乳頭溢液的鑒別診斷第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六概述:

第一，病理性乳頭溢液是一些疾病(乳腺疾病或身體其他部位疾病)的重要臨床表現(xiàn)。第二，乳頭溢液有自動溢出和被動(擠壓）溢出兩種形式。而有時是僅在內(nèi)衣乳頭處有污染或結痂的痕跡，發(fā)現(xiàn)乳頭溢液。

第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六第三，乳頭溢液量的多少，臨床檢查的評估標準﹙記錄標準﹚：+++不用擠壓，自然流出++輕壓時絲狀噴出+強壓流出2至3滴+-強壓時勉強可見-壓迫不見流液第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六第四，本文主要討論，乳腺疾病的

乳頭溢液鑒別診斷問題。第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六一、乳頭溢液病因全身性原因（乳外因素）乳腺局部病變（乳內(nèi)因素）第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（一）全身性原因（乳外因素）：

1、下丘腦—垂體的異常作用，如：嚴重的產(chǎn)后出血造成垂體壞死（席漢化綜合癥），而出現(xiàn)持續(xù)性溢乳。2、垂體或其他內(nèi)分泌病變，如垂體的催乳細胞瘤（閉經(jīng)—溢乳癥）；原發(fā)性甲狀腺功能低下；柯興化綜合癥可伴乳頭溢乳。第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六3、一些外源因素可引起非產(chǎn)婦溢乳:

（1）胸壁損傷，包括胸部切開術、胸神經(jīng)皰疹、感染引起泌乳（像嬰兒吸允一樣刺激胸神經(jīng)促催乳素分泌）。（2）許多藥物可引起血中催乳素增高產(chǎn)生泌乳。如吩噻嗪類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、口服避孕藥、利血平、甲基多等。（3）長期反復的吸吮乳頭或長期反復的乳腺揉摸，均可引發(fā)溢乳。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（二）乳腺病變（乳內(nèi)因素），引

起乳頭溢液的乳腺疾病，有：

1、乳腺外傷

2、乳腺炎癥

3、乳腺增生性癥

4、乳腺良性腫瘤和惡性腫瘤第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六二、乳頭溢液分類按乳頭溢液時期分類;按乳頭溢液性質(zhì)分類;按乳頭溢液的來源分類;乳頭溢液又分為真性、假性溢液。

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（一）按乳頭溢液時期分類：

1、哺乳期乳頭溢液（乳汁）

2、非哺乳期乳頭溢液第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（二）按乳頭溢液性質(zhì)分類：

1、生理性乳頭溢液：（1）妊娠期乳頭溢液（乳汁）（2）哺乳期乳頭溢液（乳汁）（3）經(jīng)前期前、后，單側(cè)或雙側(cè)乳頭少量溢液（乳汁）。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六2、病理性乳頭溢液：（1）垂體和下丘腦病變引起;

（2）內(nèi)分泌失調(diào)引起;

（3）乳腺良性、惡性腫瘤癌引起;

（4）乳腺炎性感染疾病引起;

（5）藥物引起;

（6）胸壁、乳腺乳頭受到較長、較重刺激引起;第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（三）按乳頭溢液的來源分類:

1、單側(cè)乳腺乳頭溢液多為病理性乳頭溢液，并多為局部乳腺病變而致，如乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀癌引起。

2、雙側(cè)乳腺乳頭溢液，多為生理性或全身病變引起的乳頭溢液。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六

（四）乳頭溢液又分為真性、假性乳頭溢液。

1、真性乳頭溢液，為乳腺導管內(nèi)溢出之液體，除全身疾病引起外，其占80%的疾病為：（1）乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（2）乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌（3）乳腺囊性增生癥（4）乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六2、假性乳頭溢液，其表現(xiàn)的“乳頭溢液”，而非乳腺導管中流出的液體，而是乳頭部位糜爛處流出的分泌液，即為外傷或感染而致的分泌液。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六三、病理性乳頭溢液八種類型：乳汁樣溢液;粘稠性溢液;膿性溢液;水樣溢液;漿液性溢液;漿液血性溢液;血性溢液;淡綠色溢液。

第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（一）乳汁樣溢液

1、多為非妊娠、非哺乳期年輕婦女，為雙乳多孔似脫脂乳汁樣液體。多為下丘腦功能紊亂，血中催乳素異常升高引起。2、可見哺乳期停止哺乳后幾個月甚至幾年，乳頭持續(xù)流出少量乳汁樣液體。3、可見乳腺增生癥，其有少量稀薄乳汁樣液體溢出。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（二）粘稠性溢液為粘稠、多色混雜樣乳頭溢液，常見雙乳多孔溢出，多見：

1、更年期或青年婦女性腺功能低下者；

2、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）；第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（三）膿性溢液

常為單側(cè)乳腺，多似綠色或乳黃色濃稠樣溢液，多見：1、化膿性乳腺炎（急性或慢性）2、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）；3、乳腺結核第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（四）水樣溢液水樣溢液呈稀薄無色而透明狀，常為單側(cè)乳腺，不多見。常有以下：1、乳腺癌居多；清水樣溢液的50%，可能因乳腺惡性腫瘤引起。2、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤。3、乳腺囊性增生癥。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（五）漿液性溢液為淡黃色、稀薄、透明或棕褐色粘稠狀液體，量少，常需擠出，少數(shù)自行溢出，其大部分病例為良性乳腺疾病，少數(shù)為乳腺癌引起。有以下疾?。?、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）；2、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤；3、乳腺增生癥；4、乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌；第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（六）漿液血性溢液為粉紅色或棕色水樣液體，常為：1、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤;2、乳腺囊性增生癥;3、乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌（50歲以上婦女，單側(cè)單孔乳頭溢血）;4、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）;第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（七）血性溢液

常為單側(cè)，約占全部病例的10%，多為老年婦女，可自行流出或擠壓溢出，呈鮮紅色、淡紅色或褐色、咖啡色、通常是淺褐色。

1、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（最常見，位于乳腺中心部位）。

2、乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌（50歲以上婦女，單側(cè)乳腺、單孔血性溢液）。

3、乳腺囊性增生癥;4、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）;5、乳腺炎癥疾病第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六附：國內(nèi)有學者報告:

494例乳頭溢血的分析（1）1/2為乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤；（2）1/4為乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌；（3）1/4乳腺良性病變。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（八）淡綠色溢液其常見乳腺囊性增生癥;第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六四、乳頭溢液常見乳腺疾病

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤;乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）;乳腺癌（多為乳管內(nèi)乳頭狀癌）;乳腺囊性增生癥;乳腺纖維瘤;慢性化膿性乳腺炎;第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（一）乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤1、乳頭溢血中的70%為本病，其多位于乳腺集合導管內(nèi)，多發(fā)生40至50歲婦女，多見單孔溢液（血）。2、特點為非月經(jīng)期無痛性慢性溢血,可為鮮紅、暗紅、棕褐色。約為1/3病人可在乳暈區(qū)觸及腫塊，圓形、光滑、活動、直徑小于1厘米。第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六3、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤體檢特點，為“三連”規(guī)律：

擠壓在乳暈區(qū)→乳頭流血→腫塊縮?。ㄓ小叭B”規(guī)律的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，其惡性腫塊機會?。┑诙隧摚菜氖豁?，編輯于2023年，星期六（二）乳腺導管擴張癥

（漿細胞性乳腺炎）本病是因乳頭內(nèi)陷或分泌物排出不暢阻塞導管致乳管擴張，多為40歲以上非哺乳期或絕經(jīng)期婦女，常有哺乳障礙史，病變多限一側(cè)，多個乳管溢液，呈棕黃色或灰色的稠狀物。乳暈區(qū)可捫及腫塊，其直徑小于3厘米。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（三）乳腺癌（多為乳管內(nèi)乳頭狀癌）乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，一般在10%以下；但乳腺癌原發(fā)于乳管內(nèi)的乳頭狀癌者，合并乳頭溢液較多。有時僅有溢液，而觸不到明顯腫塊，可為乳管內(nèi)乳頭狀癌的早期臨床表現(xiàn)。乳管內(nèi)乳頭狀癌、乳頭濕疹樣癌亦乳頭可伴有乳頭溢液。乳腺癌的溢液多見于單側(cè)乳房的單個乳管口，溢液可自行溢出，亦可擠壓而被動溢出，其性質(zhì)多見于血性、漿液血性或水樣溢液。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（四）乳腺囊性增生癥

其多為漿液性或水樣。（五）乳腺纖維腺瘤

本癥乳頭溢液較少，其性質(zhì)為漿液性。（六）慢性化膿性乳腺炎

慢性化膿性乳腺炎有3%——8%乳頭溢液。另：乳腺結核早期有乳頭膿性溢液。第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六五、乳頭溢液鑒別診斷

應據(jù)不同情況的乳頭溢液，結合病史，體征及輔助檢查等進行鑒別診斷。

臨床診斷的最終目的是確定良性或惡性疾病的乳頭溢液。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（一）從乳頭溢液病程時間鑒別：良性乳腺疾病病史長，而惡性乳腺疾病乳頭溢液病史短。乳頭溢液超過3年還未有癌變的臨床表現(xiàn)者，一般為良性病變（但不是絕對的）。在臨床中對病理性乳頭溢液者，無論病程時間的長短，首要的問題是要排出乳腺惡性腫瘤的可能。第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（二）從乳頭溢液的性質(zhì)鑒別：1、乳頭溢血（特別是鮮紅血液），半數(shù)以上是乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，其次為乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌或乳頭狀癌和乳頭狀瘤并存。2、淡黃色血清樣溢液，多為單純性乳腺增生癥。3、黃色或棕色液體，多為乳腺囊性增生癥，乳腺導管擴張癥，乳腺纖維瘤、外傷感染。4、漿液性液體，可見正常月經(jīng)期、妊娠期或乳腺囊性增生癥。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六5、乳白色溢液，多見于終止哺乳后。6、乳頭溢膿，多見乳腺急性膿腫或乳腺結核穿破乳管所致。7、由乳頭擠出幾滴灰色粘稠的分泌物,且為雙側(cè)乳腺發(fā)生；多見絕經(jīng)后。8、由乳頭擠出膿厚的綠色條素樣物，多為授乳后期乳腺導管的分泌物所致。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（三）從乳腺內(nèi)有無腫塊鑒別:

1、有乳頭溢液而無腫塊?？赡軐倭夹?，若伴有腫塊應疑為腫瘤。

2、乳頭溢液性質(zhì)及伴隨的腫塊、及其位置與乳腺疾病的性質(zhì)有關：（1）乳頭溢血伴乳暈外乳腺的腫塊，多為惡性腫瘤。（2）乳頭溢血伴乳暈內(nèi)乳腺的腫塊，多為乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（四）從病人的年齡、性別鑒別:1、50歲以上癌的相對可能性大，而良性病變多發(fā)生在40歲以下。2、乳頭溢液，尤其是血性溢液，其若是乳腺癌，與其年齡和性別有關：

（1）年青婦女，癌發(fā)生率在5%以下；

（2）

50歲以上，癌發(fā)生率在64%；

（3）男性乳頭溢液，無論血性還是漿液性，其絕大部分可能為惡性腫瘤。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六（五）從是否服藥鑒別？

1、了解是否在服用如吩噻嗪類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、口服避孕藥、利血平等。

2、藥源性乳頭溢液為雙側(cè)多導管性，呈清亮漿液或乳汁樣分泌物，月經(jīng)前期癥狀加劇，停藥后可自愈。

3、絕經(jīng)后婦女用于治療（雌激素）也可引起乳頭溢乳。第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六六、輔助檢查及其臨床意義

1、乳頭溢液細胞學檢查；(診斷乳頭溢液性質(zhì))2、乳管鏡檢查；(診斷、治療乳管內(nèi)乳腺疾病)3、乳腺鉬靶攝片；(診斷乳腺疾病)4、乳腺彩超檢查；(診斷乳腺疾病)5、乳頭溢液細菌學(培養(yǎng))檢查；(診斷感染的病因)6、性激素六項檢查；(診斷內(nèi)分泌情況，尤其是催乳素的狀況)7、頭顱CT檢查、核磁共振檢查（MRI）等；(診斷頭顱占位性疾病)第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六附：乳頭