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家庭養(yǎng)老床位建設(shè)申請審批表建床地區(qū)：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（村）社區(qū)老人姓名聯(lián)系電話本人聯(lián)系電話性別緊急聯(lián)系人1姓名： 聯(lián)系電話：年齡（周歲）緊急聯(lián)系人2姓名： 聯(lián)系電話：可支配月收入（元）身份證號戶籍地贛州市 區(qū)（市、縣） 街道 社區(qū)申請資質(zhì)（身份）（附相關(guān)證明材料）請床宅址申建住地地址：是否與戶籍地屬同一地區(qū)：口是/口否（在所選口內(nèi)劃寸）申請建床住宅情況房屋建筑面積（ ）平方米接受改造情況口未接受過任何政府保障改造口已享受家庭適老化改造口已享受殘疾人家庭無障礙改造口已享受家庭信息化建設(shè)產(chǎn)權(quán)人姓名產(chǎn)權(quán)人聯(lián)系電話同住人姓名同住人聯(lián)系電話申請人（代辦人）確認本人自愿建設(shè)家庭養(yǎng)老床位，提供證明材料真實有效。同意并遵守政府相關(guān)補助規(guī)定，自愿接受必要的信息化建設(shè)和服務(wù)，履行相關(guān)協(xié)議（合同）申請人（代辦人）簽字：產(chǎn)權(quán)人確認本人作為房屋產(chǎn)權(quán)人，自愿接受相關(guān)機構(gòu)對該住宅進行必要的適老化改造，履行改造協(xié)議（合同）。產(chǎn)權(quán)人簽字：老年人能力評估結(jié)果（根據(jù)評估報告在對應(yīng)項目下方劃V）重度（長期臥床）重度（失智）中度失能輕度失能自理□符合/口不符合家庭養(yǎng)老床位申請資質(zhì)。（在對應(yīng)口內(nèi)劃J）居住

地居

民/村委員會受理經(jīng)辦人:

居住

地居

民/村委員會受理意見建床項目：口家庭適老化改造（已享受困難老年人家庭適老化改造或低收入殘疾人家庭無障礙改造的，不再選?。┛诩彝バ畔⒒ㄔO(shè)口政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)（在對應(yīng)口內(nèi)劃V）居住地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）審核意見口同意/口不同意該老年人家庭養(yǎng)老床位建床申請。（在對應(yīng)口內(nèi)劃/選擇不同意的，需說明理由）不同意理由：經(jīng)辦人：公章年月 日居住地縣民政局審經(jīng)辦人：公章批意見年 月 日附件（縣養(yǎng)老服務(wù)中心留□申請人戶口簿□申請人及代辦人身份證口申請人申請資質(zhì)證明材料（特困分散供養(yǎng)救助供養(yǎng)證、低保證等）口改造房屋房產(chǎn)證明

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