第2頁共2頁醫(yī)療糾紛調解協(xié)議常用版甲方：_____醫(yī)院乙方：_____鑒于患者_____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。一、乙方基本情況：姓名：_____性別：_____身份證號碼：_____二、甲、乙雙方確認如下基本事實：三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方：_____乙方（或授權代理人）：_____日期：____日期：_____醫(yī)療糾紛調解協(xié)議常用版（二）甲方：_____（醫(yī)院）乙方：_____（患方）患者基本情況：姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_____住院號：_____患者于____年____月____日在甲方住院，診斷為：（1）_____;（2）_____;（3）_____。住院_____天，患者治療結果：_____（死亡、傷殘、好轉、痊愈）。乙方認為_____是甲方造成的。甲方認為_____。經過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計_____元。三、賠償款給付時間：_____四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年____月____日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付_____元。七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。甲方：_____乙方：_____見證律師（或公證）：_________年____月____日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議常用版（三）甲方（公司）乙方：（員工）茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。一、對于_____之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。三、本協(xié)議書簽訂后后，甲方須在三日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，把該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折之后即視為乙方已經履行完畢支付義務。五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后后，甲乙雙方之間不再存在任何。其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后后應簽署收款憑據(jù)。假設乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。甲方：乙方：____年____月____日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議常用版（四）甲方（醫(yī)院）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患方）：身份證號：地址：聯(lián)系電話：患者基本情況姓名：

。性別：

。年齡：

。住址：

。住院號：

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于

年

月

日在甲方住院,診斷為：（1）

；（2）

。住院

天，患者治療結果：死亡/傷殘/好轉/痊愈。乙方認為

是甲方造成的。甲方認為

。經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣（大寫）

（￥

元）。三、賠償款給付時間：

年

月

日。四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。五、

（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于

年

月

日從醫(yī)院運出自行處理