醫(yī)改的摸索與困惑1933年，留洋十四年的廣東番禺人鄺安堃學(xué)成歸國，來到了歌舞升平的大上海。這位手握法國巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的青年才俊，自然成為上海灘各大醫(yī)院爭搶的對(duì)象。鄺安堃經(jīng)過一番考慮，最后選擇了去震旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院執(zhí)教，同時(shí)在位于法租界的廣慈醫(yī)院擔(dān)任內(nèi)科、皮膚科、小兒科的主任。在之后的近60年里，時(shí)代跌宕起伏波瀾壯闊，鄺安堃卻扎根廣慈醫(yī)院，此后從未跳過槽。鄺安堃工作的這家醫(yī)院，在1904年由法租界公董局和天主教會(huì)創(chuàng)辦。20世紀(jì)初，赴華傳教的教會(huì)掀起一波辦醫(yī)高潮，上海的廣慈、北京的協(xié)和、長沙的湘雅等均在此期間建立，它們擁有這片陳舊大陸上最頂尖的醫(yī)療水平，甚至在一個(gè)世紀(jì)后仍然牢牢占據(jù)全國醫(yī)院排行榜前列。跟常人想象不一樣的是，這些掌握西醫(yī)科學(xué)的教會(huì)醫(yī)院并沒有淪為列強(qiáng)僑民和民國權(quán)貴的專屬，反而都拿出相當(dāng)比例的資源來診治窮人。以廣慈醫(yī)院為例，醫(yī)院開張不久便分別建設(shè)了供貧苦男性和女性治病的住院樓，并在后續(xù)不斷增資擴(kuò)建，僅1935年翻修就花費(fèi)了34.5萬銀元。廣慈全院500張床位中，有302張預(yù)留給貧民，“貧者出其膳費(fèi)，從無因乏資而被拒絕者”。當(dāng)時(shí)出診的醫(yī)生，包括鄺安堃在內(nèi)，都有一枚印有“Indigent的小戳，遇到窮苦的病人，醫(yī)生就會(huì)在單子上蓋上此章，除膳宿費(fèi)外，診治化驗(yàn)等費(fèi)均不再取。但對(duì)于偌大的中國來說，民國并不甜蜜，屈指可數(shù)的幾個(gè)醫(yī)院像扔進(jìn)黃浦江里的方糖，杯水車薪。在少數(shù)幾個(gè)城市之外的廣袤國土上，治病主要依靠哲學(xué)式的中醫(yī)，西醫(yī)只是遙遠(yuǎn)的名詞，致命的傳染病仍然在肆虐，國家級(jí)別的衛(wèi)生體系更是無從談起。根據(jù)國民政府在30年代做的統(tǒng)計(jì)，全國13種疫病的平均死亡率竟然高達(dá)23%。在江山飄搖的年代，如何讓老百姓享受到優(yōu)質(zhì)且廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，整個(gè)國家都沒有答案。1949年5月，陳毅的三野攻占上海，士兵睡滿了南京路，住在租界洋房里的教授和名醫(yī)們，很快就發(fā)現(xiàn)自己的頂頭上司從法國人變成了南下干部。震旦大學(xué)在1952年被撤銷肢解，鄺安堃執(zhí)教的醫(yī)學(xué)院與圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院合并組建上海二醫(yī)大，廣慈醫(yī)院也在不久后被接管。甚至院名也成為清理對(duì)象，協(xié)和醫(yī)院一度被改名為“反帝醫(yī)院”，而廣慈醫(yī)院后來也有了一個(gè)又紅又專的名字：瑞金。盡管教會(huì)醫(yī)院被掃入歷史垃圾桶，它們培養(yǎng)的大批醫(yī)療人才卻留給了新中國。1958年，青年工人邱財(cái)康全身89%的面積燒傷，瑞金調(diào)集40位頂尖醫(yī)生進(jìn)行搶救，人在五月份被抬進(jìn)醫(yī)院，十一月就在攙扶下走出來，震驚海內(nèi)外醫(yī)學(xué)界。在那個(gè)工人當(dāng)家作主的年代，此事意義非凡，巴金就此寫了萬字的報(bào)告文學(xué)，執(zhí)導(dǎo)87版《紅樓夢(mèng)》的王扶林拍了中國第一部紀(jì)實(shí)性電視劇，名字簡單粗暴，叫做《黨救活了他》。此后瑞金的燒傷科名氣越來越大，但鄺安堃主持的內(nèi)科也毫不遜色，并以弟子出眾根深葉茂著稱。鄺安堃有五個(gè)得意門生：專攻血液病的王振義、專攻內(nèi)分泌病的陳家倫和許曼音、專攻心臟病的龔蘭生、專攻消化病的唐振鐸，皆是各自領(lǐng)域的佼佼者，王振義更是在1994年當(dāng)選院士，于2010年獲國家最高科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)。陳家倫和許曼音后來結(jié)為夫妻，名氣稍小，但他們的兒子日后卻大名鼎鼎，那就是日后掌管共和國衛(wèi)生部的陳竺。中國歷代的杏林名醫(yī)，都有心懷天下診苦救弱的理想，但早在教會(huì)醫(yī)院時(shí)代，瑞金的醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)光憑“慈善”無法解決窮人看病問題。到1940年，廣慈醫(yī)院就不得不依靠法租界公董局每年幾十萬銀元的輸血才能維持。如何讓老百姓看得好病和看得起病，只能給窮人減免診金的鄺安堃們沒有能力去解決，大半個(gè)世紀(jì)之后，他得意門生的兒子執(zhí)掌13億人的醫(yī)療保障體系，將這種探索繼續(xù)下去。2007年6月底，陳竺接任衛(wèi)生部部長，前任部長高強(qiáng)轉(zhuǎn)任副部，此時(shí)的中國新醫(yī)改方案已經(jīng)籌劃近一年。陳竺上任后的第十天，原國家藥監(jiān)局長鄭筱萸被槍決祭旗，牽動(dòng)朝野利益的醫(yī)改開始向深水區(qū)挺進(jìn)。011960年，安徽鳳陽的武店公社有個(gè)赤腳醫(yī)生叫做王善生，當(dāng)時(shí)正值三年自然災(zāi)害，全國上下鬧饑荒，武店公社也有許多人患有浮腫、閉經(jīng)和子宮下垂。公社干部找王善生來給大伙兒瞧病，他看了看社員的情況，說治不了，因?yàn)椤吧倭艘晃端??！惫绺刹棵柺悄膬何端?，王善生說：“糧食?！边@個(gè)故事精確折射了改開前的中國醫(yī)療體系的困境。1978年之前的中國醫(yī)療系統(tǒng)，最大的創(chuàng)新在于將衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，以革命的熱忱消除四害推廣疫苗，以此控制了天花、瘧疾、血吸蟲病等疫病。但在此期間建立的兩套體系：城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療體系和農(nóng)村合作醫(yī)療體系，卻受制于積弱的經(jīng)濟(jì)，處于“有體系無能力，有免費(fèi)無醫(yī)療”的狀態(tài)，尤其是廣大農(nóng)村，大病重病要么中醫(yī)要么等死。改革開放之后，全國醫(yī)療體系也跟隨潮流開展了改革，偷懶般地效仿其他行業(yè)的改革方式：給政策不給鈔票，找市場不找市長。1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長錢信忠直言不諱地說：“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，此后政府直接投入比例逐年減少，1992年衛(wèi)生部更是提出了“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的口號(hào)，這直接打開了醫(yī)院搞創(chuàng)收的潘多拉魔盒，此后幾十年的醫(yī)療亂象，大部分都在此期間埋下了種子。從1978年到非典爆發(fā)的2003年，全國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中政府支出部分整體呈現(xiàn)急劇下降趨勢(shì)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“科室承包”均在此背景下誕生。90年代后，大型醫(yī)療器械成為醫(yī)院創(chuàng)收的新工具，城鄉(xiāng)居民看病成本飆升，因病返貧現(xiàn)象大幅增加。到了2000年，個(gè)人支付部分占醫(yī)療總費(fèi)用的比例居然逼近60%，也正是在這一年，這種“找市場不找市長”的醫(yī)改模式在江蘇宿遷迎來了高潮：政府賣光所有公立醫(yī)院。操刀此事的是時(shí)任宿遷市委書記的仇和。從2000年開始，在這位明星人物的主導(dǎo)下，宿遷市政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域，將宿遷10個(gè)縣級(jí)以上公立醫(yī)院和124個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部賣掉，使宿遷這個(gè)500萬人口的地級(jí)市，成為國內(nèi)唯一一個(gè)沒有公立醫(yī)院的地方，仇和這套做法被總結(jié)為“宿遷模式”，全國學(xué)者官員紛紛趕赴宿遷調(diào)研取經(jīng)，并對(duì)此形成涇渭分明的兩派。在賣光醫(yī)院十年之后，宿遷政府發(fā)現(xiàn)轄內(nèi)民營醫(yī)院水平提升緩慢，診治能力收縮到水平較低但穩(wěn)賺不賠的常見病多發(fā)病，大病如食道癌手術(shù)“以前一年能做60臺(tái)，現(xiàn)在只能做20臺(tái)”，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量更是遠(yuǎn)落后于周邊地市。政府籌劃向上市公司金陵藥業(yè)買回當(dāng)年7000萬賣掉的宿遷人民醫(yī)院，報(bào)價(jià)超過10億，仍然被拒絕，不得不在2014年掏近20億再建了一座公立醫(yī)院。2003年換上的新領(lǐng)導(dǎo)看到如此醫(yī)療亂局，感覺自己來晚了。于是國務(wù)院開始籌劃新一輪的醫(yī)改。在其他領(lǐng)域推行“國進(jìn)民退”的新政府，自然不會(huì)給“市場機(jī)制派”任何機(jī)會(huì)，“政府主導(dǎo)派”的李玲被請(qǐng)到海里給長老們講課，晉為國師。2006年9月，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組在京成立，新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)；2007年6月，陳竺接任衛(wèi)生部長，主導(dǎo)具體方案的制定和協(xié)調(diào)。他上任后主導(dǎo)的醫(yī)改方案設(shè)計(jì)，卻放開手腳頗具新意：既在輿論上啟動(dòng)全民討論，又向全球廣泛征集方案。最后，國研中心、北大、復(fù)旦、世界銀行、麥肯錫和WHO等機(jī)構(gòu)向醫(yī)改小組提供了8套方案，經(jīng)過反復(fù)修改和領(lǐng)導(dǎo)拍板，2008年11月，醫(yī)改方案向全民發(fā)布征集意見，并在第二年3月正式定稿。醫(yī)療大變革的年代由此到來，政策和資金源源不斷涌入醫(yī)療行業(yè)。比如，針對(duì)看病貴的問題，新醫(yī)改推動(dòng)三大醫(yī)保覆蓋全國，總參保人數(shù)從2004年的2億飆升至2016年的13億。在陳竺接手衛(wèi)生部的2007年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用只有不到1.2萬億，到他卸任的2013年，已經(jīng)達(dá)到了3.2萬億，而其中個(gè)人支出比例在不斷下降，2015年已降低到30%以下，相對(duì)世紀(jì)之初直接折半。再如，針對(duì)弊病叢生的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，衛(wèi)生部于2009年發(fā)布基本藥物制度。具體是國家給一個(gè)能夠滿足大部分需求的基本藥物目錄，各省根據(jù)自己情況適當(dāng)增補(bǔ)。然后每個(gè)省按品種來招標(biāo)，讓一群藥企自己殺價(jià)，然后用套打分體系選一個(gè)中標(biāo)，集中生產(chǎn)直接配送，減少中間環(huán)節(jié)。同時(shí)取消醫(yī)院的藥品加成制度，進(jìn)價(jià)多少，賣價(jià)也得是多少，斬?cái)嗔嘶乜鄣脑搭^。但中國的問題往往在于東墻拆來西墻補(bǔ)，按下葫蘆浮起瓢。一個(gè)問題的解決，往往帶來更多問題的誕生。比如基本藥物制度的出發(fā)點(diǎn)不錯(cuò)，但卻又帶來了藥品質(zhì)量下降、藥品種類太少，回扣繞道重現(xiàn)等問題。另如，醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院收入大幅下滑，但相應(yīng)資金缺口應(yīng)該由財(cái)政補(bǔ)貼和診費(fèi)提價(jià)來彌補(bǔ)，但在執(zhí)行過程中往往不到位，導(dǎo)致醫(yī)生收入出現(xiàn)停滯，進(jìn)而造成醫(yī)療人才的流失。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)來說，廉價(jià)、便利、高水平，組成一個(gè)不可能三角，因此醫(yī)改政策天然地?zé)o法滿足所有人的需求。陳竺們?cè)谥贫ㄕ邥r(shí)，往往只能聚焦于主要矛盾，放棄次要矛盾，用俗話來說就是“顧頭不顧腚”，例如：顧得了價(jià)格顧不了質(zhì)量、顧得了病人顧不了醫(yī)生、顧得了公立顧不了民營、顧得了短期顧不了長期。但平心而論，06年開始啟動(dòng)的新醫(yī)改，尤其是覆蓋95%國民的全面醫(yī)保制度，相當(dāng)大程度上解決了從80年代開始積累下來的諸多問題。諷刺的是，在媒體上很少能看到表揚(yáng)聲音，贊揚(yáng)公立醫(yī)院和醫(yī)生甚至成為政治不正確。對(duì)中國醫(yī)療體系滿意度最高的，反而是體驗(yàn)過國內(nèi)和國外兩種不同醫(yī)療體系的留學(xué)生群體，以及在國外遭遇“看病難”的李冰冰們。2012年，新醫(yī)改的第一階段結(jié)束，全民醫(yī)保體系和基本藥物制度的框架搭建完畢，醫(yī)改進(jìn)入更為深入的第二階段。2013年3月陳竺卸任部長，從部級(jí)干部變成副國級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)人。臨近離職，有一名相熟的醫(yī)界前輩問他，“醫(yī)改像不像在打一場曠日持久的戰(zhàn)爭？”陳竺搖搖頭說醫(yī)改不是戰(zhàn)爭，前輩問為什么，這位科學(xué)家回答道：“因?yàn)閼?zhàn)爭總有結(jié)束的那天。他的話并沒有錯(cuò)，剛剛獲得一些成績的中國醫(yī)改，馬上就會(huì)面臨兩個(gè)更嚴(yán)重和更長期的問題：一個(gè)是醫(yī)保缺錢，另一個(gè)是醫(yī)院缺人。02廣東臺(tái)山人鄺安堃有五大弟子，福建莆田人陳德良有四大門徒，前者專注發(fā)論文，后者專注發(fā)大財(cái)。在悶聲低調(diào)地?cái)?shù)了幾十年錢后，善用百度的莆田系遇到了愛玩知乎的魏則西，這門生意才真正地大白于天下。但莆田對(duì)中國醫(yī)療的荼毒，其實(shí)也僅限于民營醫(yī)院體系，診療量是民營體系8倍的公立醫(yī)院體系，卻被另一個(gè)福建地級(jí)市給深刻攪動(dòng)，這個(gè)地方叫三明。三明地處福建省中西部山區(qū)，是一個(gè)老工業(yè)城市，未富先老特征明顯，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比2011年為2.06:1，到2015年更是降為1.71:1，而全國2014年還在3.04:1的水平上。因此，三明之所以成為近年來醫(yī)改最重要的試驗(yàn)田，基于一個(gè)冷峻的現(xiàn)實(shí)：三明老齡化比全國提前十年左右，三明的困境就是十年后中國的困境。于是，此地醫(yī)改的意義因此被驟然拔高。2011年8月，出身三明山區(qū)的詹積富從省城回到故鄉(xiāng)，擔(dān)任三明市副市長，主管醫(yī)改。借助全國性的醫(yī)改浪潮，三明市以每個(gè)月出臺(tái)一個(gè)文件的速度，開啟了“三明模式”。到2016年，三明一共出臺(tái)了90多份文件，給出的概念、名詞、模式眼花繚亂，但其核心只有一條：在衛(wèi)生部的基本藥物制度的基礎(chǔ)上，“二次議價(jià)”，繼續(xù)壓低藥品價(jià)格，并在流通環(huán)節(jié)采用“兩票制”，細(xì)摳環(huán)節(jié)上的其他費(fèi)用。此舉效果顯著。2011年三明的醫(yī)?；鹕星摇笆詹坏种А?個(gè)多億，到了2012年已經(jīng)做平，藥價(jià)的下降居功至偉：2011年藥費(fèi)9個(gè)億，2012年藥費(fèi)只有7.5億，省了1.5億出來，2013年在此基礎(chǔ)上又省了2個(gè)億，下降到5.7億。藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的總比例，由2011年47%下降到2013年的28%，遠(yuǎn)低于福建全省40%的水平。數(shù)據(jù)如此靚麗，三明一戰(zhàn)成名。2013年底，首先來三明調(diào)研的不是衛(wèi)計(jì)委官員，而是財(cái)政部副部長王保安，從某種程度上暗示了“三明模式”的最大受益者。此后三明醫(yī)改先后4次登上新聞聯(lián)播和焦點(diǎn)訪談，并在2016年初直接向深改組匯報(bào)，其核心內(nèi)容如兩票制，三保合一等陸續(xù)被加入到新醫(yī)改的全國政策序列之中，迅速推往全國。動(dòng)作神速的背后，是醫(yī)保資金的全國性緊張。在經(jīng)過2004-2011年的高速覆蓋后，醫(yī)保的支出增速開始超過收入增速，結(jié)余率從高峰時(shí)的30%下降到2014年的14%，部分地區(qū)如三明市甚至出現(xiàn)了虧空。理解了這層背景，很多看似獨(dú)立的事情就可以被串起來。例如，在今年12月，一些良心醫(yī)生發(fā)動(dòng)對(duì)莎普愛思等“神藥”的批判，出乎他們意料的是，這種觸及多方利益的揭黑卻迅速得到了主管部門的回應(yīng)，國家藥監(jiān)局、地方藥監(jiān)局、央視、新華社等一起上陣助威，“神藥”們（大部分為輔助用藥）迅速成為過街老鼠。此事的大背景就是以三明模式為核心的第二階段醫(yī)改，已經(jīng)把刀舉向了花錢不怎么治病的輔助用藥。例如，此次被自媒體揭露出來的“神藥”小牛血去蛋白提取物，2011年高居三明市藥品銷量第一位，“三明模式”實(shí)行后，2015年的用量減少了九成多，銷量連前20都沒有進(jìn)去。在打擊神藥這個(gè)問題上，醫(yī)療部門和輿論媒體利益罕見地達(dá)到一致，相互助攻了一把。從2014年開始，全國醫(yī)院開始迎來一波接一波的醫(yī)?？刭M(fèi)浪潮，進(jìn)口藥品和高級(jí)耗材紛紛被限制，連手術(shù)縫合線都被嚴(yán)格管控。甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)奇特的現(xiàn)象：月初來開藥的人排成長隊(duì)，月末人卻少了很多。這是因?yàn)獒t(yī)院每個(gè)月的醫(yī)保報(bào)銷額度是規(guī)定好的，超出的額度由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)院用扣醫(yī)生獎(jiǎng)金的方式來避免超標(biāo)，所以一旦額度用完，醫(yī)生連藥都不敢開。有人調(diào)侃道：生病也得挑日子，最好在年初，實(shí)在不行也得在月初。03今年年初，頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》公布了一項(xiàng)研究，引爆了朋友圈：2005-2015這10年中，中國有470萬醫(yī)學(xué)生畢業(yè)，而醫(yī)生總數(shù)只增加75萬，人才流失嚴(yán)重。而中國醫(yī)生群體老齡化現(xiàn)象突出，25-34歲的青年醫(yī)生比例從31.3%降至22.6%，而60歲以上的醫(yī)生比例從2.5%增加至11.6%。造成這一現(xiàn)狀的原因很多，比如醫(yī)改后醫(yī)療系統(tǒng)收入的實(shí)質(zhì)性下滑，以及公立醫(yī)院醫(yī)生壓力的驟然增大，但收入和壓力問題并非醫(yī)療行業(yè)獨(dú)有，事實(shí)上，隨著眾多傷醫(yī)事件接連不斷的發(fā)生，中國的醫(yī)院已經(jīng)變成了人性丑態(tài)的集中展示區(qū)。此事媒體功不可沒。2016年，山東濰坊一女子在剖腹產(chǎn)過程中出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤，醫(yī)生沒有用簡單粗暴的子宮切除術(shù)，而是用宮腔紗布填塞的方式保住了產(chǎn)婦的子宮，為了徹底止血，醫(yī)生盲縫了一針，掛到了一塊2cm的紗布，留在子宮內(nèi)沒有取出，并及時(shí)向家屬說明：可自行脫落并無大礙。但在貪欲的驅(qū)使下，這塊紗布成為向醫(yī)院訛錢的工具，并在山東電視臺(tái)的包裝下，上演了一場70多天的鬧劇。此事之后，全國的產(chǎn)科醫(yī)生遇到產(chǎn)婦兇險(xiǎn)性前置胎盤，再也不敢用宮腔紗布填塞來保住產(chǎn)婦子宮，而是選擇不用個(gè)人承擔(dān)責(zé)任的直接切除，免得再被訛詐。這件事最大的受害群體當(dāng)屬全國的產(chǎn)婦。最受益的自然是山東電視臺(tái)《生活幫》節(jié)目組，他們水平堪比《演員的誕生》，一邊執(zhí)導(dǎo)拍攝產(chǎn)婦家屬聲情并茂的表演，一邊在節(jié)目下方播出莆田系的字幕廣告。跟醫(yī)保缺錢一樣，醫(yī)院缺人也會(huì)是“新常態(tài)“。但醫(yī)保沒錢尚可以勒緊褲腰帶從其他地方來省來摳，醫(yī)生供給的減少卻更要命：一個(gè)合格醫(yī)生的培養(yǎng)周期超過10年，等你發(fā)現(xiàn)醫(yī)生不夠用時(shí)，再去吃后悔藥就已經(jīng)來不及了，此時(shí)老齡化已經(jīng)在敲門，未來我們需要大量的醫(yī)生，這個(gè)矛盾一定會(huì)越發(fā)嚴(yán)重。曾有人問我，中國每年拿那么多錢支援外國，而不是放進(jìn)全民醫(yī)療上，是壞還是傻？我用僅有的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)試著回答下：都不是。首先，支援國外的錢大體分兩種，一種是白給的，一部分是借他們的，借的錢是需要還的，不是全給了。另外支援他們不是我們菩薩心腸，而是為以后跟他們做生意，國際政治也是講求個(gè)鄰里關(guān)系，只有你讓他先得益了，他覺得你是靠譜的，他們才能支持你（獲得選票），才能有心思跟你合作。在商業(yè)上，最需要的是兩個(gè)東西，一個(gè)是資源，一個(gè)是市場。資源決定了生產(chǎn)生活，市場決定著不斷的交易，不斷的向前發(fā)展。中國老大哥說，咱倆關(guān)系好才借給你錢，你有那啥石油啊、礦藏啊要開發(fā)，是不是優(yōu)先考慮我。這樣一來，資源就到手了，另一個(gè)，把時(shí)間拉長來看，非洲擁有廣袤的市場，以后會(huì)有更多的貿(mào)易往來從中非之間產(chǎn)生。第二，支援外國的那部分錢不能進(jìn)入中國。那部分錢是動(dòng)用的外匯儲(chǔ)備，外匯儲(chǔ)備是咋來的？比如一個(gè)中國商人在美國做生意，賺了一萬美元回國，那么當(dāng)他把一萬美元帶回國的時(shí)候（想在國內(nèi)花的時(shí)候），需要跟央行兌換，央行將這一萬美元凍結(jié)起來，同時(shí)發(fā)行等價(jià)的六萬人民幣給于那位商人。貨幣的本質(zhì)是債務(wù)，是政府發(fā)行的債務(wù)