氯瑞合劑對(duì)小兒全身靜脈麻醉心血管系統(tǒng)的影響【摘要】目的：觀察瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮在小兒全身麻醉中對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。方法：將80例ASAⅠ級(jí)~Ⅱ級(jí)患兒隨機(jī)分為A、B兩組，每組各40例。A組用氯胺酮靜脈注射泵維持，B組用氯胺酮以及瑞芬太尼靜脈注射泵維持。術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率及SpO2，觀察并記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間和氯胺酮的用量。結(jié)果：A組患兒血壓和心率與麻醉前相比差異有顯著性，B組差異無(wú)顯著性，兩組患兒SpO2較麻醉前差異均無(wú)顯著性；B組術(shù)中氯胺酮用量和復(fù)蘇時(shí)間均明顯少于A組。結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮用于小兒全身麻醉能更有效地維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，是一種較安全的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼;氯胺酮;小兒靜脈麻醉

TheEffectofRemifentanilonCardiovascularSystem

inPediatricGeneralAnesthesia

Abstract:ObjectiveTostudytheeffectofremifentanilandketamineoncardiovascularsysteminpediatricgeneralanesthesia.MethodsEightypatientsweredividedintotwogroupsrandomly.GroupAwasmaintainedwithcontinuousinfusionofketamineintravenously,andgroupBwasmaintainedwithremifentanilandketaminepumping.Themeanbloodpressure,heartrate,andSpO2wererecordedperioperatively.Thetimeofrecoveryfromanesthesiaanddosageofketaminewerealsorecorded.ResultsThemeanbloodpressureandheartrateingroupAwerehighersignificantlyinandafteroperationthanpreoperativestate.TherewasnodifferenceofSpO2inbothgroupsperioperatively.ThedosageofketamineandrecoverytimewerehigheringroupAthanthatingroupB.ConclusionTheanesthesiamaintainedwithremifentanilandketaminewasmoreeffectiveinkeepingcardiovascularsystemstable,andmoresaferinpediatricgeneralanesthesia.

Keywords:Remifentanil;Ketamine;Pediatricgeneralanesthesia

氯胺酮已廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)的麻醉，但藥量過(guò)大時(shí)副作用較多，而瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其在體內(nèi)經(jīng)血漿和組織酯酶分解，作用時(shí)間短，可控性好，是全身靜脈麻醉的理想藥物［1］。我院自2005年2月至今采取瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮持續(xù)輸注麻醉維持，麻醉平穩(wěn)，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

ASAⅠ級(jí)~Ⅱ級(jí)手術(shù)患兒80例，其中男42例，女38例，年齡17d~12歲，體重kg~kg。手術(shù)部位：顏面、頸部32例，肝腸17例，會(huì)陰、四肢31例。

麻醉方法

所有患兒均于麻醉前30min肌肉注射地西泮mg/kg，阿托品mg/kg，不合作患兒肌注氯胺酮4mg/kg，入眠后入手術(shù)室，開放靜脈輸液。取仰臥位，不行氣管內(nèi)插管，保留自主呼吸，面罩吸氧2L/min。A組用氯胺酮［95±μg/(kg·min)］靜脈注射泵維持，B組用微量泵輸注“氯瑞”合劑(氯胺酮100mg加瑞芬太尼mg加生理鹽水20ml)，前10min注速5ml/h~15ml/h，隨后維持在2ml/h~9ml/h，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)注藥速度。

監(jiān)測(cè)

麻醉及術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，記錄麻醉前及麻醉后3min、5min、10min及術(shù)后蘇醒時(shí)患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。術(shù)畢計(jì)算氯胺酮用量，并記錄術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間。蘇醒判斷方法以患兒呼吸通暢、SpO295%、有意識(shí)體動(dòng)和哭鬧為標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)以（±s)表示，用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行區(qū)組方差分析。為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組80例患兒術(shù)中安靜入睡，咽喉反射存在，無(wú)躁動(dòng)、喉痙攣及惡心、嘔吐，無(wú)明顯呼吸抑制現(xiàn)象，呼吸音清，分泌物很少，鎮(zhèn)痛完善。A組麻醉后5min內(nèi)，平均動(dòng)脈壓變化與麻醉前差異無(wú)顯著性，麻醉后10min和蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓與麻醉前相比均顯著增高，蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓達(dá)到最高，顯著高于麻醉前和麻醉中；心率變化在麻醉后3min時(shí)與麻醉前比較差異無(wú)顯著性，但在麻醉后5min、10min和蘇醒時(shí)與麻醉前相比顯著加快，蘇醒時(shí)心率最快，與麻醉前和麻醉后5min內(nèi)相比顯著加快。B組患兒血壓、心率與麻醉前相比均無(wú)顯著性變化。兩組動(dòng)脈SpO2麻醉過(guò)程中均無(wú)顯著性變化(見表1)。A組氯胺酮總量(121±)mg，B組氯胺酮總量(61±)mg，兩組間差異具有顯著性。術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間A組(±)min，B組(±)min，兩組間差異具有顯著性。表1兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較（略)注：△與術(shù)前相比；▲與術(shù)前、術(shù)中相比；■與麻醉前、麻醉后3min、5min相比。

3討論

氯胺酮是小兒麻醉中最常用的藥物之一，但其用藥量隨著患兒體重和手術(shù)時(shí)間增加而增大，安全性下降，且患兒蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)惡夢(mèng)和精神癥狀等不良反應(yīng)。瑞芬太尼(remifentanil)是最新的阿片受體激動(dòng)劑，藥效強(qiáng)、起效迅速、劑量容易控制、安全可靠。該藥是呱綻類衍生物，因含有一個(gè)酯的結(jié)構(gòu)，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解［2］；對(duì)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的作用呈劑量依賴性，對(duì)肝、腎功能無(wú)損害，容易通過(guò)胎盤，但在胎兒體內(nèi)迅速水解，不會(huì)引起胎兒呼吸抑制；藥物時(shí)－量相關(guān)半衰期也相當(dāng)短，因而蘇醒快，術(shù)后無(wú)呼吸抑制，也不需要納洛酮對(duì)抗；劑量較大或與其他麻醉藥物合用時(shí)，可以引起血壓降低和心動(dòng)過(guò)緩。瑞芬太尼的明顯副作用是呼吸抑制，但劑量為3μg/(kg·min)時(shí)很少引起呼吸抑制，它不抑制心肌收縮力，但可引起心動(dòng)過(guò)緩，如單次靜脈推注劑量較大，容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，故適宜于持續(xù)泵注［3］。氯胺酮麻醉為“分離麻醉”，雖鎮(zhèn)痛好，但鎮(zhèn)靜效果差，消除半衰期較長(zhǎng)，在體內(nèi)有蓄積作用，以致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，且多次反復(fù)用藥也容易產(chǎn)生耐受性。因此，兩藥均不適宜于單獨(dú)作小兒靜脈麻醉用藥。本組實(shí)驗(yàn)中單獨(dú)使用氯胺酮，盡管動(dòng)脈血氧分壓無(wú)明顯變化，但是患兒平均動(dòng)脈壓和心率較術(shù)前在術(shù)中和術(shù)后均有升高，研究結(jié)果還顯示，兩組在術(shù)中氯胺酮用藥總量上，瑞芬太尼組明顯少于氯胺酮組，因?yàn)樵龃舐劝吠昧繒?huì)加重對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。綜上所述，當(dāng)瑞芬太尼配伍氯胺酮進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不但可以減少氯胺酮的劑量，縮短患兒蘇醒時(shí)間，而且還能更好地穩(wěn)定循環(huán)。

瑞芬太尼小兒靜脈注射劑量2μg/(kg·min)~10μg/(kg·min)，可引起呼吸抑制和呼吸暫停，且可出現(xiàn)術(shù)中知曉。氯胺酮單獨(dú)靜脈滴注劑量3μg/(kg·min)~5μg/(kg·min)，不良反應(yīng)較多。本組采用“氯—瑞”合劑術(shù)中維持量，明顯低于瑞芬太尼或氯胺酮的單獨(dú)用量，與持續(xù)滴注能維持有效血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定和協(xié)同相加效應(yīng)有關(guān)。而且在保留自主呼吸、吸氧條件下，此方法對(duì)患兒呼吸、循環(huán)的影響較輕，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積等。本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用既可滿足手術(shù)需要，又可以減少各自用藥量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且縮短蘇醒時(shí)間，是一種較好的聯(lián)合用藥方法。

【參考文獻(xiàn)】

［1］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國(guó)產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003,23(4)：245248.

［2］BurkleH,DunbarS,VanAkenH.Remifentanil:anovel,short-acting,muopioid［J］.AnesthAnalg