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匯報(bào)人：xxx社區(qū)健康管理與慢性病【年終總結(jié)】【新年計(jì)劃】【述職報(bào)告】【工作匯報(bào)】01社區(qū)慢性病防治概念02理論和實(shí)踐基礎(chǔ)03社區(qū)慢性病綜合健康目錄社區(qū)慢性病防治概念Conceptofcommunitychronicdiseasepreventionandcontrol01社區(qū)慢性病綜合防治規(guī)劃是依據(jù)現(xiàn)代衛(wèi)生管理理論、以保護(hù)和增進(jìn)社區(qū)人群健康為目的，針對(duì)社區(qū)內(nèi)影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病和優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，規(guī)劃和配置社區(qū)的社會(huì)資源和衛(wèi)生資源，明確綜合防治的基本步驟、基本措施、實(shí)施和評(píng)價(jià)方法的決策程序和工作流程。01社區(qū)慢性病防治概念理論和實(shí)踐基礎(chǔ)02Theoreticalandpracticalbasis世界衛(wèi)生組織于1988年9月12～14日在日內(nèi)瓦召開(kāi)了“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”的全球顧問(wèn)小組會(huì)。會(huì)議決定，根據(jù)1985年世界衛(wèi)生大會(huì)的決議，為了加強(qiáng)非傳染疾病預(yù)防的社區(qū)衛(wèi)生研究，開(kāi)始在部分國(guó)家和地區(qū)實(shí)施“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”(IntegratedProgramofCommunityHealthonNon—CommunicableDiseasPrevention。簡(jiǎn)稱(chēng)INTERHEALTH——“一體化社區(qū)預(yù)防”)。02理論和實(shí)踐基礎(chǔ)(1)政策依據(jù)。中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)和家庭為服務(wù)對(duì)象，開(kāi)展疾病預(yù)防、常見(jiàn)病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。國(guó)內(nèi)02理論和實(shí)踐基礎(chǔ)(2)理論依據(jù)。社會(huì)醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線也是指導(dǎo)規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗(yàn)。有成效。(4)社區(qū)診斷的結(jié)果。影響社區(qū)影響居民健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。02理論和實(shí)踐基礎(chǔ)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）健康教育服務(wù)規(guī)范0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范2013年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由25元提高至30元。用于擴(kuò)大建立居民電子健康檔案、高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人健康管理覆蓋面；適當(dāng)提高預(yù)防接種、重性精神疾病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助水平；將中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。健康檔案計(jì)算Calculationofhealtharchives健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。02理論和實(shí)踐基礎(chǔ)高血壓患者健康管理Healthmanagementinpatientswithhypertension高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。糖尿病患者健康管理Healthmanagementinpatientswithdiabetesmellitus糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。衛(wèi)生部等15部門(mén)關(guān)于印發(fā)《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病.現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)），國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國(guó)10%以上縣（市、區(qū)）。全國(guó)人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過(guò)8%。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開(kāi)展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)），營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。02理論和實(shí)踐基礎(chǔ)（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標(biāo)1.規(guī)劃的近期目標(biāo)：一般為年度目標(biāo)或雙年度目標(biāo)，從規(guī)劃正式實(shí)施開(kāi)始算起。近期目標(biāo)往往是知識(shí)、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動(dòng)的參與人數(shù)等。對(duì)于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來(lái)講，社區(qū)綜合干預(yù)不會(huì)在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的明顯變化，故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)。2.規(guī)劃的中期目標(biāo)一般為5年目標(biāo)，也稱(chēng)為核心目標(biāo)或關(guān)鍵目標(biāo)，因?yàn)橐恍┫嚓P(guān)的生物學(xué)指標(biāo)在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)有意義的變化。中期目標(biāo)往往以生物學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)為主要的評(píng)價(jià)依據(jù)。同樣，中期目標(biāo)也要求可測(cè)量性，并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標(biāo)的變化往往不僅僅是干預(yù)的結(jié)果，因此評(píng)價(jià)中期目標(biāo)時(shí)有必要設(shè)立對(duì)照組。3.規(guī)劃的長(zhǎng)期目標(biāo)一般為10～20年，主要針對(duì)干預(yù)措施對(duì)人群健康的總體狀況的影響。長(zhǎng)期目標(biāo)往往是宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和人口素質(zhì)指標(biāo)，如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。（二）明確社區(qū)干預(yù)的目標(biāo)人群及其特征1.通過(guò)社區(qū)診斷，我們應(yīng)該對(duì)明確了主要衛(wèi)生問(wèn)題和優(yōu)先解決的健康問(wèn)題。（重大、范圍大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）要有識(shí)別目標(biāo)人群的方法，而且目標(biāo)人群要能對(duì)干預(yù)作出反應(yīng)。一旦確定了目標(biāo)人群，就有必要對(duì)當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)人群的特征進(jìn)行分析。為了確保干預(yù)措施涉及得當(dāng)，符合當(dāng)?shù)氐奈幕L(fēng)俗習(xí)慣，符合目標(biāo)人群的心理接受能力，滿足目標(biāo)人群的需求。個(gè)性化篩選健康評(píng)估/人群分類(lèi)方法人群篩選起始人群生活方式干預(yù)人群專(zhuān)項(xiàng)健康干預(yù)服務(wù)流程化管理監(jiān)測(cè)人群自我維護(hù)跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理目標(biāo)人群管理人群健康維護(hù)/增值服務(wù)人群個(gè)性化健康維護(hù)服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費(fèi)的比例較高疾病管理/個(gè)案管理人群慢性疾病為主，加上常見(jiàn)慢性癥候，如哮喘等多和保險(xiǎn)合作社區(qū)慢性病管理（三）確定主要衛(wèi)生問(wèn)題的影響因素和可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問(wèn)題一樣，應(yīng)該在工作小組中達(dá)成共識(shí)。影響因素可以分成三種類(lèi)型：動(dòng)機(jī)因素，是個(gè)體的主觀因素，包括態(tài)度，信念，價(jià)值觀，知識(shí)等。促成因素，是個(gè)體和環(huán)境促進(jìn)某種行為形成的因素。激勵(lì)因素，是激勵(lì)行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。SWOT各種因素均對(duì)行為有正向作用和反向作用兩種，在設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)要對(duì)各種因素進(jìn)行列表分析——SWOT分析減少疾病增進(jìn)健康降低費(fèi)用認(rèn)識(shí)和激勵(lì)問(wèn)題世界重視國(guó)家重視疾病的嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)、疾病、觀念的挑戰(zhàn)（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會(huì)政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓(xùn)。社會(huì)政策包括政策和法規(guī)，也包括學(xué)校等單位的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，如設(shè)立無(wú)煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎(jiǎng)勵(lì)戒煙學(xué)生屬于社會(huì)環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點(diǎn)可以分成五種，教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場(chǎng)所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點(diǎn)具有不同的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施的特征有重點(diǎn)地選擇地點(diǎn)。（五）確定干預(yù)的結(jié)構(gòu)表格、工作方式和工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格是上述三種干預(yù)策略與五類(lèi)干預(yù)場(chǎng)所的交叉表格。在每個(gè)交叉表的格子里填寫(xiě)上各種活動(dòng)的名稱(chēng)。由于每項(xiàng)活動(dòng)都具有獨(dú)特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項(xiàng)活動(dòng)的負(fù)責(zé)單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當(dāng)?shù)呢?fù)責(zé)人，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成工作。要將各項(xiàng)活動(dòng)逐一細(xì)化成為工作計(jì)劃，具體到工作的負(fù)責(zé)人，以及活動(dòng)各階段的開(kāi)始和完成日期。（六）確定綜合防治規(guī)劃的預(yù)算規(guī)劃預(yù)算是規(guī)劃的重要內(nèi)容，因?yàn)榉乐喂ぷ魇欠衲馨凑沼?jì)劃進(jìn)行，在一定程度上取決于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算是否合理和可行。這種經(jīng)濟(jì)可行性在有的時(shí)候會(huì)起到關(guān)鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經(jīng)費(fèi)的數(shù)額是事先確定的，如果經(jīng)費(fèi)開(kāi)銷(xiāo)的計(jì)劃超出了實(shí)際可能，就要削減干預(yù)的活動(dòng)數(shù)量，使之可行。信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進(jìn)展過(guò)程是否順利，是否需要調(diào)整計(jì)劃，干預(yù)的強(qiáng)度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標(biāo)是否已經(jīng)達(dá)到或存在怎樣的距離等問(wèn)題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開(kāi)始就有計(jì)劃地收集、整理和保存有關(guān)信息資料，并在需要的時(shí)候向組織者提供有關(guān)信息，支持活動(dòng)的順利進(jìn)行，保證在項(xiàng)目總結(jié)評(píng)估階段能提供出真實(shí)完整的信息資料。（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)（八）規(guī)劃的撰寫(xiě)、可行性論證和調(diào)整在完成上述工作后，就可以著手撰寫(xiě)規(guī)劃了。規(guī)劃的設(shè)計(jì)過(guò)程是一個(gè)統(tǒng)管全局的過(guò)程。在規(guī)劃出臺(tái)前，一定要進(jìn)行可行性論證，包括政策可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、技術(shù)可行性和群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行重點(diǎn)修改。在規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中，也要通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)規(guī)劃進(jìn)行不斷的補(bǔ)充和完善，以保證規(guī)劃目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。社區(qū)慢性病綜合健康03Comprehensivehealthofcommunitychronicdiseases建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。工作目標(biāo)03社區(qū)慢性病綜合健康以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。建檔工作目標(biāo)03社區(qū)慢性病綜合健康高血壓工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%；對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%；居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。糖尿病工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。03社區(qū)慢性病綜合健康實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

03社區(qū)慢性病綜合健康高血壓、糖尿病的管理（1）高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

（2）高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。03社區(qū)慢性病綜合健康（3）高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。（4）糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。03社區(qū)慢性病綜合健康高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)（1）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。（2）高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。（2）在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)（3）利用社區(qū)居民活動(dòng)室等