溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液透析中心質(zhì)量管理制度2019-10-28整合制定PAGEPAGE2溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液透析中心質(zhì)量管理制度2019-10-28整合制定一、總則1、

以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

2、

堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士、技師不得擅離職守。

3、

醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，組織血液透析治療的實(shí)施和對(duì)危重病人的搶救。

4、

醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。

5、嚴(yán)格查對(duì)制度，遵守操作規(guī)程，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的血液透析工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

6、定期檢查急救器材、藥品，使搶救用品處于應(yīng)急狀態(tài)，保證工作正常進(jìn)行。

7、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對(duì)新技術(shù)的開展應(yīng)做到有準(zhǔn)備、有指征、有把握。8、加強(qiáng)進(jìn)修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學(xué)，不盲目放手。

9、血透室工作人員，必須嚴(yán)格遵守感染管理原則，進(jìn)血透室時(shí)必須更換工作服及鞋。非工作人員未經(jīng)允許禁止入內(nèi)，患者進(jìn)血透室換鞋。10、血透室內(nèi)保持整潔、安靜。禁止吸煙、隨地吐痰、亂扔垃圾。11、嚴(yán)格執(zhí)行血透室消毒隔離的制度，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，堅(jiān)持傳染病人分區(qū)分機(jī)透析，防止交叉感染。12、愛護(hù)血透室內(nèi)物品，外借物品必須經(jīng)護(hù)士長同意，科主任批準(zhǔn)。外出搶救所帶儀器，由出診醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)和保管，作好交接班。13、做好患者的健康指導(dǎo)及宣教工作，文明禮貌、熱情周到為患者服務(wù)。14、對(duì)透析病人做詳細(xì)登記，嚴(yán)格遵守實(shí)名制管理患者。首次來本中心透析的患者，必須簽署知情同意書后，通知血透室護(hù)士長，做好透析安排。如果需急診透析，患者主管醫(yī)師與血透室醫(yī)生聯(lián)系會(huì)診后，按首次透析流程進(jìn)行。15、合理安排患者透析時(shí)間，并告知患者。維持透析的患者如果需調(diào)換透析時(shí)間，應(yīng)提前一天聯(lián)系，并需得到許可；16、準(zhǔn)備好透析物品，透析機(jī)，血透室藥品、物品、儀器放在固定位置，透析機(jī)專人保管、維修，并做好維修登記，以保證透析順利進(jìn)行。16、透析結(jié)束后，即進(jìn)行透析機(jī)器的外表和內(nèi)部消毒。整理用物，紫外線消毒插管室、治療室，處置準(zhǔn)備室，每日1次，每次1小時(shí)并登記。透析室空氣進(jìn)行動(dòng)態(tài)凈化處理。17、每周進(jìn)行徹底衛(wèi)生清掃，每月消毒反滲水管路和儲(chǔ)水桶，定期消毒反滲機(jī)，每月做環(huán)境和透析用水的監(jiān)測(cè)（包括空氣、反滲水、透析液、物表、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)、透析液和反滲水的內(nèi)毒素含量等）。主要包括（按前后順序排列）：血液透析室工作制度（新增試行）血液透析室護(hù)理管理制度（新增）預(yù)防血液凈化（透析）相關(guān)感染的制度（新增）血液透析中心主任職責(zé)血液透析中心醫(yī)師職責(zé)血液透析中心技術(shù)員職責(zé)血液透析中心進(jìn)修醫(yī)師職責(zé)透析患者的管理及監(jiān)測(cè)制度血液透析中心病歷檔案管理制度血液透析機(jī)的日常維護(hù)操作制度血液透析中心醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范制度血液透析中心透析液配制規(guī)章制度血液透析中心水處理間規(guī)章制度血液透析中心無菌操作制度血液透析中心醫(yī)護(hù)人員交接班制度血液透析中心消毒隔離制度血液透析室工作制度（新增試行）根據(jù)全國醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)（2008.7）第二征求意見稿修訂腎內(nèi)科2019-8-71.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。2.透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的透析機(jī)、水處理裝置及必須的搶救基本設(shè)備。3.必須建立并執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測(cè)、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。4.血液透析室應(yīng)至少每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培養(yǎng)、每3個(gè)月進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測(cè)、每年進(jìn)行透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)，并在達(dá)標(biāo)的前提下方可從事血液透析治療。5.血液透析患者應(yīng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)向病人及家屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。6.血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和技師組成，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師），進(jìn)行查房，監(jiān)督及評(píng)估病人的透析質(zhì)量。7.血液透析室由腎內(nèi)科指派的副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業(yè)知識(shí)和腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)安排醫(yī)療工作、組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核及解決臨床疑難問題。但是，危重病人搶救和死亡病例討論等涉及核心制度的情況要按腎內(nèi)科制定的相關(guān)制度細(xì)則進(jìn)行。8.教育培訓(xùn)血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設(shè)備故障、血液透析過程中誤操作所致（出血、凝血、空氣的混入）事件、透析器破膜、管路脫落、藥物錯(cuò)誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停水、停電、地震等。血液透析室護(hù)理管理制度（新增）根據(jù)全國醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)（2008.7）第二征求意見稿抄訂實(shí)行腎內(nèi)科2019-8-71．工作制度1.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)。1.2血液透析室工作人員必須具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁擅離職守，做到對(duì)患者服務(wù)熱心、觀察病情細(xì)心、處理問題耐心。1.3進(jìn)入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時(shí)戴口罩。1.4注意觀察患者透析時(shí)狀況，及時(shí)處理問題。1.5保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。1.6定期進(jìn)行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測(cè)。1.7治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。1.8備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)，填充。1.9原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請(qǐng)?jiān)陂T外等候，未經(jīng)允許不得進(jìn)入，以免增加感染機(jī)會(huì)。如需要進(jìn)入時(shí)，需穿隔離衣，換拖鞋。1.10工作期間，嚴(yán)禁在血透中心治療區(qū)用餐、會(huì)客、談笑，不得看書報(bào)、雜誌。2.消毒隔離制度2.1血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2.2任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。2.3嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。2.4各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。2.5設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機(jī)。2.6血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對(duì)流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時(shí)。2.7血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。2.8血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。2.9每個(gè)月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測(cè)定，每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.10工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。預(yù)防血液凈化（透析）相關(guān)感染的制度（新增）根據(jù)全國醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)（2008.7）第二征求意見稿抄訂實(shí)行腎內(nèi)科2019-8-71、嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。2、有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。4、嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測(cè)記錄5、有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。6、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。7、有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。血液透析中心主任職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，血液透析中心主任具體負(fù)責(zé)參加并協(xié)助科主任抓好本室的臨床和教學(xué)、科研業(yè)務(wù)工作，并負(fù)責(zé)下級(jí)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)療安全。主要包括以下職責(zé)：帶頭并督促下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，保證治療和操作正確性和安全性。具體負(fù)責(zé)并督促血液透析室醫(yī)生完成日常工作，處理臨床疑難問題，每月至少舉辦1次臨床病例討論，及時(shí)完成死亡病例討論。與護(hù)士長一起檢查醫(yī)生、護(hù)士、技師、護(hù)工完成工作情況，及時(shí)總結(jié)，做出持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，督促改進(jìn)。有計(jì)劃地對(duì)下級(jí)醫(yī)生開展“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高操作技能，并協(xié)助科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師、研究生及進(jìn)修生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核。與護(hù)士長一道制定醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，督促大家學(xué)習(xí)、幫助大家提高醫(yī)療技術(shù)水平。參加繼續(xù)教育，指導(dǎo)醫(yī)、技師結(jié)合臨床開展科研工作。積極申報(bào)并承擔(dān)科研課題，吸收、應(yīng)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新技術(shù)，努力開發(fā)新項(xiàng)目，擴(kuò)大和更新工作內(nèi)容，并不定期開展學(xué)術(shù)交流。血液透析中心醫(yī)師職責(zé)根據(jù)國家衛(wèi)生部最新透析指南的要求，血液透析室的醫(yī)生負(fù)責(zé)血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作和血管通路的建立。主要包括：一、新病人的接診醫(yī)生要詳細(xì)了解患者的病情，特別目前食欲、尿量、血壓，水腫情況，并進(jìn)行必要的體格檢查。給患者及家屬交代病情，簽署透析及血管通路知情同意書，化驗(yàn)有關(guān)傳染病指標(biāo)（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）及相關(guān)檢查（血常規(guī)、鐵蛋白、肝腎功能、血脂、甲狀旁腺素、血鈣磷、胸片、腹部B超、心超等）。制定治療方案(透析方式、透析時(shí)間、超濾量、置換量、抗凝、透析頻率、透析用藥等)，以及血管通路方案（選擇臨時(shí)插管、長期插管、動(dòng)靜脈瘺，特別要強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈瘺建立的必要性和迫切性）。完成電腦病歷登記和記錄。進(jìn)行有關(guān)知識(shí)宣傳（包括飲食、鍛煉、管路保護(hù)等）。二、完善病歷檔案接診醫(yī)生負(fù)責(zé)新病人的病歷書寫，并要及時(shí)修正以往患者疾病診斷、按時(shí)記錄病人并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其它器械等治療情況、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查情況進(jìn)行記錄，特別是對(duì)出現(xiàn)危重病癥或潛在風(fēng)險(xiǎn)的情況及時(shí)與病人家屬溝通，必要時(shí)簽署有關(guān)知情談話書。平穩(wěn)透析病人每三月記錄一次病程記錄，每六月進(jìn)行一次階段評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容除臨床評(píng)估外，需按要求，進(jìn)行下列檢查評(píng)估，每位主管醫(yī)生給病人進(jìn)行安排，有序開展。具體：1、每月檢查1次血常規(guī)、血鈣、血磷。2、每3個(gè)月檢查1次鐵指標(biāo)。3、平穩(wěn)病人每3個(gè)月檢查1次iPTH，如果需要沖擊或調(diào)整治療方案時(shí)，需根據(jù)病情及時(shí)監(jiān)測(cè)血iPTH和血鈣磷。4、每6個(gè)月檢測(cè)1次血糖（糖尿病病人需另查）、肝功能和血脂等代謝指標(biāo)。5、每6個(gè)月評(píng)估1次營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)，包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。6、每6個(gè)月評(píng)估1次Kt/V和URR。7、傳染病學(xué)指標(biāo)必須強(qiáng)制性檢查。檢查內(nèi)容包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿6個(gè)月患者，每1～3個(gè)月檢測(cè)1次；維持性透析6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。8、每12個(gè)月檢查1次心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等。每6月檢查1次胸片。9、與護(hù)士一道檢查評(píng)估內(nèi)瘺情況，并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。三、參與患者管理：醫(yī)生要參與病人管理，與護(hù)士一道進(jìn)行有關(guān)有關(guān)宣教，主要內(nèi)容包括：1、加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣，勸告戒煙、戒酒，強(qiáng)調(diào)規(guī)律生活，進(jìn)行體育鍛煉等。2、飲食控制。包括控制水鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5％或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0g/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。3、指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時(shí)每日測(cè)量血壓情況并記錄。4、指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測(cè)血管通路。對(duì)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對(duì)中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。四、血液透析并發(fā)癥及處理：按有關(guān)操作規(guī)范處理透析過程中各種并發(fā)癥。對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于特殊用藥（如華法林、大劑量羅蓋全、抗菌素）要給病人交待清楚，并在病歷上進(jìn)行標(biāo)記。五、會(huì)診要求：會(huì)診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診醫(yī)生負(fù)責(zé)病人談話、簽署知情同意書，如果處理不了，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下處理病人。如班內(nèi)無法完成相關(guān)治療，要向下一班醫(yī)生交班。已透析病人在會(huì)診時(shí)，要下好有關(guān)醫(yī)囑：如肝素用量、超濾量或置換量等，必要時(shí)，與操作護(hù)士進(jìn)一步溝通，避免差錯(cuò)。六、值班要求：按科室及有關(guān)要求，透析室醫(yī)生在家值班。值班日開通電話，不要遠(yuǎn)離，如果需要會(huì)診，則要及時(shí)趕到醫(yī)院。會(huì)診主要要確定病人需要不需要透析治療，如需要急診透析治療，簽署知情同意書，然后與護(hù)士一起建立血管通路，制定透析方案。如果在相關(guān)病區(qū)，則可向有關(guān)醫(yī)生交班后離開。如果在透析室透析，原則上醫(yī)生要在治療現(xiàn)場(chǎng)，隨叫隨到。七、學(xué)習(xí)要求：1.在血液透析室工作期間，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，提高醫(yī)療技術(shù)水平。2.積極參加繼續(xù)教育和科研工作，申報(bào)科研課題，創(chuàng)造條件開展學(xué)術(shù)交流。血液透析中心技術(shù)員職責(zé)工程技術(shù)人員是血液透析治療過程中不可或缺的重要組成部分，要求即熟悉血液凈化中心主要設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，又要負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，還要負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。具體工作職責(zé)包括：一、水處理系統(tǒng)管理1、每半年聯(lián)系生產(chǎn)廠家對(duì)水處理系統(tǒng)有關(guān)技術(shù)參數(shù)進(jìn)行校對(duì)。2、給水處理設(shè)備建立工作檔案，記錄設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。3、濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等處理，并做相應(yīng)記錄。包括：1）石英砂過濾器反洗，每天1次，一般每年更換1次。2）活性炭過濾器反洗，每天1次，每年更換1次。3）樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1～2年更換1次。4）再生裝置其再生周期為每天再生1次。5）每3個(gè)月消毒反滲機(jī)1次。6）每1個(gè)月消毒透析用水管道1次。7）水質(zhì)檢查：每周查水硬度、游離氯濃度、并作記錄。8）每天觀察反滲機(jī)水質(zhì)的T.D.S值、廢棄物百分比。9）每天觀察鹽桶中鹽量、輸入輸出壓力表、反滲泵壓箱廢水壓力、產(chǎn)水流量率。10）每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度。二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控1.每天查看并記錄透析用水電導(dǎo)率數(shù)值。2.每月細(xì)菌培養(yǎng)1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。3.內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。4.化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周1次。三、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)1.每一臺(tái)血液透析機(jī)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄。2.每半年對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)；每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行消毒。3.每個(gè)月對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。四.連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)的維護(hù)與保養(yǎng)1.每隔12個(gè)月聯(lián)系廠家指定的專業(yè)工程師對(duì)機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查，并進(jìn)行維護(hù)和維修。2.建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄。3.指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行正確操作。五、濃縮液、消毒液配制監(jiān)督配制濃縮液（A液、B液）和消毒液配置，應(yīng)做好配制記錄。六、透析室有關(guān)設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)1.透析室中空氣清新機(jī)3月保養(yǎng)一次，主要濾網(wǎng)清洗等，并對(duì)功能進(jìn)行簡(jiǎn)單測(cè)試，如果存在問題及時(shí)與廠家聯(lián)系進(jìn)行維修。2.監(jiān)護(hù)議3月保養(yǎng)一次，主要校對(duì)設(shè)備準(zhǔn)確情況和行進(jìn)維護(hù)。血液透析中心進(jìn)修醫(yī)師職責(zé)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修是學(xué)習(xí)的過程，首先要不影響正常的醫(yī)療安全條件下，邊工作，邊學(xué)習(xí)，上級(jí)醫(yī)生有指導(dǎo)的責(zé)任，進(jìn)修醫(yī)生有幫助上級(jí)醫(yī)生工作的義務(wù)。進(jìn)修醫(yī)生在學(xué)習(xí)期間，有以下職責(zé)：遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按科室要求上下班，有事向科室主任請(qǐng)假。學(xué)習(xí)新透析病人接診：包括了解患者的病情，進(jìn)行必要的體格檢查，給患者及家屬交代病情，簽署透析及血管通路知情同意書，化驗(yàn)有關(guān)傳染病指標(biāo)及相關(guān)檢查，制定治療方案以及血管通路方案，電腦病歷登記和記錄，進(jìn)行有關(guān)知識(shí)宣傳。學(xué)習(xí)病案檔案：新病人的病歷書寫，疾病診斷、并發(fā)癥和合并癥、不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查情況記錄，特別學(xué)習(xí)出現(xiàn)危重病癥或潛在風(fēng)險(xiǎn)的情況及時(shí)與病人家屬溝通技巧。四、學(xué)習(xí)病人透析評(píng)估，參與患者管理：學(xué)習(xí)如何指導(dǎo)病人日常生活，包括飲食、血管通路管理等。五、血液透析并發(fā)癥及處理：如何按有關(guān)操作規(guī)范處理透析過程中各種并發(fā)癥。六、學(xué)習(xí)要求：1.在血液透析室工作期間，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，提高醫(yī)療技術(shù)水平。2.積極參加科室舉辦各種形式的學(xué)習(xí)，開展學(xué)術(shù)交流。透析患者的管理及監(jiān)測(cè)制度加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測(cè)是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段，包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應(yīng)處理。（一）建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其他器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。（二）透析間期的患者管理1．加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。2．飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5％或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀的攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0～1.2g/kg，并保證足夠的糖類攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。3．指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時(shí)每日測(cè)量血壓情況并記錄。4．指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測(cè)血管通路。對(duì)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對(duì)中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。（三）并發(fā)癥和合并癥定期評(píng)估與處理常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其檢測(cè)頻率如下（表10-1）。1．血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或CO2CP等）等指標(biāo)建議每月檢測(cè)1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)調(diào)整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者每1～3個(gè)月檢測(cè)1次。2．鐵指標(biāo)建議每3個(gè)月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20％，需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L，則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持Hb于110～120g/L。3．iPTH監(jiān)測(cè)建議血iPTH水平每3個(gè)月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，為2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平維持在1.13～1.78mmol/L(3.5～5.5mg/dl)；血鈣磷乘積維持在55mg/dl及以下；血iPTH維持在150～300pg/ml。4．整體營養(yǎng)評(píng)估及炎癥狀態(tài)評(píng)估建議每3個(gè)月評(píng)估1次。包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及與營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。5．Kt/V和URR評(píng)估建議每3個(gè)月評(píng)估1次。要求spKt/V至少1.2，目標(biāo)為1.4；URR至少65％，目標(biāo)為70％。6．傳染病學(xué)指標(biāo)必須檢查。包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿6個(gè)月患者，應(yīng)每1～3個(gè)月檢測(cè)1次；維持性透析6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè)1次。7．心血管結(jié)構(gòu)和功能測(cè)定包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每6～12個(gè)月1次。8．內(nèi)瘺血管檢查評(píng)估每次內(nèi)瘺穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查，具體見“血管通路”內(nèi)容。血液透析中心病歷檔案管理制度本中心采用門診病人病房管理方式管理病人，對(duì)病歷管理有特殊要求，目前采用電子病歷方式進(jìn)行病歷輸入。電腦輸入包括本院病歷輸入系統(tǒng)和全國血液透析電腦登記系統(tǒng)，主要包括正確真實(shí)的病人基本信息、病歷、病程記錄、透析記錄、階段評(píng)估等內(nèi)容。病歷管理按有關(guān)醫(yī)用檔案管理的有關(guān)要求進(jìn)行管理。具體內(nèi)容：1.接診醫(yī)生負(fù)責(zé)新病人的病人基本信息輸入、核實(shí)，以及病歷書寫，并及時(shí)修正以往患者疾病診斷，按時(shí)記錄病人并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物更改，及其它器械等治療情況、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查情況進(jìn)行記錄登記。特別是對(duì)出現(xiàn)危重病癥或潛在風(fēng)險(xiǎn)的情況及時(shí)與病人家屬溝通，必要時(shí)簽署知情談話書，并在病程記錄中記錄。2.平穩(wěn)透析病人每三月記錄一次病程記錄，每六月進(jìn)行一次階段評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容除臨床評(píng)估外，需按要求，進(jìn)行下列檢查評(píng)估，每位主管醫(yī)生給病人進(jìn)行安排，有序開展。具體：1）每月檢查1次血常規(guī)、血鈣、血磷。2）每3個(gè)月檢查1次鐵指標(biāo)。3）平穩(wěn)病人每3個(gè)月檢查1次iPTH，如果需要沖擊或調(diào)整治療方案時(shí)，需根據(jù)病情及時(shí)監(jiān)測(cè)血iPTH和血鈣磷。4）每6個(gè)月檢測(cè)1次血糖（糖尿病病人需另查）、肝功能和血脂等代謝指標(biāo)。5）每6個(gè)月評(píng)估1次營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)，包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。6）每6個(gè)月評(píng)估1次Kt/V和URR。7）傳染病學(xué)指標(biāo)必須強(qiáng)制性檢查。檢查內(nèi)容包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿6個(gè)月患者，每1～3個(gè)月檢測(cè)1次；維持性透析6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。8）每12個(gè)月檢查1次心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等。每6月檢查1次胸片。9）與護(hù)士一道檢查評(píng)估內(nèi)瘺情況，并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。3.病歷資料管理受法律保護(hù)，不得隨意透漏給他人。如果需要，需按正規(guī)途徑審批，方可打印或透漏。4.有關(guān)人員有義務(wù)保護(hù)病歷資料，不得在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)用移動(dòng)貯存器或與外網(wǎng)連接。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。5.非本科室人員（包括進(jìn)修人員）未經(jīng)科室同意，不得隨意使用該系統(tǒng)資料。6.病歷系統(tǒng)有本院信息科編寫，其他人員不得隨意更改程序。血液透析機(jī)的日常維護(hù)操作制度血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)工作目前由機(jī)器的生產(chǎn)廠家完成，以后逐步過渡到由本單位專業(yè)技師完成。每次透析前應(yīng)該核準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。血液透析中心醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范制度工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室(中心）感染控制制度和規(guī)范。對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。工作人員遇針刺傷后。1）緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗（黏膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2）填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3）被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，建議在24h內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于其后1～3月再檢查，仍為陰性可給予皮下注射乙肝疫苗。血液透析中心透析液配制規(guī)章制度1、透析液應(yīng)由濃縮透析液（或透析粉劑）加符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的透析用水配制。2、購買的濃縮透析液和透析粉劑，應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。3、配制B液時(shí)容器必須嚴(yán)格消毒，在清潔環(huán)境下進(jìn)行，工作人員操作前戴好口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度。4、濃縮液一定要嚴(yán)格按照配方配制，配制透析液時(shí)必須兩人共同執(zhí)行，做好登記。5、配置好的透析液須進(jìn)行必要的檢測(cè)，并將檢測(cè)結(jié)果登記歸檔。6、透析液每月應(yīng)測(cè)定一次內(nèi)毒素和細(xì)菌培養(yǎng)，并將檢測(cè)結(jié)果登記歸檔。7、配置好的B液放置時(shí)間不宜太久（＜24小時(shí)），以防止沉淀、污染或變質(zhì)，使用前須過濾。8、配液攪拌桶及B液桶每天用后須沖洗干凈，干燥保存，每周用康威達(dá)消毒片一次，做好登記。9、透析粉應(yīng)分別碼放在托架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，不可以直接擺放在地面。血液透析中心水處理間規(guī)章制度1、水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（溫度、濕度、電壓、供水壓力、供水量等）使用，以保證機(jī)器正常運(yùn)行、供應(yīng)充足的反滲水。2、水處理間要有良好的隔音和通風(fēng)條件，水處理設(shè)備應(yīng)避免陽光直射。3、水處理間應(yīng)保持清潔、整齊，不能存放雜物、化學(xué)物品。4、每天擦洗機(jī)器表面及拖地2次，并用紫外線照射1小時(shí)，做好登記。5、水處理機(jī)應(yīng)有完整的沙濾、活性炭吸附、樹脂交換等前處理裝置和反滲水裝置，每天治療結(jié)束后對(duì)前處理進(jìn)行反沖，做好登記。6、每天檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度、氯含量及檢查水處理系統(tǒng)工作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好登記。7、每月應(yīng)對(duì)反滲水進(jìn)行內(nèi)毒素測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)結(jié)果歸檔保存。8、水處理系統(tǒng)及不銹鋼儲(chǔ)水桶每月用0.15%過氧乙酸消毒一次，每天工作結(jié)束放空儲(chǔ)水桶中的反滲水，干燥保存。9、反滲水水質(zhì)微量元素檢測(cè)每年至少一次，檢測(cè)結(jié)果歸檔保存。血液透析中心無菌操作制度1．在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2．執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3．夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4．進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。5．無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6．無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7．無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8．無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。9．消毒物品要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒日期為6天，霉季為4天。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。10．治療室、人流室、手術(shù)室等有空氣消毒制度，定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。11．泡鑷罐消毒浸泡液面要求達(dá)到容器上口的1/2～1/3，消毒液每周更換二次。12．輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后毀形，消毒液浸泡30分鐘后送回收處理。13．抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。14．各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有可用時(shí)間。血液透析中心醫(yī)護(hù)人員交接班制度（一）目的保證血液透析中心醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生（二）適用范圍血液透析中心醫(yī)護(hù)人員(三)要求1．交接班要求(1)交班者在交班前應(yīng)完成本班的各