第十五章

全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

（SIRSandMODS）人衛(wèi)第三版第十五章第一頁，共五十六頁。編輯課件慢性炎癥蔓延擴散急性炎癥痊愈Injury第二頁，共五十六頁。編輯課件

女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達85%（III度占60%），并有嚴重呼吸道燒傷，入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極(jījí)救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡臨床(línchuánɡ)病例第三頁，共五十六頁。編輯課件

指病原(bìngyuán)微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀1.敗血癥（sepsis）２.多器官(qìguān)功能障礙綜合征：

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS

在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時(tóngshí)或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS第四頁，共五十六頁。編輯課件是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征

敗血癥（sepsis）：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥３.全身炎癥反應(yīng)綜合征：

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)第五頁，共五十六頁。編輯課件SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess敗血癥SIRS感染重度敗血癥Bacteremia第六頁，共五十六頁。編輯課件感染(gǎnrǎn)、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關(guān)系第七頁，共五十六頁。編輯課件4.SIRS臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準指標(biāo)診斷標(biāo)準體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通氣使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，或不成熟WBC>10%第八頁，共五十六頁。編輯課件（3）過度的炎癥反應(yīng)

耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等

高心輸出量低外周血管阻力多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放（1）持續(xù)高代謝（2）高動力循環(huán)狀態(tài)主要臨床特征：第九頁，共五十六頁。編輯課件5.SIRS的分期(fēnqī)(2)有限性全身炎癥反應(yīng)階段(3)SIRS/CARS失衡階段

殺死細菌，中和毒素，清除壞死細胞，促進組織恢復(fù)

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)

(1)

局限性炎癥反應(yīng)階段第十頁，共五十六頁。編輯課件代償(dàichánɡ)性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）

指創(chuàng)傷、休克和感染(gǎnrǎn)等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染(gǎnrǎn)的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征第十一頁，共五十六頁。編輯課件第二節(jié)全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征病因始動環(huán)節(jié)發(fā)病機制第十二頁，共五十六頁。編輯課件一、病因(bìngyīn)

感染性因素(yīnsù)非感染性因素(yīnsù)細菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS第十三頁，共五十六頁。編輯課件二、始動環(huán)節(jié)(huánjié)1.內(nèi)毒素的全面(quánmiàn)啟動作用第十四頁，共五十六頁。編輯課件2.器官血流量減少(jiǎnshǎo)和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)第十五頁，共五十六頁。編輯課件3.腸屏障功能(gōngnéng)受損及腸細菌移位細菌移位第十六頁，共五十六頁。編輯課件（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質(zhì)(jièzhì)泛濫入血1.炎癥細胞激活(activationofinflammatorycells)三、發(fā)病(fābìng)機制

中性白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達粘附分子炎癥細胞激活第十七頁，共五十六頁。編輯課件2.炎癥(yánzhèng)介質(zhì)泛濫

來源于細胞和血漿

通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)

一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞

有潛在(qiánzài)的致?lián)p傷能力炎癥(yánzhèng)介質(zhì)的特點:

在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)第十八頁，共五十六頁。編輯課件炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第十九頁，共五十六頁。編輯課件(1)細胞因子泛濫(fànlàn)

細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調(diào)節(jié)細胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與(cānyù)炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱

細胞因子都是蛋白質(zhì)

主要由免疫細胞分泌

通過(tōngguò)靶細胞上的高親合性受體作用第二十頁，共五十六頁。編輯課件細胞因子按其功能(gōngnéng)分類

腫瘤(zhǒngliú)壞死因子

白細胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉(zhuǎn)化生長因子-β家族

趨化因子第二十一頁，共五十六頁。編輯課件①TumorNecrosisFactor,TNFa

P.Bruns發(fā)現(xiàn)細菌感染后腫瘤壞死（1900）

W.Coley用細菌提取物進行腫瘤治療

Shear從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）

G.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細胞缺氧而導(dǎo)致(dǎozhì)腫瘤出血性壞死

O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)

1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)第二十二頁，共五十六頁。編輯課件

細胞來源:

各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等啟動瀑布(pùbù)式炎癥級聯(lián)反應(yīng)

參與組織細胞損傷

激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)

參與創(chuàng)傷后的高代謝第二十三頁，共五十六頁。編輯課件②白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1&IL1

主要由單核-巨噬細胞產(chǎn)生

引起發(fā)熱

激活巨噬細胞和內(nèi)皮細胞參與炎癥反應(yīng)第二十四頁，共五十六頁。編輯課件③干擾素(interferon,IFN)

1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制

單核細胞分泌IFN

成纖維細胞分泌IFN

活化T細胞/NK細胞分泌IFN

(II型)

激活巨噬細胞、中性(zhōngxìng)粒細胞、NK細胞和血管內(nèi)皮細胞抑制(yìzhì)病毒復(fù)制抑制細胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)第二十五頁，共五十六頁。編輯課件

④其他(qítā)的細胞因子細胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8巨噬細胞趨化PMNα類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細胞第二十六頁，共五十六頁。編輯課件細胞因子泛濫(fànlàn)的機制第二十七頁，共五十六頁。編輯課件炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第二十八頁，共五十六頁。編輯課件花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加第二十九頁，共五十六頁。編輯課件血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

Modifiedphospholipid(C12-C18fattyacid)由多種細胞產(chǎn)生活化血小板，引起(yǐnqǐ)血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細胞分泌細胞因子；增加血管的通透性。

第三十頁，共五十六頁。編輯課件炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第三十一頁，共五十六頁。編輯課件內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3）粘附分子類表達增多第三十二頁，共五十六頁。編輯課件炎癥介質(zhì)(jièzhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第三十三頁，共五十六頁。編輯課件（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2

·尿酸+H2O2+O2

·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷第三十四頁，共五十六頁。編輯課件炎癥(yánzhèng)介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第三十五頁，共五十六頁。編輯課件C3aC5aPMN（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞氧自由基溶酶體酶肥大細胞嗜堿性粒細胞組胺擴張血管增加血管通透性第三十六頁，共五十六頁。編輯課件血管內(nèi)皮細胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙第三十七頁，共五十六頁。編輯課件（二）促炎介質(zhì)(jièzhì)/抗炎介質(zhì)(jièzhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放第三十八頁，共五十六頁。編輯課件創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARSBone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說第三十九頁，共五十六頁。編輯課件一、對MODS的認識過程

Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭）

Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

Border(1976)multiplesystemorganfailure

（MSOF）

Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

第三節(jié)多器官功能障礙第四十頁，共五十六頁。編輯課件

4thInternationalShockCongress(1999,費城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall)懷疑派（ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysick

SIRS是一個過程，MODS是它的結(jié)局,MODS發(fā)生(fāshēng)的本質(zhì)是SIRS.第四十一頁，共五十六頁。編輯課件二、分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克

迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS第四十二頁，共五十六頁。編輯課件

MODS區(qū)別于其它(qítā)器官衰竭的臨床特點

MODS患者發(fā)病前器官功能良好

衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官

從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔

MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高

除非到終末期，MODS可以(kěyǐ)逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)

第四十三頁，共五十六頁。編輯課件衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%553例MSOF衰竭(shuāijié)器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系第四十四頁，共五十六頁。編輯課件（一）肺功能(gōngnéng)不全(respiratoryinsufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)進行性呼吸困難和紫紺

PaO2<50mmHg或需要(xūyào)吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上第四十五頁，共五十六頁。編輯課件過濾、吞噬(tūnshì)、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)(jièzhì)，損傷肺組織第四十六頁，共五十六頁。編輯課件出現(xiàn)黃疸(huángdǎn)或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上（二）肝功能不全(hepaticinsufficiency)

原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫普弗細胞釋放炎癥(yánzhèng)介質(zhì)第四十七頁，共五十六頁。編輯課件

血清(xuèqīng)肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L（三）腎功能不全(renalinsufficiency)原因：①腎血液灌注減少(jiǎnshǎo)②循環(huán)中毒素的損傷作用第四十八頁，共五十六頁。編輯課件發(fā)生(fāshēng)應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h（四）胃腸道功能(gōngnéng)不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)(zhǐshù)<2L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)（五）心功能不全第四十九頁，共五十六頁。編輯課件血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上(yǐshàng)纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP（六）凝血系統(tǒng)