創(chuàng)傷弧菌膿毒癥演示文稿本文檔共35頁；當前第1頁；編輯于星期五\23點52分一.概述創(chuàng)傷弧菌為G-桿菌。1970年國外報道首例創(chuàng)傷弧菌感染引起的小腿壞疽和內(nèi)毒素性休克。1991年國內(nèi)報道首例創(chuàng)傷弧菌敗血癥死亡1例。發(fā)病多見于沿海地區(qū)。多見于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。起病急，進展快，多于24-48小時內(nèi)進展為膿毒癥休克及MODS，病死率達50-70%以上。本文檔共35頁；當前第2頁；編輯于星期五\23點52分二.病原學創(chuàng)傷弧菌隸屬于弧菌屬，是一種嗜鹽菌。鏡下呈逗點狀，直棒狀或球粒狀。單極鞭毛，無芽孢，需氧及厭氧均能生長。經(jīng)常寄生在貝殼類的海洋動物中。細菌較容易從血液及表皮的壞死組織中培養(yǎng)到。本文檔共35頁；當前第3頁；編輯于星期五\23點52分培養(yǎng)基及鏡下表現(xiàn)本文檔共35頁；當前第4頁；編輯于星期五\23點52分三.流行病學發(fā)病主要在熱帶及亞熱帶沿海地區(qū)。我國多見于臺灣，香港，江浙等沿海地區(qū)。多出現(xiàn)在5-10月，夏季為發(fā)病高峰。傳播媒介：帶菌海水，牡蠣等貝殼類海生動物。感染途徑：生食帶菌海鮮和肢體破損創(chuàng)口接觸帶菌海水。易感人群：慢性肝病及免疫力低下患者（如腫瘤，糖尿病，AIDS等）。大多數(shù)發(fā)生在暴露后7-14天內(nèi)。本文檔共35頁；當前第5頁；編輯于星期五\23點52分四.致病因子及機制目前具體機制尚未闡明，是多種致病因子，多途徑共同作用的結(jié)果。本文檔共35頁；當前第6頁；編輯于星期五\23點52分致病因子1.莢膜多糖（CPS）：是創(chuàng)傷弧菌最重要的致病物質(zhì)之一，它使菌體免受機體免疫細胞及補體的吞噬。制備缺失莢膜突變體，其對小鼠模型的毒力明顯減弱。注射莢膜抗體對染菌動物有保護作用。本文檔共35頁；當前第7頁；編輯于星期五\23點52分致病因子2.金屬蛋白酶（VVP）：曾一度被認為是創(chuàng)傷弧菌的主要致病因子。成熟的蛋白酶為413個氨基酸組成的多肽，分子量45KD。提純的蛋白酶注射到小鼠體內(nèi)，能增加血管的通透性，導致類似創(chuàng)傷弧菌感染的征象。但構(gòu)建金屬蛋白酶缺失突變體，發(fā)現(xiàn)突變體的毒力并沒有減弱。本文檔共35頁；當前第8頁；編輯于星期五\23點52分致病因子3.溶細胞素（cytolysin）：分子量為51000的水溶性多肽，具有熱不穩(wěn)定性?？商岣呒毎麅?nèi)游離鈣離子水平，線粒體內(nèi)釋放細胞色素C，誘導細胞凋亡?？赏ㄟ^膽固醇介導的溶細胞素聚合作用，在細胞膜避免形成小孔，從而使紅細胞溶解。溶細胞素與患者的腸道損傷密切相關。本文檔共35頁；當前第9頁；編輯于星期五\23點52分致病因子4.鐵（Iron）：正常機體血漿游離鐵維持在極低水平，游離鐵離子濃度增高即為鐵超載。創(chuàng)傷弧菌可生成一種鐵載體，其能夠從載鐵蛋白，乳鐵蛋白獲取鐵，加速刺激創(chuàng)傷弧菌生長。鐵超載會抑制機體吞噬細胞的吞噬能力，降低免疫功能。本文檔共35頁；當前第10頁；編輯于星期五\23點52分致病因子5.脂多糖（LPS）：LPS位于G-細菌細胞壁的最外層。創(chuàng)傷弧菌活體繁殖或崩解時可釋放LPS?？杉せ頣LR4-NF-KB信號轉(zhuǎn)導通路，刺激巨噬細胞，中性粒細胞和內(nèi)皮細胞等釋放炎性介質(zhì)，酶等，作用于凝血，纖溶系統(tǒng)激發(fā)播散性凝血。本文檔共35頁；當前第11頁；編輯于星期五\23點52分致病機制目前研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷弧菌進入人體后，可上調(diào)mCD14，MD-2受體，活化TLR4-NF-KB通路，啟動促/抗炎因子表達（如TNF-α，IL-1β，IL-6，IL-10等），引起促/抗炎細胞因子失衡導致機體過度的炎癥反應，凝血，纖溶系統(tǒng)的紊亂，最終導致創(chuàng)傷弧菌膿毒癥和MODS的發(fā)生。本文檔共35頁；當前第12頁；編輯于星期五\23點52分五.臨床特點臨床類型1.原發(fā)性膿毒癥（43%）2.創(chuàng)傷感染（45%）3.胃腸炎（5%）本文檔共35頁；當前第13頁；編輯于星期五\23點52分1.原發(fā)性膿毒癥常因生食牡蠣等貝殼類海鮮后，病原體通過胃腸道入血，爆發(fā)原發(fā)性膿毒癥。本文檔共35頁；當前第14頁；編輯于星期五\23點52分2.創(chuàng)傷感染由于身體原有創(chuàng)口接觸帶菌海水或被海生動物刺傷而感染，表現(xiàn)為肢體局部的皮膚，肌肉壞死等，亦可迅速發(fā)展為繼發(fā)性膿毒癥。本文檔共35頁；當前第15頁；編輯于星期五\23點52分3.胃腸炎以消化道癥狀為主，癥狀較輕，一般無需住院。本文檔共35頁；當前第16頁；編輯于星期五\23點52分創(chuàng)傷弧菌膿毒癥的臨床癥狀1.急性發(fā)熱2.肢端特征性血性大皰等皮損表現(xiàn)3.快速出現(xiàn)的低血壓休克4.部分患者可伴有消化道癥狀其中發(fā)熱伴寒戰(zhàn)（84%），腹瀉（60%），惡心（55%），腹痛（55%），嘔吐（53%）本文檔共35頁；當前第17頁；編輯于星期五\23點52分急性發(fā)熱1.92%患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱，大部分患者可伴有寒戰(zhàn)。2.大部分患者體溫大于37.5℃，部分患者可達40℃。3.休克患者可體溫不升。本文檔共35頁；當前第18頁；編輯于星期五\23點52分特征性肢體損害1.65%患者可出現(xiàn)特征性血性大皰，多見于下肢。2.病程早期肢體腫脹，劇烈疼痛，局部可有紅斑，水（血）皰，數(shù)小時內(nèi)可融合成大皰或紫血皰，蜂窩組織炎，皮膚淤血，組織壞死。3.肢體病變多在1-2天左右迅速擴大并向軀體蔓延。本文檔共35頁；當前第19頁；編輯于星期五\23點52分肢體損害圖片本文檔共35頁；當前第20頁；編輯于星期五\23點52分休克1.43%患者出現(xiàn)低血壓休克，出現(xiàn)少尿，無尿。2.多數(shù)患者于48小時內(nèi)死于多臟器功能衰竭，病死率超過50%。3.進展為入院即為膿毒性休克的患者病死率高達70%-100%。本文檔共35頁；當前第21頁；編輯于星期五\23點52分輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞可升高或降低，中性升高，血色素和血小板可降低。2.血生化：肌酐和尿素氮升高，CK明顯升高。3.凝血功能：PT，APTT延長。4.血氣分析：可有低氧，代謝性酸中毒表現(xiàn)。5.病原學檢查：血培養(yǎng)，滲出液，腦脊液中均可找到創(chuàng)傷弧菌。使用抗生素后，血培養(yǎng)陽性率明顯降低，而組織及血皰液陽性率仍高。本文檔共35頁；當前第22頁；編輯于星期五\23點52分輔助檢查6.胸部CT：可表現(xiàn)為雙肺滲出。7.B超：可見肝脾腫大，部分患者可見腹水。患肢B超可見炎性暗區(qū)。本文檔共35頁；當前第23頁；編輯于星期五\23點52分早期臨床診斷依據(jù)1.急性發(fā)熱，24-48小時出現(xiàn)皮膚，肌肉損害。2.大多24-48小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓休克，并進展為MODS。3.4-10月發(fā)病，可伴有腹痛腹瀉，惡心嘔吐，呼吸困難等。4.有慢性肝病等基礎疾病史。5.海邊的居民或漁民，發(fā)病前1周有生食牡蠣等海鮮史，或肢體創(chuàng)口，海鮮刺傷肢體并接觸海水史。本文檔共35頁；當前第24頁；編輯于星期五\23點52分六.治療1.抗感染治療：敏感的抗生素治療：早期，聯(lián)合，足量。三代頭孢+喹諾酮效果最佳本文檔共35頁；當前第25頁；編輯于星期五\23點52分治療2.抗休克治療：早期液體復蘇。6小時內(nèi)：CVP8-12mmhgMAP>=65mmhg尿量>=0.5ml/kg/hScvQ2（SvQ2）>=70%本文檔共35頁；當前第26頁；編輯于星期五\23點52分治療3.對癥支持治療建議入住ICU（EICU）。液體復蘇+血管活性藥，維持循環(huán)。肝功能衰竭：護肝，人工肝。肺損傷或ARDS：機械通氣。腎衰，MODS：CRRT。等本文檔共35頁；當前第27頁；編輯于星期五\23點52分治療4.早期外科手術治療對穩(wěn)定病情，降低致死致殘率具有重要意義。在早期經(jīng)驗性抗感染等綜合治療基礎上，進行切開減張，引流的外科手術。外用磺胺米隆液和氯霉素處理創(chuàng)面。5-7天病情平穩(wěn)后行清創(chuàng)+植皮術。本文檔共35頁；當前第28頁；編輯于星期五\23點52分5.手術截肢：CK明顯升高，肌肉壞死嚴重者，適時截肢，可明顯提高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者的存活率。本文檔共35頁；當前第29頁；編輯于星期五\23點52分外科干預指征1.局部癥狀體征：快速進展的腫脹，不相稱性疼痛。張力性水（血）皰。腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死。皮下捻發(fā)音。2.全身癥狀體征：嚴重的中毒癥狀，膿毒性休克。全身情況進行性惡化難以糾正。3.實驗室檢查：CK明顯升高。LIRNEC評分>6分。1中任意一項+2或3中一項，立即外科干預本文檔共35頁；當前第30頁；編輯于星期五\23點52分LIRNEC評分

(laboratory

riskindicatorfornecrotizingfasciitisscore）

（壞死性筋膜炎風險實驗室評分)0124CRP（mg/L）<=150>150WBC（/mm3）<1515-25>25Hb（g/dl）>13.511-13.5<11血鈉（mmol/L）>=135<135Cr（mmol/L）<=141>141Glu（mmol/L）<=10>10本