wèn)題，真正變傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)為創(chuàng)造性教學(xué)，重視學(xué)生個(gè)性的發(fā)展,注重學(xué)生的興趣愛(ài)好,培養(yǎng)動(dòng)手動(dòng)腦能力，也更符合課改精神中對(duì)課堂教學(xué)的要求。4.創(chuàng)設(shè)鋪墊型情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣美國(guó)教育家布魯納認(rèn)為：“知識(shí)的獲取是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，學(xué)習(xí)者不應(yīng)該是信息的被動(dòng)接受者，而應(yīng)是知識(shí)獲取的主動(dòng)參與者?！痹谡n堂教學(xué)中創(chuàng)造條件，創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生自己去探索、去發(fā)現(xiàn)，親歷數(shù)學(xué)構(gòu)建過(guò)程，掌握認(rèn)識(shí)事物，發(fā)現(xiàn)真理的方式方法。從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。記得講勾股數(shù)時(shí)，教師出示了這樣幾組勾股數(shù)，請(qǐng)同學(xué)們討論這些勾股數(shù)的特征：3，4，5；5，12，13；7，24，25；9，40，41……開(kāi)始學(xué)生們只注意到：每組勾股數(shù)的前一個(gè)數(shù)都是奇數(shù)，后兩個(gè)數(shù)是一奇一偶，之后陷入僵局。教師啟發(fā)道：一奇一偶之間有什么聯(lián)系？學(xué)生們發(fā)現(xiàn)是連續(xù)數(shù)。忽然一名學(xué)生發(fā)現(xiàn)后兩數(shù)之和恰是一個(gè)完全平方數(shù)，稍一頓，即抬頭，急切地說(shuō)：“這兩個(gè)數(shù)的和恰是一個(gè)完全平方數(shù)，這個(gè)完全平方數(shù)就是前一個(gè)數(shù)的平方……”這樣，在思考，觀察中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，靈感一觸即發(fā)。學(xué)生們找到了勾股數(shù)的特征：即大于1的奇數(shù)的平方分成兩個(gè)連續(xù)的自然數(shù)，此奇數(shù)與這兩個(gè)連續(xù)自然數(shù)成勾股數(shù)。5.創(chuàng)設(shè)認(rèn)知沖突型情境，深化學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)以富有挑戰(zhàn)性、探究性且處于學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)的最近發(fā)展區(qū)的問(wèn)題為素材，可創(chuàng)設(shè)認(rèn)知沖突型教學(xué)情境，使學(xué)生處于心欲求而不得、口欲言而不能的“憤”“悱”狀態(tài)。引起認(rèn)知沖突，從而激起學(xué)生強(qiáng)烈的探究欲望和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。例如。在學(xué)生學(xué)完三角形全等的判定之后，教師為學(xué)生創(chuàng)設(shè)了這樣一個(gè)問(wèn)題情境：“課本上舉例說(shuō)明了‘有兩邊和其中一邊的對(duì)角對(duì)應(yīng)相等的兩個(gè)三角形全等’，那么，有兩邊和其中一邊的對(duì)角對(duì)應(yīng)相等的三角形在什么情況下全等，在什么情況下不全等呢?”以上這一情境激起了學(xué)生的探究欲望，有利于學(xué)生在自主探究中尋找答案?？傊瑪?shù)學(xué)教學(xué)中問(wèn)題情境的例子很多，如果我們能創(chuàng)設(shè)出一個(gè)好的問(wèn)題情境的話，可以說(shuō)這節(jié)課已成功了一半。我們?cè)谌粘＝虒W(xué)中應(yīng)多思考，細(xì)心總結(jié)，不斷積累，逐漸優(yōu)化，為學(xué)生的成功學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)條件。瓣膜置換與冠脈支架術(shù)后合并消化道出血一例河南大學(xué)淮河醫(yī)院洪巖、程冠昌、萬(wàn)琪琳、何瑞利、王治中等2013--11--17鄭州心電圖；竇性心律，頻發(fā)室早，I、aVL、V2-V6ST段壓低＞0.1mv，T波倒置。心臟彩超；LA42mm，LVDD50mm，LVEF50%胸片：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后表現(xiàn)；兩肺紋理增粗，梨形心，心影增大。實(shí)驗(yàn)室檢查：

肌鈣蛋白：入院后急查1.60ng/ml；第2天9.58ng/ml；第3天4.60ng/ml；第8天0.64ng/ml心肌酶：入院后急查CK471u/l，CKMB37u/l;第2天CK2461u/l，CKMB156u/l；第3天CK896u/l，CKMB57u/l；第8天CK109u/l，CKMB9u/l。血常規(guī)：WBC13.1*109/l、GR%85.4%，無(wú)貧血及血小板減少征象。

凝血功能：PT14.5s、INR2.2

生化：GLU6.5mmol/l，CHOL5.02mmol/l，TG2.13mmol/l，HDL0.69mmol/l，

LDL3.72，Scr116umol/l，CCr46.8ml/min；肝功能及電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；臨床診斷：

1冠心病

急性廣泛前壁心肌梗死心律失常頻發(fā)室性早搏心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）

2瓣膜型心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全二尖瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后

陣發(fā)性心房纖顫

腦栓塞后遺癥32-型糖尿病

UA/NSTEMI患者TIMI評(píng)分表項(xiàng)目

分值是/否1.年齡（≥65歲）

1分（1）2.≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因子（家族史，高血壓，1分（1）高膽固醇，糖尿病，吸煙等）3.已知冠心病（狹窄≥50%）

1分（1）4.1周內(nèi)使用阿司匹林

1分（1）5.近期（≤24h）嚴(yán)重心絞痛（2次以上AP或靜息AP）1分（）6.心肌損傷指標(biāo)升高

1分（1）7.ST段偏移≥0.05mm

1分（1）得分

（6）

0-2低危（），3-4中危（），5-7高危（6）對(duì)病人危險(xiǎn)評(píng)估GRACE159分

CHADS2VASc評(píng)分

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GRACE159分高危UA/NSTEMI患者TIMI6分高危CHADS2VASc評(píng)分4分高危HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分3分高危CRUSADE大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分59分極高危

治療：

阿司匹林片

100mg

qd氯吡格雷片

75mg

qd首劑300mg

阿托伐他汀鈣片20mg

qd華法令片2.5mgqd泮托拉唑針40mgqd諾和銳針12UBidIH入院后診療經(jīng)過(guò)患者入院后經(jīng)及時(shí)抗栓、阿托伐他汀、抗缺血等治療，病情穩(wěn)定，第8天行冠脈造影術(shù)，冠脈造影顯示：左前降支中段90%狹窄，遠(yuǎn)端血栓閉塞，經(jīng)與家屬商議行介入治療，植入XINCEV支架一枚(3.5X24mm)。支架術(shù)后第八天出現(xiàn)黑便，心慌，血壓80/60mmHg,即查血紅蛋白85g/l,（入院157g/l）INR2.8停用華法令、阿司匹林、氯吡格雷VitK5mgim次日復(fù)查血紅蛋白60g/l，給于輸血800ml保護(hù)胃黏膜質(zhì)子泵抑制劑加量出血第3天轉(zhuǎn)住消化內(nèi)科病情穩(wěn)定HB102g/l，INR2.2，SCr205umol/L,Ccr26.48ml/min，血壓100/60mmHg出血后第5天準(zhǔn)備加用低分子肝素，夜晚出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，腦CT示右側(cè)腦栓塞經(jīng)過(guò)心內(nèi)科、心胸外科、消化科、血液科會(huì)診。繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑PPI+H2胃黏膜保護(hù)劑抗凝劑---低分子肝素應(yīng)用5天后，改為華法林口服脫水降顱壓腦栓塞一周后BP110/70mmHg,Hb10.8%,INR1.68,左側(cè)肢體肌力III級(jí)繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑PPI+H2胃黏膜保護(hù)劑抗凝劑---華法令抗血小板--氯吡格雷阿托伐他汀脫水降顱壓停腦栓塞三周后BP110/70mmHg,Hb110g/l,INR1.8,Scr110mmol/L,Ccr49.34ml/min左側(cè)肌力II級(jí)，口服華法令2.5mg,qd氯吡格雷75mg,qd泮托拉唑40mg,qd阿托伐他汀20mg,qd心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)監(jiān)測(cè)抗凝和低強(qiáng)度抗凝治療。目前國(guó)內(nèi)采用的INR為1.5～2.0,凝血酶原時(shí)間比值(PTR)為1.3～1.5討論問(wèn)題1瓣膜型心臟病房顫瓣膜置換術(shù)后合并ACS是否血運(yùn)重建？血運(yùn)重建的方式？

PCI？CABG？2PCI術(shù)選用何種策略？1PTCA？2冠脈支架裸支架？藥物支架？XINCEVEXCEL？

3PCI術(shù)后如何抗栓治療？

華法令？華法令＋阿司匹林？華法令＋阿司匹林＋氯吡格雷？華法令＋阿司匹林＋替格瑞洛？?4消化道大出血后如何抗栓治療？

華法令？華法令＋氯吡格雷？

華法令＋替格瑞洛？達(dá)比加群+氯吡格雷？

靜脈纖維蛋白富集的血栓(凝血因子)動(dòng)脈血小板富集的血栓

(血小板和凝血因子）血栓

血栓的病生理學(xué)動(dòng)脈和靜脈血栓:不同的發(fā)病機(jī)制和特征*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture25組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa受體活化膠原血栓素A2ADP抗凝血酶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GPIIb/IIIa受體抑制劑比伐盧定達(dá)比加群Xa因子LMWHUFH口服直接FXa抑制劑TRA磺達(dá)肝癸鈉抗栓藥物作用靶點(diǎn)及研究進(jìn)展抗凝藥物抗血小板藥物抗凝血酶房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008CHADS2計(jì)分指導(dǎo)抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

計(jì)分藥物選擇（記分）（建議）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或華法林（IIa/B）

≥2華法林（I/A）適應(yīng)于任何房顫類(lèi)型（陣發(fā)性/持續(xù)性/持久性）抗凝藥物個(gè)體化，評(píng)估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)－效益比除非有禁忌癥，計(jì)分2分及其以上者，應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林抗凝藥物（INR2-3）年齡超過(guò)75歲、出血危險(xiǎn)增加但又沒(méi)有明顯禁忌癥者，可INR1.6～2.5CHADS2

評(píng)分系統(tǒng)YouJJetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e531S–e575SACCP2012使用CHADS2評(píng)分對(duì)抗栓治療的推薦28C–充血性心力衰竭 1H–高血壓

1A-年齡≥75 1D-糖尿病

1S2-TIA/腦卒中 2根據(jù)CHADS2

評(píng)分得出的房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)腦卒中發(fā)生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2評(píng)估房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)1.92.845.98.512.518.2051015200123456卒中相對(duì)危險(xiǎn)度下降[95%CI]華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---與安慰劑相比，使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降62％1.Hartetal.AnnInternMed1999.*對(duì)照組的患者允許使用安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑62%(48–72%)30ESCguideline2011歐洲房顫指南

--房顫卒中預(yù)防口服抗凝藥物的使用流程細(xì)分了CHADS2分級(jí)中的0-1分群大大增加了“高?！焙汀案叻帧比海ㄈ缗?分，>65歲的高血壓=2分，65歲以上女性高血壓=3分）阿司匹林在AF抗栓中地位下降房顫抗栓最佳策略“全”或“無(wú)”（華法林or不抗凝）31新的抗凝劑TFPI（替伐可近）磺達(dá)肝素

艾比肝素鈉利伐沙班

阿哌沙班

達(dá)瑞沙班依度沙班

Darexaban

達(dá)比加群口服給藥腸胃外給藥DX-9065a

奧米沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原ATAPC（drotrecogin-α）sTM（ART-123）AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP88932藥理學(xué)比較P-gp=P-糖蛋白33特征

華法林

新藥物起效 慢 快給藥劑量 可變

固定食物影響 是

否與食物相互作用 很多 幾乎沒(méi)有監(jiān)測(cè) 是

否半衰期 長(zhǎng) 短解毒劑

是 否新的抗凝劑與華法林的特征比較34新型口服抗凝藥物和在房顫領(lǐng)域的III期研究35結(jié)論

–達(dá)比加群與華法林相比，心肌梗死的發(fā)生率增加，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。但是其他心肌缺血事件沒(méi)有增加。達(dá)比加群的治療作用在心肌缺血事件風(fēng)險(xiǎn)較高和較低的患者中是一致的。結(jié)論:

在廣泛的患者群中，與不同的對(duì)照組相比，達(dá)比加群均與MI或ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。臨床醫(yī)生在使用達(dá)比加群時(shí)應(yīng)考慮這些嚴(yán)重的、有害的心血管事件的潛在可能性。積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查ESCguideline2010歐洲房顫指南

--HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分38HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分3分關(guān)于出血與預(yù)后OASIS-5從兩個(gè)方面證實(shí)了出血的重要性——出血是一個(gè)影響預(yù)后的重要因素——而減少出血發(fā)生則改善預(yù)后ACS患者大出血

與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者參加GRACE注冊(cè)*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)大出血Yes

No基于出血的30天死亡事件OASIS注冊(cè)、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006風(fēng)險(xiǎn)5倍

02468101214051015202530出血未出血累計(jì)事件發(fā)生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血ACS治療中出血與死亡的可能聯(lián)系大出血低血壓凝血系統(tǒng)激活停用抗血小板藥物輸血缺血支架血栓炎癥死亡BhattDLetal.InBraunwald:Harrison’sOnline2005.GRACE研究

ACS患者大出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素多變量分析Moscucci