COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者撤呼吸機(jī)的護(hù)理

【摘要】目的探討慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼衰撤離呼吸機(jī)后的護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧性研究我院急診ICU此類(lèi)患者脫機(jī)前采取的有效措施，自主呼吸試驗(yàn)對(duì)脫機(jī)價(jià)值，以及撤機(jī)后所采取的各種護(hù)理方法。結(jié)果本組65例在撤機(jī)后通過(guò)精心護(hù)理成功撤機(jī)，并轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療，后好轉(zhuǎn)出院。2例因呼吸肌疲勞，3例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎再次應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，后有3例成功脫機(jī)。本組死亡2例。結(jié)論有效的氣道管理、正確的自主呼吸試驗(yàn)、早期營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、避免鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用等是COPD并發(fā)Ⅱ型呼衰撤離呼吸機(jī)后的必要護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；機(jī)械通氣；護(hù)理

2002年1月～2006年1月我院急診ICU收治慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼衰患者85例，撤機(jī)后經(jīng)過(guò)有效護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組85例患者，男68例，女17例，年齡45～89歲，平均歲。其中行有創(chuàng)通氣70例，機(jī)械通氣時(shí)間最短8h，最長(zhǎng)，平均。合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病55例，撤機(jī)后好轉(zhuǎn)65例，再次應(yīng)用機(jī)械通氣5例，死亡2例。

2撤機(jī)前準(zhǔn)備［1，2］

充分評(píng)估患者生理狀況

呼吸狀況確保呼吸功能正常，血?dú)夥治稣?，有咳嗽和吞咽反射。呼吸力學(xué)：R＜25次/min，Vt＞5ml/kg，最大吸氣壓＞-20cmH2O，氧合狀況：PaO2＞8kPa，肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差＜40kPa，呼吸淺快，呼吸指數(shù):＜105。

循環(huán)評(píng)價(jià)確定循環(huán)正常，如：血壓、脈搏、外周灌注、尿量、體溫。

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)清醒程度：中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑的作用；咳嗽、吞咽反射；焦慮、不安；睡眠、休息程度。

腎臟和代謝評(píng)價(jià)維持水、電解質(zhì)平衡，電解質(zhì)失衡可能導(dǎo)致肌肉無(wú)力；酸堿失衡會(huì)影響血紅蛋白向組織釋放氧。

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致能量?jī)?chǔ)備降低，肌肉無(wú)力；高蛋白和高熱量的營(yíng)養(yǎng)可以增強(qiáng)免疫力和呼吸肌肌力；低糖類(lèi)飲食可以減少CO2產(chǎn)量；磷攝入不足會(huì)導(dǎo)致膈肌無(wú)力、呼吸肌疲勞；鎂攝入不足會(huì)導(dǎo)致心律失常。

評(píng)估患者心理狀況反復(fù)的撤機(jī)失敗使得患者對(duì)治療喪失信心，應(yīng)掌握患者的心理特征，了解其社會(huì)家庭關(guān)系，告訴患者撤機(jī)方法，撤機(jī)過(guò)程是循序漸進(jìn)的。在機(jī)械通氣過(guò)程中每日進(jìn)行一次脫機(jī)試驗(yàn)，每次20～30min，如出現(xiàn)R＞30次/min，心率明顯增快，血壓升高等，應(yīng)終止試驗(yàn)，重新進(jìn)行機(jī)械通氣。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)使患者產(chǎn)生了依賴(lài)、并對(duì)撤機(jī)產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)幫助其分析病因，了解疾病知識(shí)，并鼓勵(lì)患者重建自主呼吸的信心。本組大多數(shù)患者在清醒后出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)了患者自信心，從而提高了撤機(jī)成功率［3］。

3撤機(jī)模式

目前尚無(wú)充分證據(jù)證明哪種模式最好。機(jī)械通氣應(yīng)根據(jù)呼衰患者的病理生理調(diào)節(jié)各種參數(shù)，以達(dá)到既能改善通氣和換氣功能，又能減少或避免機(jī)械通氣不良反應(yīng)［4］的目的。本組病例根據(jù)患者具體情況，采用同步間歇指令通氣+壓力支持、持續(xù)氣道正壓通氣或自主呼吸+壓力支持的方式，SIMV有利于呼吸機(jī)的鍛煉，PSV可使患者逐漸建立自己的呼吸頻率和呼吸方式。

4護(hù)理措施

準(zhǔn)備選擇白天，環(huán)境安靜，患者精神、體力、情緒較好時(shí)，給予舒適的臥位。

注重心理護(hù)理運(yùn)用心理學(xué)技巧，如握住患者的手，微笑著注視他，囑其隨著護(hù)士的示意動(dòng)作一起深而慢地呼吸，不斷給予鼓勵(lì)，轉(zhuǎn)移患者注意力，并逐漸放松，必要時(shí)允許家屬陪伴。

指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方法指導(dǎo)患者訓(xùn)練正確的呼吸方式，如：縮唇腹式呼吸，控制性深呼吸，以鍛煉呼吸肌的功能。

生命體征和意識(shí)的觀(guān)察

呼吸監(jiān)測(cè)如患者安靜，肢體溫暖無(wú)汗，胸廓起伏良好，兩肺呼吸對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。如患者煩躁不安，出冷汗，呼吸淺促，胸式呼吸不明顯，發(fā)紺，則立即接呼吸機(jī)，避免呼吸肌群疲勞?；颊邇H出現(xiàn)呼吸不平穩(wěn)，SpO2下降，CO2潴留，可調(diào)整呼吸興奮劑用量，行手動(dòng)式輔助通氣或無(wú)創(chuàng)輔助通氣等。注意有無(wú)氣道阻塞、痙攣等情況并及時(shí)處理。撤機(jī)后半小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，并監(jiān)測(cè)其變化。

持續(xù)心電監(jiān)測(cè)如心率增快，血壓升高，呼吸加快可提示PCO2升高，心電圖提示S-T段抬高，可考慮CO2下降，立即予血?dú)夥治?，如PO2＜60mmHg，PCO2＞45mmHg，SPO2＜90%，并與撤機(jī)前比較，如相差不大，可繼續(xù)停呼吸機(jī)。但要視患者具體情況，不可勉強(qiáng)，以免加重呼吸肌的疲勞。

注意意識(shí)狀況注意有無(wú)嗜睡、朦朧等早期CO2潴留的表現(xiàn)。

加強(qiáng)呼吸道管理是減少肺部感染的重要環(huán)節(jié)每1～2h給患者翻身叩背一次，鼓勵(lì)咳嗽，采用超聲霧化吸入，直接氣道滴入生理鹽水濕化等方法稀釋痰液，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以按需原則決定吸痰時(shí)機(jī)，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸引壓力不宜過(guò)高以免損傷呼吸道黏膜。并觀(guān)察痰液性狀和量，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇抗生素。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提供足夠的熱卡和氮源呼衰患者常因進(jìn)食困難、感染及激素的應(yīng)用使肌肉組織減少，體重下降［5］，而機(jī)械通氣又容易產(chǎn)生呼吸肌失用性萎縮。合理的營(yíng)養(yǎng)支持在降低病死率、減少并發(fā)癥及早日順利脫機(jī)方面起著重要作用［6］。每日供應(yīng)熱量需達(dá)25～30kcal/kg體重，蛋白質(zhì)～/kg體重，糖占熱卡的比例應(yīng)減少，避免過(guò)多碳水化合物的攝入，以防加重CO2潴留。進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，配制液體應(yīng)在凈化臺(tái)中完成，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要聽(tīng)診腸鳴音，觀(guān)察腹脹情況，床頭抬高15℃～30℃，使用輸液泵控制速度，并用加溫器保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在40℃左右。

呼吸平穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管拔管前給予地塞米松5mg，防止喉和氣管黏膜的水腫，拔管前充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上方的滯留物，抽出氣囊內(nèi)氣體后再次吸引氣管內(nèi)分泌物，囑患者深呼吸，于深吸氣末順氣道自然曲度，輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。留置胃管進(jìn)食的患者要暫禁食，必要時(shí)負(fù)壓吸引抽出胃內(nèi)滯留物和氣體，防止嗆咳、反流而導(dǎo)致窒息。

加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理保持口腔清潔，保證充足的睡眠和休息。病室要經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持一定溫度和濕度，并防止著涼。記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。不斷評(píng)估患者生理、心理狀況，進(jìn)行健康宣教，制訂并及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1鄭寶玲，王欣然.慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣撤機(jī)困難的護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41：356-358.

2劉淑媛，陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專(zhuān)業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006，121-122.

3董詩(shī)圓，蔣紅.心理護(hù)理在ICU機(jī)械通氣撤機(jī)失敗患者中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2005，40：31-32.

4鈕善福.機(jī)械通氣治療呼吸